2. Определения:
• ВНЧС — соединение между нижней челюстью и височной костью:
о Двусторонний сустав, работающий синхронно благодаря единству нижней челюсти.
б) Визуализация анатомических особенностей:
1. Краткий обзор:
• Комплексный диартродиальный сустав с двумя функциональными движениями:
о Вращательное движение в нижней части сустава между мыщелком нижней челюсти и суставным диском.
о Скользящее (поступательное) движение в верхней части сустава между суставным диском и височным компонентом.
Вид сбоку на трёхмерную реконструкиию данных КТ демонстрирует костную анатомию ВНЧС. Головка мышелка расположена в нижнечелюстной ямке вглубь и кзади от скуловой дуги. Скуловая дуга обеспечивает некоторую защиту в боковом направлении для ВНЧС в условиях травматического воздействия. Поскольку нагрузка на нижнюю челюсть передаётся через суставы, во всех случаях травмы нижней челюсти необходимо полностью обследовать ВНЧС для обеспечения профилактики переломов или нейтральной дислокации мышелка нижней челюсти.
Увеличенный сагиттальный вид трёхмерной реконструкции КТ визуализирует костную анатомию области ВНЧС. В этом закрытом, или окклюзионном, положении головка мыщелка находится внутри нижнечелюстной ямки. В открытом положении рта (не показано) головка мыщелка скользит в передненижнем направлении по суставному возвышению. Обратите внимание на тесную связь между головкой мыщелка и барабанной костью наружного слухового канала. Удар по нижней челюсти, направленный вверх, может легко разрушить кость наружного слухового прохода.
Рисунок в боковой проекции изображает структуры ВНЧС. Тонкая зона суставного диска расположена между суставной поверхностью мыщелка нижней челюсти и суставным возвышением височной кости. Суставные поверхности мыщелка и возвышения покрыты плотной волокнистой суставной тканью. Несуставные поверхности полости сустава покрыты синовиальной мембраной. Капсула охватывает полость сустава и простирается от суставного возвышения до шейки мыщелка. Верхние и нижние пластинки заднего присоединения диска служат для его закрепления, но также позволяют двигаться вперёд. Ткани позади диска между этими пластинками рыхлые и содержат кровеносные сосуды.
На рисунке в латеральной проекции изображены связки и нервы ВНЧС. Латеральная височно-нижнечелюстная связка представляет собой утолщение суставной капсулы. Сенсорная иннервация к суставу подходит из ветвей ушно-височного, жевательного и заднего височного нервов CNV.
Рисунок в латеральной проекции демонстрирует височную и жевательную мышцы. Эти две жевательные мышцы, вовлечённые в приведение челюсти в закрытое положение, способствуют жеванию, речи и глотанию. У пациентов с миофациальной болью эти мышцы могут быть основными источниками боли и чувствительности. Пальпация этих мыши во время клинического обследования может помочь определить триггерные точки, которые вызывают эту боль. Боль в височной мышце часто ассоциируется с головной болью.
Рисунок в латеральной проекции изображает часть нижней челюсти и скуловой дуги, иссечённые, чтобы показать латеральную и медиальную крыловидные мышцы. Это важные жевательные мышцы, которые прикрепляются к латеральному и медиальному участкам крыловидной пластинки соответственно. Латеральную крыловидную мышцу можно увидеть входящей в крыловидную ямку и на передней поверхности шейки мыщелка, входящей в переднюю часть капсулы ВНЧС.
2. Внутреннее строение:
• Суставные поверхности ВНЧС:
о Нижняя поверхность чешуйчатой части височной кости содержит нижнечелюстную ямку и суставное возвышение:
- Нижнечелюстная ямка (суставная ямка) расположена кпереди от наружного слухового прохода.
- Суставное возвышение (суставной бугорок) локализовано кпереди от нижнечелюстной ямки.
- Задняя поверхность и вершина бугорка — главные участки артикуляции.
о Мыщелок нижней челюсти:
- Головка мыщелка обычно имеет выпуклую верхнюю поверхность между медиальным и латеральным полюсами.
- Длинная ось ориентирована так, что медиальный полюс наклонён кзади, по направлению к большому затылочному отверстию.
- Передняя и верхняя поверхности участвуют в артикуляции
о Покрыты плотной фиброзной суставной тканью.
• Суставной диск:
о Бессосудистый плотный фиброзный двояковогнутый овал.
о Передний и задний отделы утолщены и соответствуют контурам суставных поверхностей.
о Промежуточная зона — тонкая центральная часть между передним и задним отделами:
- Соответствует выпуклым поверхностям противолежащих компонентов сустава.
о Диск прикрепляется к внутренней поверхности капсулы сустава верхней и нижней пластинками.
о Заднее крепление — биламинарная зона:
- Верхняя часть, состоящая из рыхлой фиброэластичной ткани, прикрепляется к барабанно-чешуйчатой щели.
- Нижняя часть состоит из упругого волокнистого материала, прикрепляется к мыщелку.
- Между этими прикреплениями позади диска есть рыхлая ткань, содержащая кровеносные сосуды.
• Отделы ВНЧС:
о Диск разделяет пространство сустава на верхний и нижний суставные отделы (камеры).
о Верхняя суставная камера:
- Между диском и височным компонентом.
о Нижняя суставная камера:
- Между диском и мыщелком НЧ находятся две отдельные выемки.
- Передняя и задняя выемки разделены головкой мыщелка, их размер зависит от позиции во время перемещения.
3. Периферические компоненты:
• Капсула и связки ВНЧС:
о Суставная капсула:
- Воронкообразная, окружает сустав.
- Простирается от височной кости до шейки мыщелка.
о Связки ВНЧС:
- Височно-нижнечелюстная связка — латеральное утолщение капсулы с волокнами, наклонёнными вниз и назад от бугорка до задней поверхности шейки мыщелка.
- Вспомогательные связки — клиновидно-нижнечелюстная и шилонижнечелюстная.
о Жевательные мышцы:
- Височная, жевательная, медиальная и латеральная крыловидные.
4. Визуализация ВНЧС на МРТ:
• Нормальные костные структуры:
о Протонная плотность (ПП) на взвешенном изображении Т1: ровная, непрерывная низкосигнальная кортикальная пластинка вокруг губчатой кости с высоким уровнем сигнала.
• Суставной диск: низкая контрастность ПП, на Т1- и Т2-взвешен-ных изображениях.
• Движение суставной головки:
о Изначально при открывании рта мыщелок вращается в нижнем отделе.
о Когда рот полностью открывается, нижнечелюстной мыщелок скользит вперёд и вниз вдоль суставного возвышения.
• Внешний вид диска на сагиттальном реформате МРТ:
о Обычно диск имеет форму «галстука-бабочки».
о В закрытом положении задний отдел находится между позициями на 11 и 12 ч условного циферблата относительно мыщелка.
о Что ещё более важно, тонкая промежуточная зона находится в точке, где между мыщелком и возвышенностью воздействует максимальная сила.
о После открывания рта промежуточная зона диска перемещается с мыщелком напротив возвышения.
Аксиальный реформат КЛКТ проходит через мыщелки височно-нижнечелюстных суставов. Обратите внимание на то обстоятельство, что длинные оси мыщелков расположены пол углом, так что точки медиальных полюсов находятся больше кзади. При создании реформатных изображений суставов важно скорректировать этот угол для точной визуализации. Белая линия на правом мыщелке указывает плоскость, используемую для созлания корональных изображений. Чёрная линия на левом мыщелке указывает плоскость, используемую для создания сагиттальных изображений ВНЧС.
Сагиттальный реформат КЛКТ демонстрирует нормальные костные структуры ВНЧС. Поверхности головки мыщелка и суставного возвышения гладкие, с ровным слоем кортикальной пластинки. Трабекулярная кость имеет низкую плотность.
Корональный реформат КЛКТ того же сустава отображает те же костные особенности здорового сустава. Обратите внимание, какая тонкая костная перегородка между нижнечелюстной и средней черепной ямками проходит к медиальной части сустава.
Сагиттальный реформат МРТ в режиме протонной плотности (Т1) показывает нормальный ВНЧС при закрытом положении рта. Суставной диск даёт низкий сигнал и имеет форму галстука-бабочки. Задний отдел находится в положении на 11 ч условного циферблата, а промежуточная тонкая зона расположена между точками погружения головки мыщелка и суставной возвышенности. Костные структуры имеют тонкие низкосигнальные кортикальные Гранины. Трабекулярная кость мыщелка даёт высокий сигнал из-за высокого содержания жировых тканей в губчатой части.
Сагиттальный реформат МРТ в режиме протонной плотности визуализирует тот же сустав в открытом положении. Мыщелок переместился на вершину суставного возвышения. Обратите внимание, что мыщелок также совершил вращение в нижнем суставном пространстве. Суставной диск перемешается с мыщелками, а его тонкая зона остаётся расположенной между загруженными точками суставных компонентов.
Корональный реформат МРТ в режиме протонной плотности демонстрирует тот же сустав. Гладкая выпуклая форма головки мыщелка очевидна. В этом ракурсе также видны медиальные и латеральные связки капсулы.
в) Проблемы визуализации анатомических особенностей:
1. Рекомендации по визуализации:
• МРТ — лучший метод визуализации для оценки мягких тканей ВНЧС, особенно положения суставного диска.
• Сагиттальный реформат МРТ служит основой оценки изображений ВНЧС:
о Дополнительно необходима визуализация коронального реформата с закрытым ртом в режиме Т1, а также сагиттальный реформат Т1 и Т2 с закрытым и открытым ртом.
о Т2-взвешенное изображение с жиронасыщением — лучший режим для оценки суставного выпота
• КТ с визуализацией в «костном окне»/КЛКТ для оценки костных структур ВНЧС:
о При КЛКТ используется более низкая доза облучения.
о Нужны сагиттальные и корональные реформаты.
о Все изображения должны быть сделаны в плоскостях, скорректированных в соответствии с ангуляцией головки мыщелка.
2. «Подводные камни» визуализации:
• В случаях с очевидным ограниченным движением нижней челюсти помните об аномалиях суставного диска.
г) Клиническое значение:
• Оценка ВНЧС необходима для выявления активного дегенеративного заболевания или внутрисуставных нарушений перед любой восстановительной процедурой, включая установку имплантатов и протезирование на имплантатах, чтобы предотвратить вероятность возникновения симптомов височно-нижнечелюстной дисфункции, которая может появиться после имплантации.
