Концепции восстановления утерянных зубов: ограниченное лечение, укороченный зубной ряд
С тех пор как было показано, что установка дентальных имплантатов в дистальных отделах обладают высокой предсказуемостью при установке (97-98%) (Berglundh et al., 2002; Pjetursson et al., 2007, 2012) и удовлетворительным сроком службы [сохранность через 5 лет — 95,6% (95% ДИ - 94.4-96,6%) и приблизительно 93,1% (95% ДИ — 90.5-95,0%) после 10 лет службы] (Pjetursson et al., 2012), их выбор в качестве опор для восстановления зубного ряда произвел революцию в реставрационной стоматологии.
Без достаточных доказательств некоторые клиницисты доверяют имплантату даже более, чем естественному зубу (Lang-Hua et al., 2013), и существует ошибочное мнение, что дентальные имплантаты теперь решают большинство проблем с протезированием с большей легкостью и меньшими рисками, чем традиционное восстановление зубного ряда (Esfandiari et al., 2011).
Несмотря на появление все большего числа свидетельств того, что при протезировании на имплантатах частота технических осложнений втрое выше, чем при опоре на зубы (Lang et al., 2004; Pjetursson et al., 2004a, b; Tan et al., 2004; Pjetursson et al., 2012), и что частота биологических осложнений примерно одинакова для этих двух вариантов, стоматологи, к сожалению, чаще предпочитают в качестве опоры имплантат, чем зуб (Esfandiari et al., 2011; Lang-Hua et al., 2013).
В этом контексте должно быть четко указано, что решение о сохранении и лечении или удалении скомпрометированного зуба должно предшествовать решению о необходимости и способе замены зубов. В этом смысле имплантаты предназначены заменять отсутствующие зубы, но не должны заменять зубы.
При правильной оценке показаний к установке дентальных имплантатов в качестве опор для протезов традиционные подходы дополняют и во многих случаях облегчают планирование лечения.
а) Концепции лечения. При восстановлении дефектов зубного ряда необходимо осознать, что двумя наиболее распространенными причинами потери зуба бывают кариес и пародонтит. Только небольшая часть зубов теряется из-за травмы или отсутствует из-за первичной адентии. Следовательно, подавляющее большинство пациентов, нуждающихся в реставрации, имеют инфекцию в полости рта в виде зубного налета различного объема и выраженности.
Очевидно, что такие пациенты нуждаются в причинно обусловленном подходе, то есть любой восстановительной терапии должно предшествовать систематическое пародонтологическое лечение. Чрезвычайно важно, чтобы биопленки на зубах контролировались до размещения оральных имплантатов, поскольку остаточные пародонтальные карманы или необработанные экологические ниши в полости рта могут служить источником инфекции и ставить под угрозу здоровье области имплантации (Mombelli et al., 1995).
Следовательно, установка имплантата и протезирование на них, как правило, сами по себе не являются лечением, а входят в систематический подход всестороннего обеспечения соответствия эстетическим и функциональным требованиям в здоровых условиях.
Очевидно, что на функцию жевания влияют как потеря зуба, так и тип протеза, выбранный для замены отсутствующих зубов. Проведено количественное сравнение функции жевания путем измерения силы прикуса и эффективности жевания с помощью идентичных методов у пациентов со съемными зубными протезами, полными несъемными протезами и естественными зубными рядами (Fontijn-Tekamp et al., 2000).
В последней группе эффективность жевания была значительно выше, чем у пациентов с полными протезами, независимо от характера их альвеолярного гребня нижней челюсти. При установке имплантатов сила прикуса и эффективность жевания могут быть значительно улучшены, хотя и не будут сопоставимы с таковыми у пациентов с естественным зубным рядом. Пациенты с укороченной зубной дугой демонстрировали силу прикуса, аналогичную таковой у пациентов с полным естественным зубным рядом, но эффективность их жевания была немного ограничена из-за уменьшения площади окклюзии.
Это, в свою очередь, означало, что пациенты с укороченной зубной дугой должны будут выполнять примерно в 2 раза больше жевательных движений, чтобы достичь той же эффективности, что и пациент с полным зубным рядом (рис. 1).
Рисунок 1. Эффективность жевания. Число жевательных движений, необходимых для достижения соответствующего размера частиц тестируемой пищи
б) Ограниченное лечение. Как правило, прилагаются усилия для полной реставрации зубов у пациентов с частичной адентией. Возникает вопрос, должны ли отсутствующие зубы быть заменены в целом и в полной мере. Обычно одиночные дефекты заменяют преимущественно из-за эстетических требований, в то время как множественные отсутствующие зубы могут также влиять на функциональность и способность к жеванию, и, следовательно, заменяются для улучшения этих аспектов.
Однако, как видно из ряда межгрупповых и долговременных исследований (Kayser, 1981; Battistuzzi et al., 1987; Witter et al., 1988, 1990a, b, 1991, 1994), не все утраченные зубы заменяются. Группой клинических исследователей Неймегена особенно тщательно изучена потеря одного или нескольких моляров. В этих исследованиях не было выявлено клинически значимых различий в отношении жевательной способности, признаков и симптомов патологии височно-нижнечелюстного сустава, смещения оставшихся зубов, пародонтальной поддержки и комфорта для полости рта между испытуемыми с полным зубным рядом и с укороченными зубными дугами.
в) Концепция укороченного зубного ряда. Исследования, проведенные на укороченных зубных рядах, показали, что зубные ряды, содержащие передние зубы и премоляры, в целом соответствуют требованиям функционального зубного ряда, включая оцениваемый пациентом комфорт при полоскании и способность к жеванию. В обзоре литературы по укороченным зубным рядам был сделан вывод, что концепция заслуживает серьезного рассмотрения при планировании лечения частично беззубых пациентов.
Однако в условиях постоянных изменений, например в области стоматологического здоровья и экономики, такая концепция требует продолжения исследований, оценки и обсуждения (Kanno, Carlsson, 2006; Scheuber et al., 2012).
При рассмотрении укороченных зубных рядов в качестве цели ограниченного лечения особое внимание следует уделять собственным потребностям пациента и его желанию увеличить способность к жеванию. Клинические наблюдения, а также результаты исследований показывают, что пожилые пациенты могут сохранять функцию жевания на приемлемом уровне с редуцированным зубным рядом, состоящим из 10 или даже меньшего числа окклюзирующих пар зубов (Kayser, 1990). Цели ВОЗ на 2020 г., а именно сохранение естественного зубного ряда не менее чем из 20 зубов на протяжении всей жизни, также подтверждаются обзором литературы, в котором предлагаемый зубной ряд обеспечивает жевательную функцию (Gotfredsen, Walls, 2007).
Именно поэтому выбор имплантатов в качестве опор для удовлетворения индивидуальных потребностей может стать предпочтительным вариантом лечения в рамках концепции укороченной зубной дуги.
