3. Определение:
• Нарушение соотношения диска и мыщелка, сохраняющееся во время всего цикла движений нижней челюсти:
о Смещение сохраняется вопреки манипуляциям, предпринятым пациентом для нормализации положения диска/мыщелка
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о При закрытом рте: задний пучок диска не соотносится с наивысшей точкой мыщелка
о При открытом рте: область между передним пучком и переходной зоной не находится между мыщелком и суставным возвышением
• Локализация:
о Диск может смещаться в следующих направлениях:
- Кпереди (полностью или частично), кпереди-кнаружи или кпереди-кнутри, или вбок (кнутри или кнаружи)
о Чаще всего возникает переднее смещение или передне-наружная ротация
о При внутреннем и наружном смещении диска тенденция к вправлению ниже, чем при «чистом» переднем смещении
• Морфология:
о Диск деформируется после смещения:
- Двояковогнутый при остром смещении
- Двояковыпуклый и укороченный в передне-заднем направлении при долговременном смещении
(Слева) На серии из восьми изо бражений ВНЧС показано положение компонентов ВНЧС при чистом «переднем» СДбР во время цикла открывания и закрывания рта. Мыщелок в суставной ямке слегка смещен кзади и кверху вследствие отклонения толстого заднего пучка от нормального положения на 12 часах относительно мыщелка.
(Справа) Начинается ротация и трансляция мыщелка с расширением верхнего отдела суставного пространства и «выдавливанием» диска кпереди.
(Слева) Продолжается трансляция мыщелка с расширением верхнего отдела суставного пространства, в т.ч. его заднего кармана. Диск продолжает «выдавливаться» кпереди и деформируется (изгибается) растягивая переднюю стенку капсулы.
(Справа) Продолжается трансляция мыщелка кпереди, но без прохождения его по заднему пучку и вставления в промежуточную зону. Диск продолжает деформироваться.
(Слева) При максимальном открытии рта мыщелок не может восстановить нормальное положение диска. Задняя связка растя нута, диск остается спереди от мыщелка. Изначально объем движений мыщелка механически ограничен («закрытый замок»), но со временем восстанавливается по мере адаптации тканей.
(Справа) В начале фазы закрывания рта происходит репозиция мыщелка в суставной ямке с уменьшением деформации диска. В случае хронического СДбР возможна потеря структурной целостности диска и его атрофия, вследствие чего сгибание и разгибание диска на МРТ может не определяться.
2. КТ при смещении диска височно-нижнечелюстного сустава без редукции:
• КЛКТ:
о Диск не визуализируется на КТ
о Ключевые признаки:
- Изменение положения мыщелка относительно суставной ямки (особенно кзади, кнаружи/кнутри) может означать смещение диска
- Аксиальный срез: вогнутый участок в передних отделах мыщелка может свидетельствовать о хроническом смещении диска
- Костные разрастания со стороны верхней поверхности мыщелка могут означать перфорацию диска или задней связки
- Аппозиционный рост костной ткани на поверхности суставной ямки может быть признаком хронического смещения диска (кость растет в области, где ранее находился диск)
- Смещение диска практически всегда предшествует дегенеративному заболеванию сустава (ДЗС); при обнаружении изменений костей диск, скорее всего, смещен
3. МРТ при смещении диска височно-нижнечелюстного сустава без редукции:
• В норме в диске сигнал низкой интенсивности на Т1, Т2, и изображениях, взвешенных по протонной плотности (PD)
• Нарушение формы диска:
о В острой фазе смещения: диск имеет нормальную толщину, может изгибаться (дугой) при открывании рта
о Промежуточная зона диска (в норме имеющая небольшую толщину) практически полностью облитерируется за счет прогрессирующего утолщения заднего пучка диска с сохранением лишь небольшой бороздки на нижней поверхности
о Эта бороздка является границей между утолщенным задним пучком и меньшим передним пучком
• При дегенерации диска появляется промежуточный сигнал на Т1
• Выпот в суставе приводит к повышению интенсивности сигнала на Т2 в верхнем, нижнем отделе сустава (или в обоих):
о Количество жидкости колеблется от тонкой, едва заметной линии вдоль суставной поверхности до значительных скоплений о В норме в ВНЧС может наблюдаться физиологическое количество жидкости: эта находка не имеет клинического значения о Большие скопления жидкости, вероятно, являются следствием воспаления
о Избыток жидкости приводит к появлению боли в суставе
о Выпот может приводить к появлению изменений при артрографии:
- Перфорация диска или задней связки может обнаруживаться на МРТ, т.к. жидкость в суставе получает возможность перетекать из одного отдела в другой через дефект
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Выбор протокола:
о Поверхностные катушки на ВНЧС с обеих сторон
о Число возбуждений (NEX) = 4
о PD или Т1 и Т2 взвешенные изображения перпендикулярно медиально-латеральной (длинной) оси мыщелка (аксиально скорректированные, косые сагиттальные):
- При закрытом и открытом рте
- С фиксацией челюстей при практически полностью открытом рте
о PD или Т1-взвешенные изображения параллельно медиально-латеральной (длинной) оси мыщелка (аксиально скорректированные, косые корональные):
- При закрытом рте
5. Ошибки визуализации:
• Гиперинтенсивный сигнал (Т2) в задисковых тканях с открытым ртом:
о Не путайте с выпотом в суставе
• Утолщение задней связки создает картину несмещенного «ложного» диска
• Утолщенная фасция нижнего брюшка латеральной крыловидной мышцы имитирует ткань диска
• Уплощение и истончение диска при верхнем положении мыщелка в суставе: признак бокового смещения диска с выбуханием капсулы:
о Важно получить косые корональные изображения
о Оцените всю серию с внутренней стороны кнаружи
• «Приклеенный» диск:
о Спайки в верхнем суставном пространстве приводят к неподвижности диска; движется лишь мыщелок по его нижней поверхности; трансляция мыщелка происходит в условиях дисфункции диска
• МРТ обладает низкой чувствительностью в обнаружении перфорации:
о Ключевые признаки:
- При наличии жидкости в суставе можно обнаружить артрографический эффект ее перемещения из одного отдела в другой
- Выраженное сужение суставного пространства или контакт костей
(Слева) На рисунке мыщелок не полностью вернулся в исходное положение. Задняя связка и передняя стенка капсулы остаются растянутыми вследствие смещения диска.
(Справа) Мыщелок полностью возвратился в свое исходное положение. Диск не вправился ни в одной из фаз открывания рта. Со временем в результате хронических воздействий (сдавления, растягивания) на задисковые ткани они могут повреждаться с развитием ретродисцита, перфорации, фиброза.
(Слева) На PD МРТ определяется хроническое переднее смещение диска с утратой структурной целостности и атрофией. Мыщелок смещен кверху в суставной ямке, мягкие ткани (задняя связка) в верхнем суставном пространстве истончены.
(Справа) На PD МРТ у этого же пациента с открытым ртом визуализируется диск, смещенный кпереди. Подвижность мыщелка практически не нарушена, мягкие ткани между мыщелком и суставным возвышением истончены, что свидетельствует о вероятной перфорации задней связки.
(Слева) На косой сагиттальной PD МРТ с закрытым ртом спереди от мыщелка визуализируется крупный задний пучок диска. Мыщелок уменьшен в размерах и смещен кверху в суставной ямке.
(Справа) На косой сагиттальной PD МРТ с открытым ртом у этого же пациента определяется нормальная трансляция мыщелка, но диск остается спереди от мыщелка и деформируется, принимая двояковогнутую форму. Между мыщелком и суставным возвышением визуализируется задняя связка, которую не следует путать с диском.
в) Дифференциальная диагностика смещения диска височно-нижнечелюстного сустава без редукции:
1. Смещение диска с редукцией:
• На изображениях, полученных с открытым ртом, область соединения переднего пучка и промежуточной зоны находится между мыщелком и суставным возвышением
2. Спайки:
• Отсутствие подвижности диска в передне-заднем направлении
• Трансляция мыщелка вдоль нижней поверхности диска
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Биомеханическая:
- Повреждение задних и наружных связок диска:
Травма, прямая или опосредованная
Парафункция
о Биохимическая:
- Индукция матриксной металлопротеиназы и цитокинов, обусловленная эстрогеном и релаксином
• Причины боли:
о Сдавление хорошо иннервированных задних связок диска между мыщелком и суставным возвышением
о Повреждение диска на фоне его ущемления с внутренней стороны передней стенки капсулы
о Воспалительные изменения диска и суставной капсулы вследствие смещения диска
2. Градации, классификация смещения диска височно-нижнечелюстного сустава без редукции:
• Балльная система RDC/TMD (Исследовательские Диагностические Критерии/Заболеваний Височно-Нижнечелюстного сустава):
о Подгруппы СДбР:
- СДбР с ограничением открывания рта
- СДбР без ограничения открывания рта
• Перед СДбР часто возникает смещение диска с редукцией
• Прогрессирующее смещение диска обусловлено истощением протеогликанов в нем, деформацией и растяжением удерживающих связок
• Рассматривается как промежуточный вариант в прогрессировании внутренних нарушений в ВНЧС:
о С наиболее выраженной механической дисфункцией диска и мыщелка
• В хронических, затяжных случаях возможно возникновение перфорации
• СДбР практически всегда предшествует дегенеративным изменениям костей
(Слева) На PD МРТ (срединный срез) у женщины 29 лет со СДбР визуализируются утолщенный задний пучок, передний пучок меньшего размера, и маленькая вырезка в области, где в норме находится переходная зона. Мыщелок смещен кзади в суставной ямке.
(Справа) На PD МРТ с открытым ртом у этой же пациентки визуализируется диск спереди от наружных отделов мыщелка. Мыщелок не вставляется в диск; задний пучок, передний пучок, и тонкая переходная зона остаются спереди от него.
(Слева) На косой сагиттальной МРТ (Т2 ВИ) с закрытым ртом визуализируется задний тяж диска спереди от мыщелка. Уменьшены передне-задние размеры диска и ширина промежуточной зоны. В переднем кармане обоих отделов сустава определяется сигнал, типичный для жидкости.
(Справа) На косой сагиттальной МРТ (Т2 ВИ) с открытым ртом у этого же пациента визуализируется диск, остающийся спереди от мыщелка. Обратите внимание на ограничение трансляции мыщелка и «жидкост ной» сигнал в верхнем суставном пространстве. Это относительно острое смещение диска в соче танин с активным ДЗС.
(Слева) На косом сагиттальном срезе (PD МРТ) ВНЧС с закрытым ртом определяется уменьшение мыщелка вследствие ДЗС. Задний пучок диска находится спереди от мыщелка.
(Справа) На косом сагиттальном срезе с открытым ртом у этого же пациента подвижность мыщелка практически не нарушена. Задний пучок диска остается спереди от мыщелка. Визуализируется верхний листок задней связки, который не следует путать с диском.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Острое смещение:
- Щелчок и затем (внезапно) прекращение щелчков
- Ограничение открывания рта (межрезцовое расстояние 25 мм)
- Множественные эпизоды:
Боли в суставе
Головной боли (в височной области)
Важных механических нарушений (преходящее или долговременное «запирание» челюсти)
Ограничение подвижности
Дисфункция (обусловленная болевой симптоматикой)
- Отклонение челюсти в сторону поражения при открывании рта
• Другие признаки/симптомы:
о Хроническое смещение:
- Со временем степень открывания рта может увеличиваться, возвращаясь к практически нормальным значениям, даже если диск остается в смещенном состоянии
- Восстанавливается подвижность челюсти, прогрессирующе увеличивается степень передней трансляции
- Исчезает болевая симптоматика
- При «закрытом замке»:
Челюсть отклонена в сторону поражения
Трансляция мыщелка кпереди ограничена
- В некоторых случаях наблюдаются щелчки, обусловленные множественными неровностями суставных поверхностей, затрудняющих движения:
Спайки
Дегенеративные изменения мыщелка, диска, суставной ямки на поздних стадиях (также сопровождаются крепитацией)
• Клинический профиль:
о Клиническая оценка и диагностика (без использования лучевых методов) СДбР с ограничением открывания рта высокочувствительна и специфична
о Клиническая оценка и диагностика (без использования лучевых методов) СДбР без ограничения открывания рта обладает низкой чувствительностью и специфичностью
2. Демография:
• Пол:
о Ж>М; двухстороннее поражение намного чаще наблюдается у женщин
3. Течение и прогноз:
• СДсР часто (но не всегда) предшествует СДбР
• У 7% пациентов с щелчками в суставе появляется симптоматика
• Щелчки исчезают
• Острое ограничение трансляции мыщелка кпереди, приводящее к ограничению открывания рта и отклонению челюсти в сторону поражения
• СДбР-фактор риска ДЗС
• Частота прогрессирования вправляемого смещения диска в невправляемое и ДЗС неизвестна
е) Список использованной литературы:
1. Schiffman E et al: Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/ TMD) for clinical and research applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Networkand Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache. 28(1):6-27, 2014
2. Palconet G et al: Correlating cone beam CT results with temporomandibular joint pain of osteoarthritic origin. Dentomaxillofac Radiol. 41(2): 126-30, 2012
3. Look JO et al: Reliability and validity of Axis I of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) with proposed revisions. J Oral Rehabil. 37(10):744-59, 2010
4. Ahmad M et al: Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image analysis. OralSurg Oral Med Oral fethol Oral Radiol Endod. 107(6):844-60, 2009
