Оценка подвижности зубов (коронки), перемещения корня зуба и их классификация
а) Клинические симптомы окклюзионной травмы:
1. Угловые костные дефекты. Некоторые исследователи утверждают, что угловые костные дефекты и повышенная подвижность зубов — важные симптомы окклюзионной травмы (Glickman, 1965, 1967). Однако справедливость этого предположения была поставлена под сомнение. Действительно, угловые костные дефекты были обнаружены у зубов, травмированных при окклюзии, а также у зубов с нормальной окклюзионной функцией (Waerhaug, 1979). Это означает, что наличие угловых костных дефектов не может само по себе рассматриваться как исключительный симптом окклюзионной травмы.
2. Повышенная подвижность зубов. Повышенная подвижность зубов, определяемая клинически, выражается в амплитуде смещения коронки зуба. Действительно, повышенная подвижность зубов может наблюдаться в сочетании с окклюзионной травмой. Это может, однако, быть и результатом уменьшения высоты альвеолярной кости с сопровождающим угловым костным дефектом, связанным с зубным налетом пародонтитом или без него.
Повышенная подвижность зубов, возникающая в результате окклюзионных взаимоотношений, скорее, может указывать на адаптацию структуры пародонта к измененному функциональному состоянию, то есть расширенная ПС с нормальной тканью стала конечным результатом предыдущей фазы прогрессирующей подвижности зубов, связанной с окклюзионной травмой.
3. Прогрессирующая (увеличивающаяся) подвижность зубов. Диагноз окклюзионной травмы следует ставить исключительно в ситуациях, когда наблюдается прогрессирующая подвижность. Прогрессирующую подвижность зубов можно определить только с помощью серии повторяющихся измерений подвижности зубов, проводимых в течение нескольких дней или недель.
б) Подвижность коронки/перемещение корня зуба:
1. Первичная и вторичная подвижность зубов. Зуб, который окружен нормальным пародонтом, может перемещаться (смещаться) в горизонтальном и вертикальном направлении, а также может выполнять ограниченные вращательные движения. Клинически подвижность зуба обычно оценивают путем воздействия на коронку зуба с определенной силой и определения расстояния, на которое коронка может быть смещена в щечное и/или язычное направление. Мобильность (подвижность) зуба в горизонтальном направлении сильно зависит от высоты окружающей опорной кости, ширины ПС, формы и количества корней (рис. 1).
Рисунок 1. Подвижность зуба в горизонтальном направлении зависит от высоты альвеолярной кости (Н), ширины пародонтальной связки (указано стрелками в кружках), формы и количества корней
Рисунок 2. Измерение подвижности зубов с помощью пародонтометра. Т = L + Р — полная экскурсия коронки (d — индикатор циферблата; р — указатель; L — губная экскурсия коронки; Р — нёбная экскурсия коронки)
Механизм подвижности зубов подробно изучал Miihlemann (1954, 1960), который описал стандартизированный метод измерения даже малых перемещений зубов. Используя пародонтометр, к коронке зуба прикладывают небольшое усилие [около 45 кг (100 фунтов)] (рис. 2).
Коронка начинает опрокидываться в направлении действия силы. Сопротивление поддерживающих зуб структур смещению корня в начале фазы приложения силы невелико, и коронка перемещается только на 0,05-0,10 мм. Это движение зуба было названо Muhlemann (1954) начальной подвижностью зубов и является результатом внутриальвеолярного смещения корня (рис. 3).
В зоне давления наблюдается уменьшение на 10% ширины ПС, а в зоне растяжения — соответствующее увеличение. Muhlemann и Zander (1954) заявили, что «есть веские основания полагать, что начальное смещение корня (начальная подвижность зубов, ITM) соответствует переориентации волокон ПС в положение функциональной готовности противостоять растяжению». Величина начальной подвижности зубов варьирует от человека к человеку и от зуба к зубу и в основном зависит от структуры и организации ПС. Таким образом, значение начальной подвижности анкилозированных зубов равно нулю.
Когда к коронке прикладывается большая сила [около 225 кг (500 фунтов)], пучки волокон на стороне растяжения не могут обеспечить достаточного сопротивления дальнейшему смещению корней. Дополнительное смещение коронки, которое наблюдается при вторичной подвижности зубов (STM) (см. рис. 3), возникает в результате деформации и сжатия пародонта со стороны давления.
Рисунок 3. Начальная подвижность зубов (ITM) — это экскурсия коронки зуба, когда к коронке прикладывается сила 100 фунтов. Вторичная подвижность зубов (STM) — это экскурсия коронки зуба при приложении силы 500 фунтов
Согласно Muhlemann (1960), величина вторичной подвижности зубов, то есть отклонение коронки зуба при приложении силы 500 фунтов, варьирует в разных типах зубов (например, резцы — 0,10—0,12 мм, клыки — 0,05-0,09 мм, премоляры — 0,08-0,10 мм и моляры — 0,044-0,08 мм), больше у детей, чем у взрослых, и выше у женщин, чем у мужчин, и увеличивается, например, во время беременности. Более того, подвижность зубов, по-видимому, меняется в течение дня. Самое низкое значение приходится на вечернее время и самое высокое — на первую половину дня.
Новый метод определения подвижности зубов был представлен Schulte и соавт. (Schulte, 1987; Schulte et al., 1992), когда была введена система Periotest® (Siemens AG, Bensheim, Germany). Эта система измеряет реакцию пародонта на определенную перкуссионную силу, которая применяется к зубу и передается с помощью специального инструмента. Устройство придает металлическому стержню скорость 0,2 м/с и поддерживает ее постоянной. При ударе зуб отклоняется, а стержень замедляется.
Время контакта между наконечником и зубом варьирует от 0,3 до 2 мс и короче у стабильных, чем у подвижных зубов. Шкала Periotest® (значения Periotest) имеет разброс от -8 до +50, и следует учитывать следующие диапазоны:
• от -8 до +9 — клинически устойчивые зубы;
• 10-19 — первый различимый признак движения;
• 20-29 — коронка отклоняется в пределах 1 мм от своего нормального положения;
• 30-50 — легко заметить подвижность.
Величины Periotest® хорошо коррелируют с подвижностью зубов, оцененной с помощью метрической системы, степенью пародонтита и утраты альвеолярной кости. Это устройство используется в каждодневной клинической практике и в различных исследовательских учреждениях.
б) Клиническая оценка подвижности зубов (физиологическая и патологическая подвижность зубов). Если в традиционном клиническом измерении подвижности зубов на коронку зуба, окруженную нормальным пародонтом, воздействует сравнительно большая сила, зуб будет качаться в пределах альвеолы до тех пор, пока не установится более плотный контакт между корнем и маргинальной (или апикальной) костной тканью. Величина этого опрокидывающего движения, которое обычно оценивают, используя верхушку коронки в качестве контрольной точки, называется физиологической подвижностью зубов.
Термин «физиологический» подразумевает, что патологическая подвижность зубов также может иметь место. Что же такое патологическая подвижность зубов?
1. Если подобная сила приложена к зубу, который окружен ПС с увеличенной шириной, то экскурсия коронки в горизонтальном направлении будет увеличиваться; клиническое измерение, следовательно, демонстрирует, что зуб обладает повышенной подвижностью. Следует ли рассматривать эту повышенную подвижность как патологическую?
2. Увеличенная подвижность зубов, то есть увеличенное смещение коронки зуба после применения силы, также может быть обнаружена в ситуациях, когда высота альвеолярной кости уменьшена, а оставшаяся ПС имеет нормальную ширину. На участках, где этот тип утраты костной ткани обширен, степень подвижности зубов (то есть отклонение коронки) может быть более выражена. Следует ли рассматривать эту повышенную подвижность зубов как патологическую?
На рис. 4, б показан зуб, окруженный альвеолярной костью с уменьшенной высотой. Однако ширина оставшейся ПС находится в пределах нормы. В этом случае горизонтально направленная сила, приложенная к коронке зуба, приведет к большему отклонению коронки, чем если аналогичная сила приложена к зубу с нормальной высотой альвеолярной кости и нормальной шириной ПС (рис. 4, а). Есть основания полагать, что так называемая повышенная подвижность, измеренная в случае, показанном на рис. 4, б, на самом деле физиологическая. Справедливость этого утверждения легко доказать, если оценивать смещение двух зубов не по положению коронки, а по точке на корне на уровне альвеолярного гребня.
Рисунок 4. а — Нормальная физиологическая подвижность зуба с нормальной высотой альвеолярной кости и нормальной шириной пародонтальной связки; б — подвижность зуба с уменьшенной высотой альвеолярной кости. Расстояние горизонтального смещения референсной точки (*) на корнях одинаково в обоих случаях (а, б)
На рис. 4 видно, что, когда к зубам приложена горизонтальная сила, референсные точки (*) на поверхностях корней смещаются на одинаковое расстояние. Очевидно, что с биологической точки зрения важно не расстояние, на которое смещается коронка, а смещение корня в пределах его оставшейся ПС.
При заболеваниях пародонта, связанных с налетом, характерна потеря костной ткани. Другой классический симптом пародонтита — повышенная подвижность зубов. Однако важно понимать, что во многих случаях с ровной, или горизонтальной, формой потери костной ткани повышенное смещение коронки (подвижность зубов), оцениваемое клиническими измерениями, должно, согласно вышеприведенному обсуждению, также считаться физиологическим. Движение корня в пространстве оставшейся нормальной ПС остается нормальным.
3. Увеличенное смещение коронки (подвижность зубов) также может быть обнаружено клиническими измерениями, когда к зубам с угловыми костными дефектами и/или увеличенной шириной ПС прилагается горизонтальное усилие. Если эта подвижность не увеличивается постепенно, с одного интервала наблюдения до следующего, корень окружен ПС увеличенной ширины, но нормального строения. Эта подвижность должна также считаться физиологической, поскольку движение является функцией высоты альвеолярной кости и ширины ПС.
4. Только прогрессивно увеличивающаяся подвижность зубов, которая может возникать в сочетании с травмой при окклюзии, характеризуется активной резорбцией кости и указывает на воспалительные изменения в тканях ПС, может считаться патологической.
