Показания, противопоказания и методы поднятия дна верхнечелюстной пазухи трансальвеолярным доступом (остеотомией)
Техника остеотомии была впервые разработана для конденсации костной ткани в области отдела верхней челюсти мягких (типов III и IV) верхнечелюстных костей. Метод предназначен для увеличения плотности кости на верхней челюсти, что приводит к лучшей первичной стабильности установленных имплантатов.
На верхней челюсти костный гребень беззубого альвеолярного гребня часто бывает узким в буккально-нёбном измерении. Это ограничивает возможность стандартного сверления при подготовке ложа имплантата. Таким образом, для решения этой сложной задачи были использованы круглые остеотомы с увеличивающимся диаметром для расширения компактной губчатой кости и ее плавного перемещения в поперечном направлении для увеличения ширины гребня. Процедура известна как техника расширения гребня остеотомом, далее в этой главе она не рассматривается.
Tatum (1986) описал трансальвеолярный подход для поднятия дна верхнечелюстной пазухи. Метод с использованием набора остеотомов различного диаметра (рис. 29) для подготовки места имплантации впервые был представлен Саммерсом (1994).
Рисунок 29. Набор прямых и конических остеотомов, используемых для подготовки ложа имплантата и поднятия дна верхнечелюстной пазухи
Остеотомическое поднятие дна верхнечелюстной пазухи, которое сегодня называют методикой Саммерса, можно рассматривать как более консервативный и менее инвазивный подход, чем традиционный латеральный подход поднятия дна верхнечелюстной пазухи.
Небольшую остеотомию проводят через выступ беззубого гребня в нижнем отделе верхнечелюстной пазухи. Эта процедура остеотомической интрузии поднимает мембрану верхнечелюстной кости, создавая, таким образом, «тент» и пространство для размещения костного трансплантата и/или образования сгустка крови. Следует отметить, что костные трансплантаты располагают вслепую в пространстве под мембраной верхнечелюстной пазухи.
Следовательно, основной недостаток этого метода — возможность перфорации мембраны. Однако эндоскопическое исследование показало, что дно верхнечелюстной пазухи можно поднять до 5 мм без перфорации мембраны (Engelke, Deckwer, 1997).
а) Показания и противопоказания. Показания к применению трансальвеолярной остеотомии включают плоское дно верхнечелюстной пазухи с высотой резидуальной кости не менее 5 мм и достаточной шириной альвеолярного гребня для установки имплантата.
Противопоказания к размещению трансплантата и/или методики образования сгустка крови аналогичны описанным ранее для латерального подхода. Кроме того, пациенты с указанием в анамнезе на осложнения патологии внутреннего уха и позиционное головокружение не подходят для техники остеотомии.
Что касается местных противопоказаний, то косое основание верхнечелюстной пазухи (>45°) не подходит для остеотомии (рис. 30), так как остеотомы сначала попадают в полость верхнечелюстной пазухи на нижнем уровне косого дна пазухи, в то же время обладающей костной резистентностью на уровне краниального дна пазухи. В этой ситуации существует высокий риск перфорации мембраны верхнечелюстной пазухи острым краем остеотома (рис. 31).
Рисунок 30. Недостаточное пространство в области зуба 15. Косая нижняя граница дна верхнечелюстной пазухи расположена приблизительно на 60° ниже нижней границы альвеолярного гребня (пунктирными линиями обозначены контуры резидуальной кости). В клинической ситуации, подобной этой, трудно поднимать дно верхнечелюстной пазухи путем остеотомии, поскольку присутствует высокий риск перфорации мембраны пазухи
Рисунок 31. а — Поднятие дна верхнечелюстной пазухи выполнено с применением остеотома в случае косого дна верхнечелюстной пазухи. Кортикальная кость дна пазухи была разрушена и свернута, что привело к перфорации мембраны верхнечелюстной пазухи. Вследствие перфорации трансплантация не выполнена; б — тот же пациент при последующем визите через 5 лет. Имплантат стабилен, но на дистальном участке имплантата произошло лишь незначительное образование новой кости
б) Хирургические методы. Были представлены лишь незначительные модификации (Rosen et al., 1999; Fugazzotto, 2001; Chen, Cha, 2005; Pjetursson et al., 2009a) оригинальной методики (Summers, 1994). Ниже описана модификация оригинальной методики.
1. Предхирургическая подготовка пациента включает полоскание полости рта 0,1% раствором хлоргексидина в течение 1 мин.
2. Выполняют местную анестезию буккальной и нёбной области хирургического участка.
3. Проводят срединный разрез с послабляющим или не послабляющим разрезом, отслаивают полнослойный слизисто-надкостничный лоскут.
4. С использованием хирургического шаблона или индикатора расстояния отмечают положение имплантата на альвеолярном гребне небольшим круглым буром (№1). После точного определения положения имплантата препарируемые отверстия расширяют с помощью круглых боров двух размеров (№ 2 и 3) до диаметра, примерно на 0,5-1,0 мм меньше диаметра размещаемого имплантата (рис. 32).
5. Расстояние от нижнего уровня альвеолярного гребня до дна верхнечелюстной пазухи, измеренное на предоперационной рентгенограмме до подготовки ложа имплантата, в большинстве случаев можно проверить при хирургическом вмешательстве путем проникновения в препарируемое отверстие тупым пародонтальным зондом через мягкую трабекулярную кость (типа III или IV) до дна верхнечелюстной пазухи.
6. После уточнения расстояния до дна верхнечелюстной пазухи используют пилотные сверла небольшого диаметра (на 1,0-1,5 мм меньше, чем диаметр имплантата) для подготовки места имплантата на расстоянии приблизительно на 2 мм ниже дна верхнечелюстной пазухи (рис. 33, а). В случае мягкой кости IV типа и резидуальной кости высотой 5-6 мм, как правило, нет необходимости использовать пилотные сверла. Достаточно перфорировать кортикальную кость на альвеолярном гребне круглыми борами.
Рисунок 32. Точное положение места имплантации сначала обозначают небольшим круглым бором (№ 1), а затем расширяют круглыми борами двух размеров (№ 2 и 3) до диаметра, примерно на 0,5-1,0 мм меньше, чем диаметр устанавливаемого имплантата
Рисунок 33. а — Место имплантации готовят приблизительно на 2 мм ниже дна верхнечелюстной пазухи с помощью пилотного сверла малого диаметра; б — по достижении дна пазухи остеотом продвигают еще на 1 мм с помощью легкого постукивания, чтобы создать перелом по типу зеленой веточки компактной кости дна верхнечелюстной пазухи; в — трансплантационный материал медленно вдавливают в полость пазухи прямым остеотомом. Эту процедуру повторяют несколько раз; г — наконечник остеотома должен входить в полость верхнечелюстной пазухи только после того, как какой-либо трансплантационный материал проникает через подготовленный участок, чтобы поднять мембрану пазухи; д — введенный имплантат и трансплантационный материал поддерживают пространство ниже мембраны верхнечелюстной пазухи
Рисунок 34. Первый остеотом, используемый в месте имплантации, представляет собой конический остеотом малого диаметра. Его выбирают таким образом, чтобы свести к минимуму силу, необходимую для разрушения компактной кости
Рисунок 35. Второй остеотом, также конусообразный, но с диаметром, немного большим, чем первый, используют для увеличения зоны перелома дна верхнечелюстной пазухи
Рисунок 36. Третьим остеотомом служит прямой остеотом, диаметр которого на 1,0-1,5 мм меньше диаметра размещаемого имплантата
7. Первый остеотом, используемый в месте имплантации, имеет коническую форму и небольшой диаметр (рис. 34). При легком постукивании остеотом выдвигают к компактной кости дна верхнечелюстной пазухи (рис. 33, б). После достижения дна пазухи остеотом продвигают еще на 1 мм с помощью легкого постукивания, чтобы создать перелом по типу зеленой веточки на компактной кости дна верхнечелюстной пазухи. Конусовидный остеотом малого диаметра выбирают таким образом, чтобы свести к минимуму силу, необходимую для разрушения компактной кости.
8. Второй конический остеотом с диаметром, немного большим, чем первый, используют для увеличения площади перелома дна верхнечелюстной пазухи (рис. 35). Его применяют на том же расстоянии, что и первый.
9. Третий используемый остеотом прямой и имеет диаметр приблизительно на 1,0— 1,5 мм меньше, чем размещаемый имплантат (рис. 36). Вместо остеотомов для разрушения дна верхнечелюстной пазухи можно применить пьезоэлектрическую хирургию. Преимущество последнего метода состоит в том, что перфорацию дна верхнечелюстной пазухи можно выполнить более контролируемым способом, чем с применением остеотомов, что снижает риск перфорации мембраны (Sohn et al., 2009).
Более того, этот метод может снизить риск доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Основной недостаток — он занимает больше времени, чем остеотомия, особенно когда кортикальная кость дна верхнечелюстной пазухи относительно толстая.
С этого момента техника хирургической процедуры зависит от того, нужно ли размещать костные трансплантаты или заменители кости.
Установка имплантата без трансплантационного материала:
Рисунок 37. Последний используемый остеотом должен иметь форму и диаметр, подходящие для установки имплантата. Важно, чтобы последний остеотом только 1 раз входил в участок имплантации
1. Без применения трансплантационного материала прямой остеотом диаметром на 1,0-1,5 мм меньше, чем имплантат, продвигают в полость верхнечелюстной пазухи до тех пор, пока он не проникнет в пазуху.
2. Последний использованный остеотом должен иметь форму и диаметр, подходящие для размещения имплантата. К примеру, для цилиндрического имплантата диаметром 4,1 мм последним остеотомом должен быть прямой остеотом диаметром примерно на 0,5 мм меньше диаметра имплантата (3,5 мм). Важно, чтобы последний остеотом только 1 раз попадал на место препарирования (рис. 37).
Если необходимо предпринять несколько попыток на участках с мягкой костью (типа III или IV), существует опасность увеличения диаметра отверстия, и это может поставить под угрозу достижение хорошей первичной стабильности. С другой стороны, если последний диаметр остеотома слишком мал по сравнению с диаметром имплантата, необходимо приложить слишком много силы при установке имплантата.
Сжатие кости приведет к большей травматизации, а следовательно, к большей резорбции кости, что задержит процесс остеоинтеграции (Abrahamsson et al., 2004). Таким образом, важно, особенно при установке имплантатов в местах с уменьшенным объемом кости, соблюдать тонкий баланс между хорошей первичной стабильностью и минимальной травматизацией кости.
3. Во время всего приготовления крайне важно точно контролировать глубину проникновения. Регулярные остеотомы имеют острые режущие кромки, поэтому их проникновение в полость пазухи увеличивает риск перфорации мембраны. Последний шаг перед установкой имплантата заключается в проверке того, что препарируемое отверстие сформировано на запланированную глубину. Остеотом с закругленным кончиком или глубиномер помещают на глубину, соответствующую длине имплантата (рис. 38).
Установка имплантатов с использованием трансплантационных материалов:
Рисунок 38. Заключительный шаг перед установкой имплантата — проверка того, что препарируемое отверстие сформировано на запланированную глубину. Остеотом с закругленным кончиком или глубиномер помещают на глубину, соответствующую длине имплантата
Рисунок 39. Проверка мембраны верхнечелюстной пазухи на перфорацию
Рисунок 40. Препарируемый участок заполняют 4-5 раз трансплантационным материалом
Рисунок 41. Трансплантационный материал затем медленно продвигают в полость верхнечелюстной пазухи с помощью прямого остеотома диаметром примерно на 1,0-1,5 мм меньше, чем у устанавливаемого имплантата
Рисунок 42. Рентгенограмма, сделанная после размещения имплантата, демонстрирует куполообразную конфигурацию трансплантата. Для поднятия мембраны верхнечелюстной пазухи использовано 0,25 г трансплантационного материала (ксенотрансплантата) (пунктирными линиями обозначены контуры резидуальной кости)
Рисунок 43. После подготовки участка имплантации с применением остеотома установлен имплантат с грубой шероховатой поверхностью. Обеспечена хорошая первичная стабильность
1. При остеотомии с трансплантационными материалами остеотомы не должны проникать в полость пазухи. Перемещенные костные частицы, трансплантируемый материал и захваченная жидкость дадут гидравлический эффект, который переместит надломленное дно и мембрану верхнечелюстной пазухи вверх. Мембрана пазухи реже разрывается под таким давлением.
2. После проникновения третьего остеотома до дна верхнечелюстной пазухи и перед введением любого трансплантационного материала мембрану пазухи нужно протестировать на предмет перфорации с помощью пробы Вальсальвы (выдувания носом). Пациент сжимает ноздри (рис. 39), а затем нагнетает воздух в нос. Если происходит утечка воздуха из места имплантации, мембрана перфорирована, и в полость верхнечелюстной пазухи не следует помещать трансплантационный материал.
3. Если мембрана верхнечелюстной пазухи не повреждена, отверстие заполняют трансплантационным материалом (рис. 40). Затем трансплантат медленно продвигают в полость пазухи с помощью того же прямого третьего остеотома (рис. 41). Эту процедуру повторяют 4-5 раз (см. рис. 33, в), до тех пор, пока в полость пазухи, расположенную ниже мембраны, не будет помещено около 0,2-0,3 г трансплантата (рис. 42).
В 4-5-й раз продвижения трансплантата кончик остеотома можно ввести в полость верхнечелюстной пазухи приблизительно на 1 мм, чтобы проверить, есть ли сопротивление на участке препарирования (см. рис. 33, г).
4. Перед размещением имплантата (рис. 43) препарируемое отверстие проверяют на проходимость повторением пробы Вальсальвы.
Для обеспечения хорошей первичной стабильности в мягкой трабекулярной кости дистального отдела челюсти рекомендованы имплантаты со слегка суженной конфигурацией или шейкой в форме тюльпана. Тем не менее всегда нужно иметь в виду, что приложение слишком большого усилия к кости приведет к большей ее резорбции, задерживающей процесс остеоинтеграции (Abrahamsson et al., 2004).
г) Послеоперационный уход. Послеоперационный уход после имплантации с помощью остеотомии аналогичен таковому после стандартной имплантации. В дополнение к стандартному уходу за полостью рта в домашних условиях настоятельно рекомендуют антисептическое полоскание 0,1-0,2% раствором хлоргексидина 2 раза в день в течение первых 3 нед после операции. Несмотря на то что не было исследований, сравнивающих постхирургический уход с профилактическим назначением антибиотиков и без назначения, в тех случаях, когда используют заменители кости, рекомендована антибиотикотерапия в течение 1 нед.
д) Осложнения. Так же как при латеральном подходе, при трансальвеолярном поднятии дна верхнечелюстной пазухи необходимо учитывать риск осложнений и предусматривать соответствующее лечение.
Наиболее распространенное интраоперационное осложнение — перфорация мембраны верхнечелюстной пазухи. Костные трансплантаты устанавливают слепо в пространство под мембраной пазухи, в результате возникает риск перфорации мембраны. Наличие переломов в области верхнечелюстной пазухи и верхушек корней, проникающих в пазуху, может увеличить риск перфорации мембраны.
В недавнем систематическом обзоре, посвященном трансальвеолярному поднятию дна верхнечелюстной пазухи в восьми исследованиях с 1621 имплантатом, частота перфорации мембраны Шнайдера варьировала от нуля до 21,4% при среднем значении 3,8% (Tan et al., 2008). Небольшие перфорации можно закрыть через трансальвеолярное отверстие с использованием тканевого фибринового клея. В случае больших перфораций доступ для их закрытия обеспечивают через латеральное окно. Если перфорация произойдет до введения какого-либо трансплантата, процедуру следует прекратить или использовать более короткие имплантаты.
Послеоперационные инфекции после трансальвеолярного поднятия дна верхнечелюстной пазухи бывают редкими осложнениями (0,0-2,5%, в среднем 0,8%) (Tan et al., 2008). Другие осложнения включают послеоперационное кровотечение, носовые кровотечения, обтурацию пазух носа, гематомы и ослабление закрывающих винтов, что приводит к нагноению и доброкачественному пароксизмальному позиционному головокружению. Последнее может вызвать у пациента значительный стресс при неправильной диагностике и ведении больного (Vernamonte et al., 2011). В исследовании не отмечено воздушной эмболии при использовании гидравлической конденсации дна верхнечелюстной пазухи (Chen, Cha, 2005).
Pjetursson и соавт. (2009а) оценивали результаты, ориентированные на пациента, после имплантации с использованием трансальвеолярного подхода. Из 163 пациентов, включенных в это исследование, 23% сочли хирургический опыт неприятным. Когда их спросили о других послеоперационных осложнениях, 5% пациентов сообщили, что их голова была отклонена слишком далеко назад во время операции, а у 5% возникали головокружение, тошнота и чувство дезориентации после хирургического вмешательства. Тем не менее 90% пациентов при необходимости были готовы пройти имплантологическое лечение снова.
