3. Определение:
• Смещение или децентрация диска с закрытым ртом с нормализацией его положения при открывании рта
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Задний пучок диска находится спереди от наивысшей точки мыщелка при закрытом рте на косых сагиттальных МР-изображениях
• Локализация:
о Диск может смещаться в следующих направлениях:
- Кпереди: полностью или частично
- Кпереди (с ротацией): кнутри или кнаружи
- Вбок: кнутри или кнаружи
- Кзади: более вероятен подвывих мыщелка
• Морфология:
о Диск обычно имеет нормальную двояковогнутую форму; может быть деформирован:
- Передне-задние размеры смещенного диска могут быть уменьшены
- Задний пучок может быть утолщен или истончен
о Смещение диска может быть полным или частичным:
- Частичное: смещенный диск лишь частично вправляется при открывании рта:
Одна часть диска остается смещенной, другая часть занимает нормальное положение относительно мыщелка
Любое смещение может быть полным или частичным
Частичное смещение преимущественно внутреннее или наружное
(Слева) На серии из восьми изображений ВНЧС показано положение компонентов сустава при «чистом» переднем смещении диска с редукцией в процессе открывания и закрывания рта. Мыщелок занимает слегка более заднее и верхнее положение в суставной ямке вследствие отклонения толстого заднего пучка от его нормального положения на 12 часах относительно мыщелка.
(Справа) Начинается ротация мыщелка, сопровождающаяся легким расширением верхнего отдела суставного пространства. Диск «начинает» выдавливаться кпереди.
(Слева) Начинается трансляция мыщелка, сопровождающаяся расширением верхнею отдела суставного пространства, в т.ч. сзади. Диск продолжает «выдавливаться» кпереди и деформируется (изгибается), растягивая переднюю стенку капсулы.
(Справа) Диск возвращается обратно мыщелком, проходящим по заднему диску и вставляющимся в промежуточную зону диска, приводя к щелчку. Определяется расширение кровеносных сосудов в задисковых тканях, наблюдаемое в норме при трансляции мыщелка.
(Слева) Продолжается трансляция мыщелка по диску (к границе нормальной подвижности).
(Справа) Во время начальной фазы закрывания рта диск и мыщелок остаются в положении редукции, диск имеет относительно нормальную (двояковогнутую) форму.
2. КТ при смещении диска височно-нижнечелюстного сустава с редукцией:
• КЛКТ:
о Диск не визуализируется на КЛКТ
о Уменьшение размеров верхнего или заднего суставного пространства свидетельствует о большей вероятности смещения диска или истончения мягких тканей
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ:
- В норме Т1 и Т2 сигнал в диске гипоинтенсивный
- На продольном срезе диск имеет двояковогнутую форму:
Наиболее толстая часть диска-задний пучок, наиболее тонкая - переходная зона
- Дегенерация диска: может наблюдаться промежуточный Т1 сигнал
• Выбор протокола:
о Поверхностные катушки с обеих сторон
о PD или Т1 взвешенные изображения перпендикулярно медиально-латеральной (длинной) оси мыщелков
о PD или Т1 взвешенные изображения параллельно медиально-латеральной (длинной) оси мыщелков при закрытом рте
о При закрытом рте:
- Максимальный контакт зубов
о При открытом рте:
- Пациенту следует открыть рот до щелчка и еще сильнее
- Для поддержания открытого состояния в рот помещается фиксатор (напр., шприц, обернутый марлей)
(Слева) Мыщелок не полностью находится в суставной ямке, но диск остается в нормальном положении.
(Справа) В завершающей стадии закрывания рта до момента контакта зубов мыщелок находится в суставной ямке, а диск смещается вновь, обусловливая более мягкий щелчок закрытия рта. Задние связки диска растянуты и находятся в положении между 11 и 12 часами относительно мыщелка.
(Слева) На косой сагиттальной PD МРТ (с закрытым ртом) визуализируется смещенный кпереди диск, задний пучок, которого находится на 10 часах относительно мыщелка. На более медиальном срезе диск занял нормальное положение. Следовательно, речь идет о частичном смещении диска.
(Справа) На косой сагиттальной PD МРТ (с открытым ртом) визуализируется промежуточная зона между мыщелком и гребнем суставного возвышения. В этом случае можно сделать заключение о частичном переднем смещении диска с редукцией.
(Слева) На косом сагиттальном изображении центральных отделов ВНЧС с открытым ртом визуализируется вправившийся диск в этой зоне. При закрытом рте (изображения не продемонстрированы) диск был смещен кпереди.
(Справа) На косом сагиттальном изображении у этого же пациента (медиальнее по отношению к предыдущему срезу) визуализируется частично вправившийся диск. Задний пучок диска находится между мыщелком и суставным возвышением. Заключение: переднее смещение с частичной редукцией.
в) Дифференциальная диагностика смещения диска височно-нижнечелюстного сустава с редукцией:
1. Смещение диска без редукции
• В 15% щелчки в суставе обусловлены смещением диска без редукции (СДбР)
• Диск не возвращается в нормальное положение при открытом рте, но щелчок присутствует
2. Фиброзные тяжи и спайки («приклеенный» диск)
• Диск, спаянный с суставным возвышением, не смещающийся относительно его заднего ската
• Трансляция мыщелка происходит вдоль нижней поверхности диска; мыщелок может смещаться кпереди относительно переднего пучка
• Неровности суставных поверхностей при дегенеративном заболевании сустава (ДЗС) могут ограничивать функциональные движения и приводить к появлению щелчков
3. Деформация суставных поверхностей
• Деформированные поверхности могут ограничивать функциональные движения и приводить к щелчкам
• Иногда изменения неотличимы от смещения диска на ранней стадии
4. Подвывих мыщелка:
• Трансляция мыщелка далеко кпереди и кверху от суставного возвышения и, редко, кпереди от суставного диска
• Может рассматриваться как форма заднего смещения диска:
о Мыщелок упирается в переднюю стенку капсулы спереди от переднего пучка внутрисуставного диска
• Сочетается с щелчками или «запиранием» челюсти при открывании рта («открытый замок»)
5. Свободные тела (например, синовиальный хондроматоз):
• Могут приводить к появлению звуков в суставе, напоминающих щелчки
6. Гипермобильность ВНЧС:
• Толчок или глухой звук в одной и той же области при открывании или закрывании рта
• Дискоординация мыщелка, диска, суставного возвышения
• Смещение нижней челюсти/подвывих в анамнезе
• Функция/положение диска: норма
• Отсутствие боли в ВНЧС
• Отклонение челюсти от срединной линии больше при гипермобильности ВНЧС, чем при смещении диска
(Слева) На косой сагиттальной МРТ наружных отделов ВНЧС с за крытым ртом визуализируется задний пучокгя частично смещенный напротив 10 часов относительно мыщелка.
(Справа) На корональном изображении (под углом) у этого же пациента определяется боковое (наружное) смещение диска. Диск с внутренней стороны ВНЧС не визуализируется, медиальная коллатеральная связка растянута.
(Слева) На косой сагиттальной PD МРТ с открытым ртом у этого же пациента определяется редукция диска, промежуточная зона которого находится между мыщелком и суставным возвышением. Трансляция мыщелка лишь незначительно отклонена от нормы. Заключение: боковое смещение с редукцией.
(Справа) На косой сагиттальной PD МРТ медиальных отделов ВНЧС с закрытым ртом визуализируется уплощенный задний пучок диска, расположенный между 10 и 11 часами относительно мыщелка. Утолщенная задняя связка, прикрепляющая диск к височной кости, визуализируется на 12 часах.
(Слева) На косом корональном срезе у этого же пациента определяется боковое смещение диска кнутри. В наружных отделах НВЧС диск не визуализируется. Удлинена наружная коллатеральная связка.
(Справа) На PD МРТ наружных отделов ВНЧС с открытым ртом у этого же пациента визуализируется промежуточная зона диска между мыщелком и суставным возвышением. Заключение: боковое (кнутри) смещение диска с редукцией. Обратите внимание на хорошо различимую заднюю связку диска, крепящую его к височной кости.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Биомеханическая:
- Травма; прямая и опосредованная
- Парафункция
о Биохимическая:
- Стимуляция продукции матриксной металлопротеиназы и цитокинов эстрогеном и релаксином
2. Стадирование, градации, классификация:
• Прогрессирующее смещение диска связано с потерей протеогликанов и растяжением удерживающих связок
• Расстояние, преодолеваемое мыщелком от суставной ямки при открывании рта вплоть до возникновения щелчка, грубо соотносится с расстоянием до появления реципрокного щелчка при закрывании рта:
о Что имеет большое значение, если предполагается использование устройств для репозиции при переднем смещении суставного диска
• Ранняя редукция при открывании рта:
о Восстановление нормального положения диска относительно мыщелка при его движении вдоль задней 1/2 ската к вершине суставного возвышения
• Срединная редукция:
о Диск принимает нормальное положение по отношению к мыщелку, когда последний находится между средней точкой ската и гребнем суставного возвышения
• Поздняя редукция:
о Диск восстанавливает нормальное отношение по отношению к мыщелку, когда последний находится на вершине суставного возвышения или проходит ее
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Звуки/щелчки в суставе:
- Обычно реципрокные
- Щелчок: отчетливый короткий звук при движении челюсти:
Щелчок при открывании рта: возникает в раннюю, промежуточную или позднюю фазу цикла открывания рта
Щелчок при закрывании рта: возникает сразу же перед контактом зубов; не столь громкий, как щелчок при открывании, и может быть неслышным
- Отклонение мыщелка от нормальной траектории движения приводит к возникновению щелчков при открывании и закрывании рта
- Считается, что звук возникает при ударе мыщелка о височную кость с вклинением между ними мягких тканей
- В некоторых случаях СДсР щелчки в суставе отсутствуют
- С щелчками при открывании и закрывании рта связаны изменения скорости движения мыщелка (3-36 мс)
о Ограниченная боль в области ВНЧС
о Болезненность мышц вокруг ВНЧС
о Возможна гипермобильность мыщелка
• Другие признаки/симптомы:
о До щелчка скорость трансляции мыщелка снижается, и он отрывается от возвышения:
- Челюсть смещается в сторону поражения
о Во время щелчка увеличивается скорость движения мыщелка в передне-верхнем направлении:
- Отклонение челюсти корректируется (или избыточно корректируется) во время щелчка
2. Демография:
• Пол:
о Ж >> М
• Эпидемиология:
о Щелчки наблюдаются у 14-44% населения в целом
3. Течение и прогноз:
• У 7% пациентов с щелчками появляются более тяжелые симптомы
• Неизвестна частота прогрессирования вправляемого смещения диска в невправляемое и ДЗС
• У (вплоть до) 1/3 «бессимптомных» пациентов может обнаруживаться смещение диска на МРТ
• У 70% «симптоматических» пациентов обнаруживается смещение диска (всегда соотносится с клиническими данными)
4. Лечение:
• Паллиативное
5. Сонография:
• В настоящее время для дифференцировки различных звуков в ВНЧС у пациентов с болью в лице и нарушениями жевания используется звуковой анализ
• Спектральный анализ звуков может использоваться в качестве скринингового метода для дифференциальной диагностики нарушений со стороны внутренних структур ВНЧС со смещением и без, выявления дегенеративного заболевания с крепитацией
• Специфические диагностические признаки не определены
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Подтвердите смещение заднего пучка диска
2. Советы по интерпретации изображений:
• Реальную конфигурацию диска можно изучить точнее на изображениях, полученных при открытом и закрытом рте:
о Диск восстанавливает нормальное анатомическое положение по отношению к мыщелку и суставному возвышению
• При открытом рте форму диска лучше всего можно оценить после редукции
3. Возможные ошибки:
• Если МР-исследование не выполнено при максимальном контакте зубов, возможна картина нормы
• Усреднение объема на уровне вершины мыщелка, диска, суставной ямки затрудняет оценку заднего пучка диска при закрытом рте
• Максимальная деформация диска с нарушением его конфигурации может наблюдаться непосредственно перед редукцией (щелчком при открывании рта):
о Что может привести к переоценке хронических изменений внутренних структур ВНЧС
• Если исследование выполняется с максимально открытым ртом, СДсР можно спутать с СДбР
ж) Список использованной литературы:
1. Bryndahl F et al: Cartilage changes link retrognathic mandibular growth to TMJ disc displacement in a rabbit model. Int J Oral Maxillofac Surg. 40(6):621-7, 2011
2. Balke Z et al: Prevalence of temporomandibular disorders: Samples taken from attendees of medical health-care centers in the Islamic Republic of Iran. J Orofac Pain. 24(4):361-6, 2010
3. Kalaykova S et al: Two-year natural course of anterior disc displacement with reduction. J Orofac Pain. 24(4):373-8, 2010
4. Zeng RZ et al: [Technical study of temporomandibular joint disc showing with 3T magnetic resonance imaging.] Hua Xi Kou Qiang YiXueZa Zhi. 28(6):619-22, 2010
5. Katzberg RW: Temporomandibular joint imaging. Radiology. 170(2):297-307, 1989
6. Miller TL et al: Temporomandibular joint clicking with nonreducing anterior displacement of the meniscus. Radiology. 154(1):121-4, 1985
7. Katzberg RW et al: Dislocation of jaws. Skeletal Radiol. 11(1):38-41, 1984
