Плюсы и минусы коротких имплантатов зубов в верхней челюсти
В свете техники поднятия дна верхнечелюстной пазухи, которая облегчает установку зубных имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти с недостаточным объемом кости, эти альтернативы лечения следует обсуждать с пациентом.
Однако поскольку результаты, зависящие от пациента, и заболеваемость, связанную с этими процедурами, до настоящего времени не рассматривали, следует ожидать, что многие пациенты не смогут принять поднятие дна верхнечелюстной пазухи как альтернативу. Следовательно, при планировании лечения, возможно, придется учитывать укороченные зубные дуги (Kayser, 1981).
Вариантом традиционной установки имплантата в дистальном отделе верхней челюсти служит выбор коротких имплантатов, чтобы избежать проникновения в полость верхнечелюстной пазухи. Jemt и Lekholm (1995) сообщили, что неудача имплантации в беззубой верхней челюсти значительно коррелирует с качеством кости, особенно для коротких (7 мм) имплантатов.
Другие исследователи (Friberg et al., 1991; Jaffin, Berman, 1991) также сообщили о низкой выживаемости коротких имплантатов. Однако следует иметь в виду, что во всех этих исследованиях речь идет об имплантатах с геометрией поверхности, полученной механической обработкой. Основываясь на этих и других исследованиях, необходимо сформулировать клиническую догму, что в «плохой» тип IV кости на верхней челюсти при возможности следует устанавливать только длинные имплантаты.
Направленный обзор результатов исследования коротких (7 мм) имплантатов, установленных у частично беззубых пациентов, показал, что имплантаты с механически обработанной поверхностью дают большую долю неудач, чем имплантаты с шероховатой поверхностью (Hagi et al., 2004). Геометрия поверхности имплантата оказалась основным фактором, определяющим эффективность этих коротких имплантатов.
В многоцентровом исследовании с оценкой шестимиллиметровых погруженных шероховатых зубных имплантатов только один из 208 коротких имплантатов, размещенных на нижней челюсти, был утрачен по сравнению с шестью из 45 коротких имплантатов, установленных на верхней челюсти (Bruggenkate et al., 1998). Во время фазы заживления было утрачено четыре имплантата, при этом три оставшихся функционировали. Выживаемость составила 99,5 и 86,7% соответственно в период наблюдения до 7 лет.
И напротив, клинические исследования коротких имплантатов с шероховатой поверхностью, рассчитанных на высокую начальную стабильность, продемонстрировали, что выживаемость составляет около 95% (Fugazzotto et al., 2004; Renouard, Nisand, 2005). Это коррелирует с показателем выживаемости имплантатов через 5 лет в систематическом обзоре (Berglundh et al., 2002).
В двух многоцентровых исследованиях имплантатов с шероховатой поверхностью (Baser et al., 1997; Brocard et al., 2000) проанализированы выживаемость имплантатов различной длины и показатели успешности имплантации. Никаких существенных различий между имплантатами длиной 8, 10 и 12 мм с шероховатой поверхностью после 8 лет наблюдения не обнаружено.
В последнем обзоре, подготовленном для конгресса Европейской ассоциации остеоинтеграции (Renouard, Nisand, 2006), сделано заключение на основе 12 исследований имплантатов с механически обработанной поверхностью и 22 исследований имплантатов с шероховатой структурой, соответствующих критериям включения. Показатели выживаемости и успешности имплантации коротких (<10 мм) имплантатов были сопоставимы с результатами, полученными с более длинными имплантатами, при условии, что хирургическая подготовка зависела от плотности кости, использованы имплантаты с шероховатой поверхностью.
На участках, которые считают неблагоприятными для установки имплантатов, например связанных с резорбцией кости или предыдущими травмами, можно рассматривать использование коротких имплантатов. Хотя в этих ситуациях частота неудач имплантации может быть повышена, результаты следует сравнивать с данными, связанными с современными хирургическими процедурами, такими как трансплантация кости и синус-лифтинг.
а) Резюме и наши рекомендации. В дистальных отделах верхней челюсти предпочтительны имплантаты, морфометрия которых способствует достижению высокой начальной стабильности, с шероховатой поверхностью, обеспечивающей высокий контакт между костью и имплантатом во время начальной фазы заживления (Abrahamsson et al., 2004). Имплантаты со слегка конической формой или более широкой шейкой имеют тенденцию к лучшей первичной стабильности в случаях меньшей высоты резидуальной кости и мягкой геометрии.
Клиническое решение, какой метод (короткие имплантаты, трансальвеолярный или латеральный доступ) следует выбирать, зависит от высоты резидуальной кости альвеолярного гребня и предпочтения хирурга. Предложены следующие рекомендации:
• Высота резидуальной кости не менее 8 мм и плоское дно верхнечелюстной пазухи — стандартная установка имплантата (рис. 48).
Рисунок 48. Рентгенограмма короткого (8 мм) имплантата в дистальный отдел верхней челюсти (пунктирными линиями обозначены контуры резидуальной кости)
• Высота резидуальной кости не менее 8 мм и наклонное дно верхнечелюстной пазухи — стандартная установка короткого имплантата или поднятие дна верхнечелюстной пазухи с помощью остеотомов без трансплантационного материала (рис. 49).
Рисунок 49. Рентгенограмма имплантата, установленного в дистальный отдел верхней челюсти с наклонным дном верхнечелюстной пазухи и резидуальной костью высотой 8-10 мм. Использован метод остеотомов без трансплантационного материала. Дистальная сторона имплантата выходит в полость верхнечелюстной пазухи, но мезиальная сторона покрыта резидуальной костью
• Высота резидуальной кости 5-7 мм и относительно ровное дно верхнечелюстной пазухи — поднятие дна пазухи с использованием техники остеотомов с трансплантационным материалом, который устойчив к резорбции (рис. 50).
Рисунок 50. Рентгенограмма имплантата, установленного в дистальный отдел верхней челюсти с плоским дном верхнечелюстной пазухи и высотой резидуальной кости 5-6 мм. Использован метод остеотомии с трансплантационным материалом. Рентгенограмма демонстрирует куполообразное образование, покрывающее всю вершину имплантата (пунктирными линиями обозначены контуры резидуальной кости)
• Высота резидуальной кости 5-7 мм и наклонное дно верхнечелюстной пазухи — поднятие дна верхнечелюстной пазухи с использованием латерального доступа с трансплантационным материалом и одновременная установка имплантата (одноэтапное) (рис. 51).
Рисунок 51. Рентгенограмма имплантата, установленного в дистальный отдел верхней челюсти с наклонным дном верхнечелюстной пазухи и высотой резидуальной кости от 2 до 8 мм. Дно верхнечелюстной пазухи поднято с использованием латерального подхода, одновременно установлен один имплантат (пунктирными линиями обозначены контуры резидуальной кости)
• Высота резидуальной кости 3-4 мм и плоское или косое дно верхнечелюстной пазухи — поднятие дна верхнечелюстной пазухи с использованием латерального доступа и трансплантационного материала с одновременной установкой имплантата (одноэтапное) (рис. 52).
Рисунок 52. Рентгенограмма имплантата, установленного в дистальный отдел верхней челюсти с плоским дном верхнечелюстной пазухи и высотой резидуальной кости от 2 до 3 мм. Дно верхнечелюстной пазухи поднято с использованием латерального подхода, одновременно установлен один имплантат (пунктирными линиями обозначены контуры резидуальной кости)
• Высота резидуальной кости 1-2 мм и плоское или наклонное дно верхнечелюстной пазухи — поднятие дна верхнечелюстной пазухи с использованием латерального доступа и трансплантационного материала, отсроченная установка имплантата — через 4-8 мес (двухэтапное) (рис. 53).
Рисунок 53. Рентгенограмма, демонстрирующая большую пневматизированную верхнечелюстную пазуху, где необходимо использовать двухэтапное поднятие дна верхнечелюстной пазухи с отсроченной установкой имплантата
