Трансплантационные материалы для поднятия дна верхнечелюстной пазухи латеральным доступом
Существуют разные мнения о необходимости пересадки трансплантационного материала при поднятии дна верхнечелюстной пазухи.
а) Поднятие дна верхнечелюстной пазухи без трансплантации. Исследования, проведенные на обезьянах (Boyne, 1993), показали, что имплантаты, выступающие в верхнечелюстную пазуху после поднятия мембраны верхнечелюстной пазухи без трансплантации, характеризуются спонтанным образованием кости более чем на половину высоты имплантата. Следовательно, выступание имплантата в верхнечелюстную пазуху, по-видимому, нельзя считать показанием к костной трансплантации. В том же исследовании было также отмечено, что конструкция имплантата влияла на количество спонтанного образования кости.
Имплантаты с открытыми вершинами или глубокими резьбовыми конфигурациями не способствовали образованию существенных новых костных образований. С другой стороны, имплантаты с закругленными вершинами, которые проникали на 2-3 мм в верхнечелюстную пазуху, приводили к спонтанному образованию кости вокруг всей их окружности. Однако когда те же имплантаты проникали на 5 мм в верхнечелюстную пазуху, происходил только частичный (51%) рост новой кости у верхушки имплантата. Это также было продемонстрировано в клинических исследованиях на людях.
Lundgren и соавт. (Lundgren et al., 2004; Hatano et al., 2007; Cricchio et al., 2011) провели исследования, в которых латеральное окно было удалено во время процедуры, а мембрана верхнечелюстной пазухи приподнята и пришита к латеральной стенке в таком положении в целях создания и поддержания полости для формирования сгустков крови. В заключение «костный люк» был перемещен в прежнее положение и закреплен вышележащей слизистой оболочкой. Сравнение до- и послеоперационных данных КТ через 6 мес после процедуры ясно продемонстрировало новое образование костной ткани внутри полости, созданной при увеличении высоты мембраны верхнечелюстной пазухи.
В клиническом исследовании был установлен 131 имплантат с использованием латерального подхода (Ellegaard et al., 2006). Мембрану верхнечелюстной пазухи поднимали, устанавливали имплантаты и оставляли их в положении, выступающем в полость верхнечелюстной пазухи. У мембраны верхнечелюстной пазухи была возможность опускаться на верхушки имплантатов, создавая пространство, которое должно быть заполнено свернувшейся кровью. После наблюдения в среднем в течение 5 лет выживаемость этих имплантатов составила 90%. Однако следует иметь в виду, что высота резидуальной кости в этом исследовании была не менее 3 мм, чтобы обеспечить первичную стабильность имплантатов.
Недавнее продольное исследование, проведенное с участием 84 пациентов, которым было выполнено 96 процедур поднятия дна верхнечелюстной пазухи с одновременным размещением 239 имплантатов без использования трансплантатов, показало на внутриротовых рентгенограммах среднее увеличение кости внутри пазухи в объеме 5,3 мм после 6 мес заживления (Cricchio et al., 2011). После наблюдения в среднем в течение 3 лет выживаемость имплантатов составила 98,7%.
б) Аутогенная кость. Аутогенные костные трансплантаты считают «золотым стандартом» из-за их выживаемости и остеогенной способности. Использование аутогенных трансплантатов при синус-лифтинге верхнечелюстной пазухи впервые было описано Boyne и James (1980), а также Tatum (1986).
Трансплантаты можно забирать внутри или вне рта. Обычными местами интраорального забора служат бугор верхней челюсти, скулоальвеолярный гребень, скуловая кость, симфиз нижней челюсти, тело нижней челюсти и ее ветвь (рис. 24). Кость можно забирать блоком или в виде частиц. Внеоральные участки забора — передняя и задняя области гребня подвздошной кости, верхняя суставная поверхность большеберцовой кости, ребро и свод черепа.
Рисунок 24. Наиболее подходящими внутриротовыми участками, используемыми для извлечения блока или частиц костных трансплантатов, служат тело и ветви нижней челюсти
Аутологичные костные трансплантаты содержат костные морфогенные белки, способные индуцировать остеогенные клетки в окружающих тканях. Они также содержат другие факторы роста, необходимые для ассимиляции трансплантата. Переработка аутотрансплантата с измельчением или умеренным высвобождением, по-видимому, не нарушает жизнеспособность остеогенных клеток (Springer et al., 2004). Основным источником остеогенных клеток при консолидации трансплантата служит надкостница, включающая мезенхимальные клетки-предшественники и обеспечивающая богатый источник кровеносных сосудов. Остеокласты необходимы для ремоделирования тканей трансплантата в костный комплекс. Консолидация трансплантата зависит от свойств трансплантата и остеогенного потенциала реципиентного ложа.
Сначала кортикальные костные трансплантаты выступают в качестве несущих наполнителей и представляют собой смесь некротической и жизнеспособной кости в течение длительного периода. Оптимальный материал для трансплантации должен обеспечивать рост кровеносных сосудов и образование костей на его поверхности для интеграции в реципиентное ложе (остеокондуктивность).
В тех случаях, когда после поднятия дна верхнечелюстной пазухи в конечном счете не происходит установки имплантатов, костные трансплантаты могут рассасываться из-за отсутствия функциональной нагрузки и деформации.
в) Заменители кости. Потеря аутотрансплантатов во время заживления происходит, когда резорбция аутотрансплантата превышает образование новой кости на этапе консолидации. Таким образом, для преодоления чрезмерной резорбции к аутотрансплантатам добавляют костные заменители, которые известны своим медленным процессом резорбции, для повышения стабильности трансплантатов в фазе консолидации.
Трикальцийфосфат был первым заменителем кости, который успешно применяли для увеличения высоты дна верхнечелюстной пазухи (Tatum, 1986). С годами аллотрансплантаты, аллопласты и ксенотрансплантаты различных типов использовали изолированно или в сочетании с аутотрансплантатами. Экспериментальные исследования на животных показали, что использование заменителей костей, таких как бычий костный минерал, самостоятельно или в сочетании с аутотрансплантатами, позволяло сохранить вертикальную высоту трансплантата с течением времени (рис. 25).
Рисунок 25. Смесь в соотношении 1:1 из частиц аутологичной кости и заменителя кости. Аутологичные костные частицы включают жизнеспособные остеогенные клетки, морфогенные белки кости и другие факторы роста. Предполагают, что заменитель кости уменьшает резорбцию трансплантата
В исследованиях с участием людей трансплантаты в области верхнечелюстной пазухи, состоящие из аутотрансплантатов и деминерализованных аллотрансплантатов, также наблюдали в течение определенного времени. Резорбция трансплантата отмечена в 25% случаев. Кроме того, исследования с участием людей также показали значительное сокращение объема трансплантата при использовании только аутогенной кости или смеси аутогенной кости и ксенотрансплантатов (Hatano et al., 2004). Недавнее исследование, сравнивающее поднятие дна верхнечелюстной пазухи с помощью добавления кости остеотомом и подъема дна верхнечелюстной пазухи с использованием латерального подхода, показало минимальную резорбцию кости для обоих методов — 1,35 и 1,36 мм соответственно в течение 2 лет после процедуры (Kim et al., 2011).
Существует определенная потребность в хороших долгосрочных исследованиях, направленных на стабилизацию различных типов трансплантационных материалов в верхнечелюстной пазухе с течением времени.
Гистологический анализ биоптатов из верхнечелюстной пазухи человека, увеличенной с помощью ксенотрансплантатов, показал, что частицы ксенотрансплантата в основном были окружены зрелой компактной костью (рис. 26). В некоторых гаверсовых каналах выявлены мелкие капилляры, мезенхимальные клетки и остеобласты в сочетании с новой костью. На границе раздела между частицами ксенотрансплантата и вновь образованной костью не зарегистрировано никаких промежутков (Piattelli et al., 1999).
Рисунок 26. Частицы минералов бычьей кости (ксенотрансплантаты) в основном окружены новой зрелой компактной костью. На границе раздела между частицами ксенотрансплантата и вновь образованной костью не видно никаких промежутков
По результатам исследования с участием людей, оценивающего образование кости после поднятия дна верхнечелюстной пазухи с использованием ксенотрансплантатов изолированно или в комбинации с аутогенными костными и/или ДЛКА, сообщают о статистически значимом увеличении образования костной ткани, когда к заменителям костей было добавлено всего 20% аутологичной кости (Froum et al., 1998). В среднем образование костной ткани составляло 27,1% после периода заживления 6-9 мес. Однако сравнительные исследования (Hising et al., 2001; Hallman et al., 2002a, b; Valentini, Abensur, 2003) показали более высокую выживаемость имплантатов, помещенных в пазухи, где трансплантат на 100% состоял из заменителя кости, по сравнению с результатом, который зарегистрирован при помещении в пазуху 100% костного или композитного трансплантата в сочетании с аутогенной костью.
В недавнем систематическом обзоре (Pjetursson et al., 2008) была сделана попытка сравнить показатели выживаемости имплантатов, установленных в проекции верхнечелюстной пазухи, при использовании различных трансплантатов. Относительная частота неуспешности применения различных материалов была проанализирована с помощью многовариантной регрессии Пуассона в отношении случайного эффекта. Для того чтобы избежать смещающего фактора поверхностей имплантатов, были включены только исследования с грубыми текстурированными поверхностями имплантатов и исключены имплантаты с механически обработанной поверхностью. Заменители костей, комбинация аутогенных костей, заменителей костей и аутогенные костные блоки показали одинаково низкие показатели ежегодных неудач — 1,13; 1,10 и 1,27% соответственно.
Гранулированный аутогенный костный трансплантат, в соответствии с двумя исследованиями, продемонстрировал значительно более низкие ежегодные показатели неудач (0,06%). Следует, однако, иметь в виду, что все типы материалов для трансплантации характеризовались высокой выживаемостью имплантатов — в пределах от 96,3 до 99,8% через 3 года.
Другое показание к использованию заменителей кости — уменьшение объема кости, который необходимо забрать. Когда в большой полости верхнечелюстной пазухи размещают только аутологичную кость, может потребоваться 5-6 мл кости. При использовании заменителя кости изолированно или в комбинации с аутотрансплантатами количество аутогенной кости, которую необходимо забрать, значительно снижается.
