Показания, противопоказания и методы поднятия дна верхнечелюстной пазухи латеральным доступом
а) Анатомия верхнечелюстной пазухи. Верхняя челюсть состоит из множества анатомических структур, включая верхнечелюстную пазуху, латеральные стенки носа, пластинки крыловидных отростков, связанные с ними сосудистые структуры и зубы.
Верхнечелюстная пазуха имеет форму пирамиды. Основой пирамиды служит медиальная стенка пазухи, а также боковая стенка полости носа, а ее вершина направлена на скуловую кость. Свод пазухи также служит основанием глазницы. Пазуха имеет соустье в области носового хода, которое открывается в носовую полость между средней и нижней носовыми раковинами.
Верхнечелюстная пазуха сохраняет свой общий размер, в то время как боковые зубы остаются функционирующими. Известно, однако, что пазуха расширяется с возрастом, особенно когда теряются боковые зубы. Средний объем полностью развитой пазухи составляет около 15 мл, но он может варьировать от 4,5 до 35,2 мл. Верхнечелюстная пазуха расширяется как снизу, так и сбоку, потенциально вторгаясь в область клыка. Возможно, это явление — результат атрофии, вызванной уменьшением деформации от окклюзии. Одна или несколько перегородок, называемых перегородками Андервуда, могут разделять верхнечелюстную пазуху на несколько отделов.
Общая распространенность одной или нескольких перегородок составляет от 26,5 до 31,0% (Ulm et al., 1995; Kim et al., 2006), они наиболее распространены в области между вторым премоляром и первым моляром. У беззубых сегментов более высокая распространенность перегородок, чем у сегментов с зубами.
Рисунок 6. Относительно большой сосуд, входящий в боковую стенку пазухи (указан стрелками). Перфорация этого сосуда во время препарирования бокового окна вызовет чрезмерное кровотечение
Под соединительной тканью, непосредственно рядом с костными стенками пазухи, находится надкостница. Эти структуры (эпителий, соединительная ткань и надкостница) все вместе именуют шнайдеровой мембраной.
Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи осуществляется главным образом за счет артерии верхней челюсти, в меньшей степени — за счет передних этмоидальных и верхних губных артерий. Дно пазухи кровоснабжается большой/малой нёбной и клиновидно-нёбной артериями. Эти сосуды проникают в нёбную пластинку и разветвляются на медиальную, боковую и нижнюю стенки пазухи (рис. 6).
Задняя верхняя альвеолярная и подглазничная артерии имеют ветви, которые кровоснабжают задние и боковые стенки. Задние верхние альвеолярные и подглазничные артерии анастомозируют в костной боковой стенке, в среднем на расстоянии 19 мм от альвеолярного гребня (Solar et al., 1999). Плотная сосудистая сеть верхней челюсти уменьшается после потери зуба и с возрастом. Подавляющее большинство кровеносных сосудов верхней челюсти (70-100%) происходит из надкостницы (Chanavaz, 1990, 1995).
Венозный отток осуществляется клиновидно-нёбной веной и менингиальным добавочным сплетением, нейронное питание — ветвями верхнечелюстного нерва.
Негемолитические и α-гемолитические стрептококки и Neisseria spp. составляют нормальную комменсальную микробиоту верхнечелюстной пазухи. Стафилококки, Hemophilus spp., пневмококки, Mycoplasma spp. и Bacteroides spp. также встречаются в разных количествах (Timmenga et aL, 2003).
Здоровая верхнечелюстная пазуха служит само-поддерживающейся средой посредством постурального дренажа и действий мерцательного выстилающего эпителия, который продвигает бактерии в направлении отверстия. В верхнечелюстной пазухе также образуется слизь, содержащая лизоцим и иммуноглобулины. Значительная сосудистая сеть шнайдеровой мембраны помогает поддерживать ее здоровое состояние, обеспечивая доступ лимфоцитов и иммуноглобулинов как к мембране, так и к полости пазухи.
Обстоятельство, что отверстие, сообщающее верхнюю пазуху и полость носа, не находится в нижней части (где можно поместить трансплантат), является важным и обеспечивает анатомическое обоснование для поднятия дна верхнечелюстной пазухи, поскольку трансплантация не препятствует нормальному функционированию пазухи. Поднятие дна верхнечелюстной пазухи может даже нивелировать симптомы синусита/ закупорки, приблизив дно пазухи к дренажному отверстию.
б) Предоперационное обследование. Перед планированием сложных хирургических процедур, таких как увеличение высоты альвеолярного отростка со стороны верхнечелюстной пазухи, необходимо провести тщательное обследование, включая сбор медицинского и стоматологического анамнеза.
Зубной и пародонтальный статус оценивают с помощью клинических и рентгенологических методов исследования. Необходимо проверить жизнеспособность соседних зубов. Подглазничные, латеральные носовые и верхние губные области лица нужно исследовать относительно чувствительности к пальпации, отека или асимметрии. История болезни вместе с результатами клинического обследования должна предоставить достаточную информацию для диагностики острого, аллергического и хронического синусита.
Дооперационный скрининг для оценки потенциального патологического состояния в области верхнечелюстной пазухи должен включать рентгенографическое исследование,такое как ортопантомография, томография, КТ, КЛКТ.
Перед операцией по поднятию дна верхнечелюстной пазухи все пациенты с зубами должны получить терапию, направленную на устранение причины заболевания, если оно обнаружено. Лечение синусита и удаление полипов и опухолей следует завершить до поднятия дна верхнечелюстной пазухи.
в) Показания и противопоказания. Основное показание к поднятию дна верхнечелюстной пазухи с использованием бокового подхода — снижение высоты резидуальной кости, что не позволяет осуществить стандартную установку имплантата или установку имплантатов в сочетании с незначительным поднятием дна верхнечелюстной пазухи с использованием остеотома. В случаях снижения высоты костей из-за атрофии альвеолярной кости и пневматизации верхнечелюстной пазухи рекомендован так называемый латеральный подход с наращением горизонтальной кости или без него.
Противопоказания к поднятию дна верхнечелюстной пазухи можно разделить на три группы: внутриротовые, медицинские и местные.
Медицинские противопоказания включают химио- или лучевую терапию в области головы и шеи во время поднятия дна верхнечелюстной пазухи или в предшествующие 6 мес (в зависимости от облучаемого поля), ослабленный иммунитет. Медицинские условия включают: факторы, влияющие на костный метаболизм; неконтролируемый СД; злоупотребление наркотиками или алкоголем; отсутствие приверженности к лечению у пациента; психические заболевания.
Вопрос, считать ли курение абсолютным противопоказанием к поднятию дна верхнечелюстной пазухи, остается спорным. В серии случаев Mayfield и соавт. (2001) оценили выживаемость имплантатов, установленных в сочетании с наращением кости (горизонтальным, вертикальным) и поднятием дна пазухи. Выживаемость этих имплантатов составляла 100% у некурящих по сравнению с 43% у курящих после 4,0-6,5 года функциональной нагрузки. Эта сниженная выживаемость подтверждена и другими авторами (Bain, Моу, 1993; Jensen et al., 1996; Gruica et al., 2004).
Тем не менее в большом исследовании, оценивающем 2132 имплантата после поднятия дна верхнечелюстной пазухи с одновременной установкой имплантата, выявлены противоречивые результаты (Peleg et al., 2006). У курящих было выполнено 226 операций (627 имплантатов), у некурящих -515 поднятий дна пазухи (1515 имплантатов). После периода наблюдения до 9 лет выживаемость имплантатов составила 97,9%, статистически значимых различий между показателями выживаемости у курящих и некурящих не было.
В недавнем систематическом обзоре (Pjetursson et al., 2008) анализировали выживаемость имплантатов, установленных в сочетании с поднятием дна верхнечелюстной пазухи с использованием латерального подхода. В пяти из включенных исследований сообщают о влиянии курения на выживаемость, хотя эти показатели и не были четко определены. Была проанализирована группа некурящих, у которых установлено 2159 имплантатов, и группа курящих, у которых размещено 863 имплантата. У курящих была выше годовая доля неудач (3,54%) по сравнению с некурящими (1,86%).
Изменения, в результате которых нарушались нормальная вентиляция и мукоцилиарный клиренс верхнечелюстной пазухи, могут быть противопоказанием к поднятию дна верхнечелюстной пазухи. Однако такие аномальные состояния могут быть клинически бессимптомными или сопровождаться только умеренными клиническими симптомами. Эти факторы включают вирусный, бактериальный и микотический риносинусит, аллергический синусит, синусит, вызванный инородными телами, и одонтогенный синусит, возникающий в результате некротизации ткани пульпы.
При всех одонтогенных, периапикальных и радикулярных кистах в области верхнечелюстной пазухи необходимо лечение до поднятия дна верхнечелюстной пазухи.
Увеличение высоты альвеолярного отростка со стороны верхнечелюстной пазухи при любом из указанных выше состояний может нарушить тонкий баланс мукоцилиарной системы, приводя к застою слизи, суперинфекции или подострому синуситу.
Абсолютными местными противопоказаниями для поднятия дна верхнечелюстной пазухи считают острый синусит, аллергический ринит и хронический рецидивирующий синусит, рубцы и гипофункцию слизистой оболочки, местные агрессивные доброкачественные и злокачественные опухоли.
г) Хирургические методы. Оригинальная техника Колдуэлла-Люка, обычно называемая латеральным окном, или латеральным подходом, описывает остеотомию, проводимую под скуловым возвышением. Были также описаны две другие позиции: срединное положение верхней челюсти между альвеолярным гребнем и скуловым возвышением и низкое переднее положение вблизи уровня существующего альвеолярного гребня (Lazzara, 1996; Zitzmann, Scharer, 1998). Методика, описанная ниже, служит модификацией этих методов.
Рисунок 8. Границы латерального окна сформированы с помощью пьезоэлектрического хирургического наконечника. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать перфорации мембраны
Рисунок 10. После удаления буккальной костной пластинки голубоватый оттенок мембраны верхнечелюстной пазухи становится хорошо заметным
1. Предварительное промывание 0,1% хлоргексидином в течение 1 мин.
2. Местная анестезия — буккально и нёбно-туберальная анестезия.
3. Первый разрез — срединно-альвеолярный, выходит далеко за пределы запланированного расширения остеотомии. Разрез осуществляют вперед, за переднюю границу верхнечелюстной пазухи. Послабляющие разрезы делают спереди, выходя в буккальное преддверие рта, чтобы облегчить отведение полнослойного слизисто-надкостничного лоскута.
4. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают немного выше ожидаемой высоты бокового окна.
5. После обнажения боковой стенки пазухи круглым карбидным бором (рис. 7) в наконечнике или пьезоэлектрическим хирургическим наконечником (рис. 8) обозначают контур остеотомии. Остеотомию проводят до тонкой костной пластинки, препарирование продолжают круглым алмазным бором (рис. 9) в наконечнике или покрытым алмазной крошкой пьезоэлектрическим хирургическим наконечником до тех пор, пока не будет заметен синеватый оттенок мембраны верхнечелюстной пазухи (рис. 10).
Предложены три метода обработки буккальной кортикальной пластинки, наиболее распространенным из которых служит истончение кости до размера тонкой бумажной пластинки с использованием круглого бора и удаление ее перед поднятием (рис. 11). Второй метод — смещение кортикальной костной пластинки, подобно дверце люка, и использование ее в качестве верхней границы верхнечелюстной пазухи с прикреплением ее к нижележащей слизистой оболочке. Поскольку кортикальная костная пластинка устойчива к резорбции кости, это может защитить трансплантат.
Третий метод заключается в удалении кортикальной костной пластинки во время поднятия дна верхнечелюстной пазухи и замене ее на латеральную сторону трансплантата в конце трансплантации. Обоснованием для этого метода было представление о том, что латеральное окно не будет полностью заживать без замещения кортикальной пластинки. Тем не менее было показано, что заживление латерального окна путем аппозиции кости происходит без замещения кортикальной костной пластинки (Boyne, 1993).
Рисунок 11. Перед отслаиванием мембраны верхнечелюстной пазухи удаляют всю буккальную кость для получения доступа к мембране
Рисунок 12. Мембрану верхнечелюстной пазухи осторожно отслаивают тупым инструментом. Во избежание перфорации во время этой процедуры важно всегда поддерживать контакт с лежащей в основе костью
Рисунок 13. Буккальная кортикальная пластинка сломана и перемещена вверх и внутрь, как дверца люка. Кортикальная костная пластинка очерчивает верхнюю границу области верхнечелюстной пазухи
6. Следующий шаг выбирают в соответствии с используемым методом. Если стенка удалена, мембрану верхнечелюстной пазухи приподнимают тупым инструментом (рис. 12). С другой стороны, мягкое постукивание продолжают до тех пор, пока не возникнет движение костной пластинки, если используют технологию по типу дверцы люка. Затем в сочетании с поднятием мембраны верхнечелюстной пазухи в нижней части костную пластинку поворачивают внутрь и вверх, чтобы обеспечить достаточное пространство для трансплантационного материала (рис. 13). Следует соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать мембрану верхнечелюстной пазухи.
В зависимости от клинического состояния и предпочтения хирурга выбирают двухэтапное или одноэтапное поднятие дна верхнечелюстной пазухи одновременно с установкой имплантата.
Двухэтапное поднятие дна верхнечелюстной пазухи (с отсроченной установкой имплантата):
Рисунок 14. Область верхнечелюстной пазухи заполнена свободно упакованной смесью аутогенной кости ксенотрансплантата с частицами в соотношении 1:1
Рисунок 15. Латеральное окно покрыто одним или двумя слоями рассасывающейся барьерной мембраны
Рисунок 16. Защита мембраны верхнечелюстной пазухи периостальным поднятием в области верхнечелюстной пазухи при использовании ротационных инструментов для подготовки ложа имплантации
Рисунок 17. Защита мембраны верхнечелюстной пазухи стерильной сеткой, помещенной в пазуху при использовании остеотомов для подготовки ложа имплантата
1) Трансплантационный материал помещают в область, выполненную по высоте мембраны верхнечелюстной пазухи. Материал для трансплантации не должен быть плотно упакован, так как это уменьшает пространство, необходимое для роста новообразованной кости. Кроме того, сжатие тонкой мембраны может привести к поздней перфорации.
2) После того как область заполнена трансплантационным материалом (рис. 14), латеральное окно закрывают, покрывая его резорбируемой или нерезорбируемой барьерной мембраной (рис. 15). Затем без натяжения лоскут возвращают на место. В большинстве случаев возникает необходимость глубоких надкостничных разрезов для достижения свободного от натяжения закрытия.
Одноэтапное поднятие дна верхнечелюстной пазухи (с одновременной установкой имплантата):
1) После того как мембрана верхнечелюстной пазухи поднята, готовят ложа имплантатов. Если используют вращающиеся инструменты, мембрану верхнечелюстной пазухи нужно защитить с помощью периостального поднятия (рис. 16). Для подготовки ложа имплантата можно использовать остеотомы разных диаметров, а затем мембрану можно защитить путем введения стерильной сетки в область верхнечелюстной пазухи (рис. 17).
2) Необходимую длину имплантата отмечают с помощью глубиномера (рис. 18). Перед установкой имплантата трансплантат вводят в медиальную часть верхнечелюстной пазухи (рис. 19). После установки имплантата (рис. 20) латеральную часть заполняют трансплантационным материалом (рис. 21).
3) Последующие этапы совпадают с описанными для двухэтапной процедуры.
Рисунок 18. Одновременное поднятие дна верхнечелюстной пазухи и установка имплантата: высоту пазухи и длину имплантата можно определить, вставив глубиномер в место имплантации. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оказывать слишком сильное давление на мембрану верхнечелюстной пазухи
Рисунок 19. Перед установкой имплантатов в среднюю часть верхнечелюстной пазухи необходимо ввести трансплантационный материал, так как доступ к медиальной части ограничен после установки имплантата
Рисунок 20. Установлено два имплантата после заполнения средней части верхнечелюстной пазухи
Рисунок 21. После установки имплантата латеральная часть верхнечелюстной пазухи заполнена свободно упакованным трансплантатом
Основные различия между используемыми в настоящее время методами заключаются в положении и технике, применяемых для подготовки латерального окна, степени подъема мембраны верхнечелюстной пазухи, типе используемого трансплантата и выборе одно- или двухэтапного подхода.
Существуют гистоморфометрические данные об увеличении образования кости после размещения мембраны над латеральным окном. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании (Tarnow et al., 2000) у 12 пациентов с покрытием или без покрытия латерального окна с помощью мембраны было выполнено исследование типа «разделенный рот» с двусторонним синус-лифтингом. Спустя 12 мес через латеральное окно забирают гистологические образцы. Средняя доля образования костной ткани составляла 25,5% с покрытием и 11,9% — без покрытия мембраной.
Аналогичные результаты получены в контролируемом клиническом исследовании (Froum et al., 1998), оценивавшем образование кости в 113 верхнечелюстных пазухах, где трансплантацию проводили с помощью либо только ксенотрансплантата, либо комбинацию ксенотрансплантата и аутотрансплантата. Среднее образование кости составляло 27,6% при использовании мембраны по сравнению с 16% без нее. В недавнем систематическом обзоре (Pjetursson et al., 2008) сравнение показателей неудач для имплантатов, установленных в проекции верхнечелюстной пазухи, где окно латерального доступа было покрыто мембраной, с выживаемостью зубных имплантатов, где окно доступа не было закрыто, выявило неудачи 0,79 и 4,04% за год соответственно.
д) Послеоперационный уход. Для того чтобы свести к минимуму послеоперационную боль и дискомфорт, хирургическое вмешательство должно быть как можно более атравматичным. Следует принимать меры предосторожности во избежание перфорации лоскута и мембраны верхнечелюстной пазухи. Во время операции нужно поддерживать влажность кости, существенное условие — закрытие лоскута без натяжения. Боль, испытываемая пациентами, в основном ограничивается первыми днями после операции. Отек и гематомы в области операции обычно бывают главными послеоперационными осложнениями. Часто опухоль и гематома распространяются от нижнего края глазницы до нижней границы нижней челюсти или даже до шеи.
Для того чтобы уменьшить отек, важно охлаждать область, по крайней мере, в течение первых послеоперационных часов. Иногда возможно незначительное кровотечение из носа. Важно информировать пациентов о вероятности раздражения в области носа. Если пациент хочет чихнуть, нельзя закрывать нос, чтобы воздух мог без давления выйти из пазухи. После операции пациенты получают профилактическую антибиотикотерапию, болеутоляющие и нестероидные противовоспалительные препараты. Остается спорным вопрос о том, нуждаются ли пациенты в стероидных противовоспалительных средствах после такой процедуры. Кроме того, показано антисептическое полоскание 0,1-0,2% хлоргексидином 2 раза в день в течение первых 3 нед после операции.
е) Осложнения. При поднятии дна верхнечелюстной пазухи необходимо учитывать риск осложнений и предусмотреть соответствующее лечение.
Наиболее распространенным интраоперационным осложнением бывает перфорация мембраны верхнечелюстной пазухи (рис. 22).
Рисунок 22. Перфорация мембраны верхнечелюстной пазухи. После поднятия мембраны можно обнаружить перфорацию среднего размера
Рисунок 23. Закрытие перфораций мембраны верхнечелюстной пазухи малого/среднего размера путем применения рассасывающейся барьерной мембраны
Наличие переломов в области верхнечелюстной пазухи и верхушек корней, проникающих в пазуху, может увеличить риск перфорации мембраны. Сообщают, что риск перфорации составляет от 10 до 40% во время операции (Block, Kent, 1997; Timmenga et al., 1997; Pikos, 1999). В недавнем систематическом обзоре (Pjetursson et al., 2008), основанном на 20 включенных исследованиях, средняя распространенность осложнений в виде перфорации мембраны составляла 19,5% и колебалась от 0 до 58,3%. Влияет ли это осложнение на выживаемость имплантатов, остается спорным. Некоторые авторы (Khoury, 1999) сообщают о корреляции между перфорацией мембраны и невыживаемостью имплантата, в то время как в других исследованиях корреляция отсутствовала.
В случае перфорации мембраны рекомендуют поднять мембрану в противоположном направлении, чтобы предотвратить дальнейшее расширение перфорации. Небольшие перфорации (<5 мм) можно закрыть с использованием тканевого фибринового клея, путем сшивания или покрытия их мягкой резорбируемой барьерной мембраной (рис. 23).
В случае более крупных перфораций можно использовать большие барьерные мембраны, пластинки ламеллярной кости или ушивание либо изолированно, либо в комбинации с тканевым фибриновым клеем, чтобы обеспечить верхнюю границу для трансплантата. В случаях еще более крупных перфораций, когда стабильную верхнюю границу невозможно обеспечить, поднятие дна верхнечелюстной пазухи следует отменить, а вторую попытку предпринять через 6-9 мес (Tatum et al., 1993; van den Bergh et al., 2000).
Другие осложнения включают чрезмерное кровотечение из костного окна или мембраны верхнечелюстной пазухи, а также зияющие раны. К ятрогенным осложнениям относится повреждение подглазничного сосудисто-нервного пучка от глубокого расслоения во время освобождения лоскута от напряжения или тупой травмы из-за сжатия сосудисто-нервного пучка во время отслаивания края десны. Сообщают также о миграции имплантатов, гематоме и повышении чувствительности соседних зубов.
Инфицирование пазух после трансплантации -редкое осложнение. В метаанализе, основанном на 24 исследованиях, распространенность инфекции составляла в среднем 2,9%, варьируя от 0 до 7,4% (Pjetursson et al., 2008). Риск заражения увеличивается при перфорации мембраны. Следовательно, рекомендуется избегать трансплантации в области верхнечелюстной пазухи и одновременной установки имплантата в ситуациях с большими перфорациями мембраны (Jensen et al., 1996). Инфицирование верхнечелюстной пазухи обычно манифестирует через 3-7 дней после хирургического вмешательства и может привести к выходу из строя трансплантата. Возможное осложнение вторичной инфекции — парасинусит с распространением инфекции на глазницу или даже на мозг.
По этим причинам инфицирование верхнечелюстной пазухи после трансплантации необходимо лечить немедленно и очень активно. Существенны хирургическое удаление всего трансплантата из полости пазухи и введение высоких доз антибиотиков.
Синусит — еще одно осложнение, которое может развиться после синус-лифтинга. В исследовании, оценивающем функционирование верхнечелюстной пазухи после увеличения синус-лифтинга (Timmenga et al., 1997), 45 пациентов (85 трансплантатов) прошли эндоскопическое исследование. Из них у пяти был диагностирован синусит. У этих пациентов эндоскопическое исследование выявило большие отклонения в области носовой раковины и верхнечелюстной пазухи. Следовательно, результат исследования показал, что частота синусита была низкой, и в основном это осложнение наблюдалось у пациентов с анатомической или функциональной патологией до трансплантации.
По сообщениям, причины поздних неудач включают хроническую инфекцию, воздействие трансплантата, потерю всего костного трансплантата, ороантральную фистулу, рост мягких тканей через латеральное окно, грануляционную ткань, заменяющую трансплантат, и кисты верхнечелюстной пазухи.
