а) Ситуация 1. Алгоритм лечения повышенной подвижности зуба с увеличенной шириной пародонтальной связки и нормальной высотой альвеолярной кости. Если зуб (например, премоляр верхней челюсти) запломбирован или его коронка восстановлена неправильно, возникают нарушения окклюзии, и в окружающих тканях пародонта вследствие окклюзионной травмы развивается воспалительная реакция (рис. 5). Если коронка зуба реставрирована так, что при окклюзии подвергается чрезмерным силам, действующим в направлении щеки, в зонах буккального и лингвоапикального давления происходит резорбция кости с последующим увеличением ширины ПС в этих зонах.
Зуб становится гиперподвижным или отодвигается от травмирующего положения. Поскольку такие травмирующие силы в зубах с нормальным пародонтом или явным гингивитом не могут приводить к образованию кармана или потере прикрепления соединительной ткани, полученную в результате повышенную подвижность зуба следует рассматривать как физиологическую адаптацию тканей пародонта к измененным функциональным требованиям.
Рисунок 5. Контактное взаимодействие между премолярами нижней и верхней челюсти при окклюзии:
а — коронка премоляра верхней челюсти искусственно реставрирована, при этом неправильно сформирована окклюзионная поверхность. Окклюзия приводит к горизонтально направленным силам (указано стрелками), которые могут создавать чрезмерное напряжение в «коричневых» областях пародонта зуба верхней челюсти. В этих зонах происходит резорбция альвеолярной кости. Обнаруживается расширение пародонтальной связки, а также повышенная подвижность зуба;
б — после регулировки окклюзии горизонтальные силы уменьшаются. Это приводит к аппозиционному росту костной ткани («красные области») и нормализации подвижности зубов
Рисунок 6. Микрофотографии, иллюстрирующие межзубную область между двумя премолярами нижней челюсти у обезьяны:
а — два премоляра подвергаются воздействию раскачивающих сил. Обратите внимание на уменьшение альвеолярной кости в этой области и расположение альвеолярного гребня;
б — спустя 10 нед после устранения сил раскачивания произошла значительная регенерация кости. Обратите внимание на увеличение высоты межзубной кости и нормализацию ширины пародонтальных связок. Апикальный конец эпителия расположен на эмалево-цементной границе
Рисунок 7. а — При наличии маргинального воспаления альвеолярная кость, утраченная в результате травмы раскачивания; б — не всегда восстанавливается после устранения травмирующих сил (ICT — инфильтрированная соединительная ткань; CEJ — эмалевоцементная граница; JE — апикальный конец соединительного эпителия; ВС — альвеолярный гребень; BBD — нижняя часть углового костного дефекта)
Правильная коррекция анатомии окклюзионной поверхности такого зуба, то есть окклюзионная регулировка, нормализует взаимоотношения между противостоящими зубами при окклюзии, тем самым устраняя чрезмерные силы. В результате в зонах, ранее подвергнутых резорбции, будет происходить аппозиционный рост кости, ширина ПС нормализуется и зуб стабилизируется, то есть вновь обретет свою нормальную подвижность (см. рис. 5). Другими словами, резорбция альвеолярной кости, вызванная травмой от окклюзии, представляет обратимый процесс, ее можно лечить путем устранения нарушений окклюзии.
Способность к регенерации кости после резорбции вследствие травмы при окклюзии была задокументирована в ряде экспериментальных исследований на животных (Waerhaug, Randers-Hansen, 1966; Polson et al., 1976; Karring et al., 1982; Nyman et al., 1982). В таких экспериментах индуцированная костная резорбция включала не только кость в пределах альвеолы, но и альвеолярный гребень кости.
Когда устраняли травмирующие силы, костная ткань откладывалась не только на стенках альвеол, тем самым нормализуя ширину ПС, но и в области альвеолярного гребня, при этом была нормализована высота альвеолярной кости (рис. 6) (Polson et al., 1976а). Однако при наличии нелеченых повреждений мягкой ткани, связанных с зубным налетом, не всегда происходила существенная регенерация костной ткани (рис. 7) (Polson et al., 1976b).
б) Ситуация 2. Алгоритм лечения повышенной подвижности зуба с увеличенной шириной пародонтальной связки и уменьшенной высотой альвеолярной кости. При правильном лечении умеренного и выраженного пародонтита устанавливается такое состояние здоровой десны, при котором зубы окружены пародонтальными структурами пониженной высоты. Если зуб с уменьшенной поддержкой пародонтальной ткани подвергается воздействию чрезмерных горизонтальных сил (окклюзионная травма), в зонах давления ПС развиваются воспалительные реакции с сопутствующей резорбцией кости.
Эти изменения похожи на те, которые происходят вокруг зуба с поддерживающими структурами нормальной высоты; альвеолярная кость резорбируется, увеличивается ширина пародонтальной связки (ПС) в зонах давления/растяжения, и зуб становится гиперподвижным (рис. 8, а). Если чрезмерные усилия уменьшаются или устраняются с помощью окклюзионной регулировки, происходит возвращение костной ткани к уровню до травмы, ПС восстанавливает свою нормальную ширину, и зуб стабилизируется (рис. 8, б).
Рисунок 8. а — Если зуб с поврежденной пародонтальной тканью был подвергнут чрезмерным горизонтальным нагрузкам, результатом становятся расширенное пространство пародонтальных связок («коричневые» области) и повышенная подвижность (указана стрелками); б — после уменьшения или устранения таких сил происходит аппозиционный рост кости, и зуб стабилизируется
Вывод (из представленных ситуаций 1 и 2): окклюзионная коррекция представляет эффективный метод лечения повышенной подвижности зубов, когда подвижность вызвана увеличенной шириной ПС.
в) Ситуация 3. Лечение повышенной подвижности зуба с уменьшенной высотой альвеолярной кости и нормальной шириной пародонтальной связки. Увеличенная подвижность зубов вследствие снижения высоты альвеолярной кости без сопутствующего увеличения ширины пародонтальной мембраны не может быть уменьшена или устранена путем окклюзионной коррекции. В зубах с нормальной шириной ПС не может произойти дальнейшего аппозиционного роста кости на стенках альвеол. Если такая повышенная подвижность зубов не мешает функции или комфорту жевания пациента, лечение не требуется.
Если пациент испытывает дискомфорт от подвижности зубов, в этой ситуации она может быть уменьшена только за счет шинирования, то есть путем соединения подвижного зуба (зубов) с другими зубами в челюсти с помощью фиксирующей шины.
Шина — устройство, предназначенное для стабилизации подвижных зубов, которое может быть изготовлено в виде соединенных композитных пломб, фиксированных мостов, съемных частичных протезов и т.д.
Пример А, пациент 64 года. Состояние пародонта у этого пациента иллюстрируется рентгенограммами, полученными при первоначальном осмотре (рис. 9).
Рисунок 9. Пример А, пациент 64 лет. Рентгенограммы перед началом лечения
Рисунок 10. Пример А. Рентгенограммы, полученные через 10 лет после пародонтальной терапии и установки двух односторонних мостов на зубах верхней челюсти
В результате прогрессирующего пародонтита альвеолярная кость закрывала не больше апикальной трети поверхности корней зубов верхней челюсти. Обсуждение ниже относится к лечению зубов верхней челюсти.
При планировании лечения этого пациента было решено, что первые премоляры (зубы 14 и 24) должны быть удалены из-за выраженного пародонтита с вовлечением фуркации III степени. По тем же причинам было запланировано удаление зубов 17 и 27. Была также обнаружена значительная утрата поддержки пародонтальной ткани в сочетании с глубоким вовлечением фуркации зубов 16 и 26. Наиболее вероятное окончательное лечение должно включать пародонталь-ную и дополнительную терапию в следующих частях зубного ряда: 15, 25 и 13, 12, 11, 21, 22, 23.
Очевидно, что вследствие функциональных и эстетических причин зубы 14 и 24 должны быть заменены. Затем встал вопрос, следует ли заместить эти два премоляра двумя отдельными односторонними мостами, используя в качестве опорных зубов 13, 15 и 23, 25, или повышенная подвижность этих зубов, а также передних зубов (12, 11, 21, 22) (см. рис. 9) требует создания моста с поперечной аркой с продолжением на зубы 15-25 для эффекта шинирования. Если бы зубы 14 и 24 были заменены двумя односторонними мостами, каждый из этих трехэлементных мостов был бы в той же степени подвижен в щечном направлении, что и отдельные опорные зубы (степень II) (см. рис. 9), поскольку односторонний прямой мост не будет стабилизировать опорные зубы при этом направлении действия силы.
Из рентгенограмм видно, что повышенная подвижность верхних зубов этого пациента связана главным образом с уменьшением высоты альвеолярной кости, а не с увеличением ширины пародонтальных связок. Это означает, что подвижность отдельных зубов следует рассматривать как нормальную, или физиологическую, для зубов с такой сниженной высотой опорных тканей. Это, в свою очередь, подразумевает, что повышенная подвижность зубов в данном случае не требует лечения, если только она не мешает жевательному комфорту или не ставит под угрозу положение передних зубов. У этого пациента не обнаружено каких-либо функциональных проблем, связанных с повышенной подвижностью его зубов верхней челюсти.
Следовательно, не было никакой причины для установки поперечно-арочного моста, чтобы шинировать зубы, то есть для уменьшения их подвижности.
После надлежащего лечения связанных с налетом пародонтальных поражений были получены два отдельных временных моста односторонней конструкции (15, 14, 13, 23, 24, 25, 26). Временные акриловые мосты использовались в течение 6 мес, когда тщательно контролировали окклюзию, подвижность двух мостов и положение передних зубов. Через 6 мес положение латеральных и центральных резцов не изменилось, и подвижность двух временных мостов не увеличилась, поэтому была выполнена окончательная реставрация зубов.
На рис. 10 показаны рентгенограммы, полученные через 10 лет после начального протезирования. Положение передних зубов и подвижность резцов и двух мостов за период наблюдения не изменились. Дальнейшая потеря поддержки тканей пародонта в течение 10 лет наблюдений не происходила, не было никакого дальнейшего раздвижения передних зубов и увеличения ширины пародонтальных связок вокруг отдельных зубов, включая опорные зубы для мостовидных протезов.
Вывод. Повышенную подвижность зубов (или подвижность моста) вследствие уменьшения высоты альвеолярной кости можно оставить и избежать шинирования, если окклюзия стабильна и эта подвижность не нарушает жевание или комфорт пациента. Следовательно, шинирование необходимо, когда подвижность зуба или группы зубов увеличивается настолько, что нарушаются жевательная способность и/или комфорт.
г) Ситуация 4. Алгоритм лечения прогрессирующей (возрастающей) подвижности зуба (зубов) в результате постепенного увеличения ширины ослабленной пародонтальной связки. Часто в случаях выраженных заболеваний пародонта разрушение ткани может достигать степени, при которой невозможно избежать удаления одного или нескольких зубов. В таком зубном ряду зубы после лечения могут становиться настолько подвижными или даже проявлять признаки прогрессивно растущей подвижности, что очевиден риск того, что возникающие при жевании силы могут механически разрушить оставшиеся компоненты связок пародонта и привести к потере зубов.
В таком случае зубы можно будет поддерживать только с помощью несъемной шины, которая преследует две цели: 1) стабилизировать гиперподвижные зубы и 2) заменить отсутствующие зубы.
Пример Б, пациент 26 лет. На рис. 11 показаны рентгенограммы, полученные до лечения, а на рис. 12 — после пародонтального лечения и подготовки оставшихся зубов в качестве абатментов для двух фиксирующих шин.
Рисунок 11. Пример Б, пациент 26 лет. Рентгенограммы, показывающие состояние пародонта до начала терапии
Рисунок 12. Пример Б. Рентгенограммы, полученные после пародонтального лечения и подготовки опорных зубов для двух фиксирующих шин
Все зубы, за исключением 13, 12 и 33, потеряли около 75% альвеолярной кости или более, и у многих расширены ПС. Четыре дистальных абатмента для двух шин представляют собой моляры с сепарированным корнем, при этом поддерживаются следующие корни: нёбный корень зуба 17, щечно-медиальный корень зуба 26 и мезиальные корни зубов 36 и 47. Следует заметить, что зуб 24 отделен от корня, а нёбный корень поддерживается с минимальным количеством пародонта слева.
Непосредственно перед установкой двух шин все зубы, за исключением 13, 12 и 33, имели подвижность, между I и III степенью. На рентгенограммах на рис. 12 можно заметить, что существует очевидный риск потери ряда зубов, таких как 24, 26, 47, 45, 44, 43 и 36, если пациент будет кусать с нормальной жевательной силой без шинирования.
Несмотря на высокую степень подвижности отдельных зубов, шины были полностью стабильны и сохраняли свою стабильность в течение периода наблюдения более 12 лет. На рис. 13 показан клинический статус, а на рис. 14 — рентгенограммы, полученные через 10 лет после лечения. На этих рентгенограммах можно видеть (сравните с рис. 12), что в течение периода поддерживающей терапии не было никакой дальнейшей потери альвеолярной кости или расширения пародонтальных связок.
Рисунок 13. Пример Б. Клинический статус через 9 лет после лечения
Рисунок 14. Пример Б. Рентгенограммы получены через 10 лет после лечения
Рисунок 15. Пример В, пациентка 52 лет. Рентгенограммы, полученные при первоначальном осмотре
Вывод. Шинирование показано, когда поддержка пародонта настолько снижена, что подвижность зубов постепенно увеличивается, то есть когда зуб или группа зубов подвергаются воздействию экстракционных сил при функционировании.
д) Ситуация 5. Алгоритм лечения повышенной подвижности моста, несмотря на шинирование. У пациентов с распространенным пародонтитом часто можно наблюдать, что разрушение пародонта в разной степени прогрессирует вокруг разных зубов и поверхностей зубов в зубном ряду. Надлежащее лечение поражений, связанных с налетом, часто включает множественное удаление зубов. В оставшихся зубах может происходить крайнее сокращение опорных тканей, сопровождающееся повышенной или прогрессирующей подвижностью зубов. Они могут также распределяться в челюсти таким образом, чтобы затруднить или сделать невозможным получение надлежащего эффекта шинирования даже с помощью поперечно-арочного моста. Весь мост (шина) может проявлять мобильность во фронтальном и/ или латеральном направлении.
Выше (ситуация 3) было указано, что определенная подвижность зуба или моста односторонней конструкции может допускаться при условии, что эта подвижность не препятствует жевательной способности или комфорту пациента. Это также применимо для поперечно-арочного моста (шины). С биологической точки зрения нет никакой разницы между повышенной подвижностью зубов и повышенной подвижностью моста. Однако неприемлемы прогрессирующая подвижность зубов или моста. В случаях крайне выраженных заболеваний пародонта поперечно-арочная шина с повышенной подвижностью может рассматриваться как приемлемый результат реабилитации. Однако сохранение статус-кво подвижности моста (шины) и предотвращение качания или ортодонтического смещения всей шины требует особого внимания в отношении моделирования окклюзии. Пример В — интересная иллюстрация этой конкретной клинической проблемы.
Пример В, пациентка 52 года. На рис. 15 показаны рентгенограммы, полученные при первоначальном обследовании. Двенадцатиэлементный верхнечелюстной мост был установлен за 10-15 лет до настоящего исследования с использованием зубов 18, 15, 14, 13, 12, И, 21, 22, 23 и 24 в качестве абатментов.
После подробного клинического обследования было очевидно, что зубы 15, 14, 22 и 24 не могут сохраняться из-за тяжелых симптомов кариеса и заболеваний пародонта. Остальные зубы были подвергнуты пародонтальному лечению и сохранялись в качестве абатментов для нового моста (шины) в верхней челюсти, начинающегося от зуба 18 до зуба 26, где была установлена поперечно-арочная шина, на которой были расположены три консольные единицы, а именно 24, 25 и 26. Подвижность отдельных зубов-абатментов непосредственно перед установкой шины была следующей: степень I (зуб 18), степень 0 (зуб 13), степень II (зубы 12 и И), степень III (зуб 21) и степень II (зуб 23).
Рентгенограммы, полученные через 5 лет после лечения, показаны на рис. 16. Шина (мост) имела I степень подвижности сразу после ее установки, и эта подвижность не изменилась 5 лет спустя. Рентгенограммы показывают, что не происходило дальнейшего расширения ПС вокруг отдельных зубов в течение периода наблюдения.
Рисунок 16. Пример В. Рентгенограммы, полученные через 5 лет после лечения
Когда подвижность поперечно-арочного моста (шины) повышена, необходимо идентифицировать центр (точку опоры) движения. Во избежание дальнейшего увеличения подвижности и/ или для предотвращения смещения моста важно смоделировать окклюзию таким образом, чтобы при контакте моста (шины) с зубами противоположной челюсти он подвергался уравновешенной нагрузке, действию равной силы с каждой стороны опоры. Если это достигнуто, сила, воздействующая на мост при окклюзии, может использоваться для сохранения надлежащего баланса в несъемном протезе (тем самым предотвращая дальнейшее увеличение подвижности).
Сбалансированная нагрузка подвижного моста (шины) должна быть установлена не только в межкаспиральном положении (IP) и центральной окклюзии (СР), но и при фронтальном и боковом движениях нижней челюсти, если мост оказывается подвижен или качается при таких движениях. Другими словами, сила, которая стремится сместить мост в определенном направлении, должна быть устранена путем введения уравновешивающей силы на противоположной стороне, в точке опоры движения. Если, например, поперечноарочная шина в верхней челюсти обнаруживает подвижность во фронтальном направлении при протрузивных движениях нижней челюсти, нагрузка, приложенная к мосту во фронтальной области, должна уравновешиваться нагрузкой в дистальных частях шины.
Это означает, что должно быть одновременное и равное контактное соотношение между окклюзионными зубами как во фронтальной, так и в дистальной области шины. Если шина подвижна в боковом направлении, силе, действующей на рабочую сторону челюсти, необходимо противопоставить силу, создаваемую путем введения балансировочных контактов на нерабочей стороне челюсти. Следовательно, принцип создания устойчивости подвижной поперечно-арочной шины такой же, как и обеспечения устойчивости в полном зубном протезе. В ситуациях, когда отсутствуют дистальные опорные зубы в поперечноарочном мосте (шине) с повышенной подвижностью, равновесие и функциональная стабильность могут быть достигнуты с помощью консольных блоков. В этом контексте важно указать, что балансировочные контакты на нерабочей стороне не должны вводиться в мост (шину), в котором не может быть повышенной подвижности.
Рисунок 17. Пример В. Консольная секция, включающая зубы 24, 25 и 26
Шина на верхней челюсти в примере В показала повышенную подвижность во фронтальном направлении. Поскольку оставалось небольшое количество пародонтальной опоры, оставшейся вокруг передних зубов, был очевиден риск фронтального смещения полного моста, если бы мост был завершен на последнем опорном зубе (23) на левой стороне челюсти. Установка консольных блоков в областях 24 и 25 предотвращала такое смещение моста (шины) за счет введения силы, противодействующей фронтально направленным силам во время протрузионных движений нижней челюсти (рис. 17). Кроме того, консольные блоки обеспечивали двусторонние контакты с зубами нижней челюсти в бугорково-фиссурном положении, что говорит о двусторонней стабильности моста.
В случаях, подобных примеру В, консольные блоки могут, таким образом, использоваться для предотвращения увеличения подвижности или смещения моста (шины). Следует, однако, отметить, что введение консольных блоков увеличивает риск неудач технического и биофизического характера (разрушение металлического каркаса, разрушение опорных зубов, утрата удержания и т.д.).
В случаях сильно прогрессирующего пародонтита часто на этапе планирования невозможно предугадать, проявятся ли у моста (шины) после установки признаки нестабильности и увеличивающейся (прогрессирующей) подвижности. В таких случаях всегда следует устанавливать временную шину. Любые изменения подвижности моста (шины) могут наблюдаться в течение длительного времени, и окклюзию непрерывно корректируют до тех пор, пока через 4-6 мес не будет достигнута стабильность (то есть не будет дальнейшего увеличения подвижности). Моделирование окклюзии временного пластмассового моста затем воспроизводится в конструкции постоянного моста. С другой стороны, если не удастся добиться стабильности, реабилитация с помощью фиксированной шины невозможна. Альтернативный метод лечения — полный протез или восстановление на имплантатах.
Вывод. Повышенная подвижность поперечноарочного моста (шины) может быть принята при условии, что она не нарушает жевательную способность или комфорт и не прогрессирует.
