Трансплантационные материалы для поднятия дна верхнечелюстной пазухи трансальвеолярным доступом (остеотомией)
Как было освещено выше, до сих пор идут споры относительно необходимости использования трансплантационного материала при латеральном подходе в целях сохранения пространства для формирования новой кости после поднятия мембраны верхнечелюстной пазухи с использованием остеотомии.
В оригинальной публикации, описывающей трансальвеолярный подход, Tatum (1986) не использовал никаких трансплантационных материалов для увеличения и поддержания объема приподнятой области. Позднее Summers (1994) описал поднятие дна верхнечелюстной пазухи с помощью добавления костной ткани с использованием остеотома, и было начато многоцентровое ретроспективное исследование в восьми центрах.
Оценку провели в отношении 174 имплантатов, помещенных 101 пациенту, с трансплантационным материалом, который индивидуально подбирался клиницистом. Аутотрансплантаты, аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты использовали изолированно или в комбинации. Авторы пришли к выводу, что тип трансплантационного материала не влияет на выживаемость имплантатов (Rosen et al., 1999).
Из 19 исследований, включенных в недавний систематический обзор (Tan et al., 2008), в 15 использовали трансплантационный материал, в трех случаях процедуру выполняли без размещения трансплантата, в одном исследовании не сообщили, использовали ли трансплантационный материал.
В недавнем клиническом исследовании (Nedir et al., 2010) сообщалось о 25 10-миллиметровых имплантатах, размещенных с использованием трансальвеолярного подхода без трансплантационного материала. После операции имплантаты выступали в полость пазухи в среднем на 4,9 мм. Через 5 лет после операции протрузия имплантата уменьшилась до 1,5 мм. Следовательно, 3,4 мм (70%) проникающей части имплантатов вызвали спонтанное образование кости.
В другом клиническом исследовании рентгенографически было проведено ремоделирование дна верхнечелюстной пазухи после введения имплантата с использованием модифицированной трансальвеолярной методики без трансплантационного материала (Schmidlin et al., 2008). Выживаемость имплантатов у 24 пациентов, находившихся под наблюдением впоследствии, достигала 100%. Оценку плотности кости вокруг имплантатов проводили и сравнивали с базовыми цифровыми рентгенограммами. Средняя высота новообразованной кости составила 2,2 мм мезиально и 2,5 мм дистально, или 86,3 и 89,7% новообразования кости соответственно.
В проспективном исследовании 252 имплантата были установлены с использованием трансальвеолярного подхода для поднятия дна верхнечелюстной пазухи с трансплантацией костной ткани или без нее (Pjetursson et al., 2009b). Для 35% этих имплантаций в качестве трансплантационного материала использовали депротеинизированный бычий костный минерал с размером частиц 0,25-1,0 мм, а при остальных 164 имплантациях не использовали трансплантат.
Рисунок 44. а — Рентгенограмма, сделанная после пятилетнего наблюдения за имплантатом, помещенным в первый квадрант, с использованием остеотомии без трансплантата. Хорошо видна новая кортикальная костная пластинка на нижней границе верхнечелюстной пазухи, но не видно костной структуры апикальнее имплантата; б — рентгенограмма (тот же пациент), сделанная через 5 лет функционирования имплантата, помещенного во второй квадрант с использованием остеотомии с введением ксенотрансплантата. Хорошо видна куполообразная структура, которая фиксирует определенное увеличение объема кости, по сравнению с исходной ситуацией. «Купол» окружен новой кортикальной костной пластинкой
Рисунок 45. Область трансплантации, апикальная по отношению к имплантатам, подвергается сжатию и ремоделированию, и первоначальная граница дна верхнечелюстной пазухи в конечном счете консолидируется и заменяется новой кортикальной пластинкой
Рисунок 46. а — Рентгенограмма, сделанная сразу же после размещения имплантата с помощью остеотома и трансплантационного материала, отображает туманную куполообразную структуру, захватывающую имплантат на 2-3 мм; б — рентгенограмма того же имплантата, сделанная через 1 год. Показано значительное уменьшение размера «купола», но новая костная структура отчетливо видна на верхушке имплантата (пунктирными линиями обозначены контуры трансплантационного материала и резидуальной кости)
Среднее рентгенографическое увеличение кости с использованием трансальвеолярной техники с трансплантатом было значительно больше (4,1 мм; SD — 2,4 мм), чем при отсутствии трансплантата (1,7 мм; SD -2,0 мм). При использовании трансплантата после его размещения может быть видна мутная куполообразная структура с нечеткой демаркацией. Размер этого купола обычно уменьшается после ремоделирования, но все же увеличивает объем кости по сравнению с предоперационной ситуацией (Pjetursson et al., 2009b) (рис. 44).
Bragger и соавт. (2004) исследовали образцы ремоделирования тканей после размещения 25 имплантатов у 19 пациентов с использованием остеотомии с композитными ксенотрансплантатами и аутотрансплантатами. Внутриротовую рентгенографию осуществляли до и после хирургического вмешательства через 3 и 12 мес. Средняя высота новой кости апикальнее и мезиальнее имплантатов составляла 1,52 мм при операции, но уменьшилась до 1,24 мм через 3 мес и до 0,29 мм через 12 мес (рис. 45).
Сделан вывод, что трансплантационная область, апикальная по отношению к имплантатам, подвергалась сжатию и ремоделированию (рис. 46), и первоначальный контур верхнечелюстной пазухи был в конечном счете заменен новой кортикальной пластинкой.
