2. Определение:
• Фасциальное пространство, лежащее нижнелатерально по отношению к челюстно-подъязычной мышце, содержащее поднижнечелюстную железу, лимфатические узлы и переднее брюшко двубрюшной мышцы.
б) Визуализация анатомических особенностей:
1. Краткий обзор:
• ПНЧП — это одно из четырёх мест в полости рта, в которых дифференциальная диагностика достаточно достоверно основывается на локализации:
о Другие три места включают поверхность слизистой оболочки полости рта, подъязычное пространство и корень языка.
2. Локализация:
• Определяется как поверхностное пространство над подъязычной костью, локализованное глубже подкожной мышцы шеи и поверхностно над челюстно-подъязычной мышцей.
Рисунок аксиального разреза полости рта, хорошо визуализирует поднижнечелюстное пространство (ПНЧП), закрашенное синим цветом с левой стороны пациента. Поднижнечелюстное пространство расположено нижнелатерально по отношению к челюстно-подъязычной мышце. Обратите внимание, что основные компоненты ПНЧП — поднижнечелюстные слюнные железы и лимфатические узлы.
Аксиальный реформат МРТ в Т2-режиме демонстрирует аксиальный вид поднижнечелюстного пространства — очерчен с левой стороны пациента. Основные компоненты поднижнечелюстного пространства — поднижнечелюстная слюнная железа и лимфатические узлы. Следовательно, дифференциальная диагностика поражений этого пространства включает опухоли железы и патологию лимфатических узлов.
На рисунке коронального разреза головы через полость рта поднижнечелюстное пространство закрашено светло-голубым цветом. Видно, как поверхностный слой глубокой шейной фасции (жёлтая линия) выстилает подковообразное ПНЧП, расположенное нижнелатерально по отношению к челюстно-подъязычной мышце. Компоненты ПНЧП — переднее брюшко двубрюшной мышцы, поднижнечелюстные узлы, поднижнечелюстная слюнная железа и лицевая вена. Обратите внимание, что подкожная мышца шеи формирует поверхностный край ПНЧП.
Корональный реформат МРТ в Т1 -режиме визуализирует поднижнечелюстное пространство подковообразной формы, простирающееся латерально и нижнелатерально к челюстно-подъязычной мышце и глубже подкожной мышцы шеи. Обратите внимание на отсутствие вертикальной фасции или перегородки. Следовательно, поражение поднижнечелюстного пространства легко распространяется по срединной линии.
3. Анатомические взаимоотношения:
• Нижнелатерально по отношению к челюстно-подъязычной мышце полости рта.
• Глубже поверхностной мышцы шеи.
• Краниальнее подъязычной кости.
• В вертикальном направлении выглядит как подковообразное пространство между подъязычной костью внизу и челюстно-подъязычной мышцей наверху.
• Сообщается сзади с подъязычным пространством и нижним отделом окологлоточного пространства по заднему краю челюстно-подъязычной мышцы.
• Продолжается вниз к подподъязычному участку шеи как переднее шейное пространство.
4. Внутреннее строение:
• Поднижнечелюстная слюнная железа:
о Большая часть железы лежит на поверхности, меньшая — в ПНЧП:
- Поверхностный слой глубокой шейной фасции (ПС-ГШФ) образует капсулу поднижнечелюстной слюнной железы.
- Его пересекают лицевая вена и шейные ветви лицевого нерва (краевая нижнечелюстная ветвь).
о Меньшую глубокую часть часто называют глубоким отростком:
- Глубокий отросток — языкообразное продолжение железы.
- Оборачивается вокруг заднего края челюстно-подъязычной мышцы.
- Выступает в задний отдел подъязычного пространства.
- Поднижнечелюстной проток выступает вне глубокого отростка в подъязычное пространство.
о Иннервация поднижнечелюстной железы:
- Парасимпатические секреторные волокна от барабанной струны — ветви лицевого нерва.
- Иннервация обеспечивается через язычную ветвь черепного нерва V3.
• Подподбородочные (уровень IA) и поднижнечелюстные (уровень IB) группы лимфатических узлов:
о Получают лимфатический отток от передней лицевой области:
- включая полость рта, переднюю синоназальную и глазничную области.
• Лицевая вена и артерия проходят через ПНЧП.
• Хвостовая петля CNXII проходит через ПНЧП, прежде чем образует петлю кпереди и краниальнее в мышцах языка.
• Переднее брюшко двубрюшной мышцы.
• Хвост околоушной железы может «свисать» в задний отдел ПНЧП.
5. Фасция:
• ПНЧП покрыто ПСТШФ:
о Наружная поверхность челюстно-подъязычной мышцы покрыта ПСТШФ.
о Глубокая поверхность подкожной мышцы шеи покрыта ПС-ГШФ.
• Нет срединной фасции, разделяющей две стороны ПНЧП:
о Следовательно, патологические процессыв ПНЧП беспрепятственно распространяются из одной латеральной области в другую.
Первый из трёх аксиальных КТ-реформатов с контрастированием демонстрирует срез в верхней части ПНЧП. Обратите внимание на хвост околоушной железы, проецирующийся в задний отдел ПНЧП слева.
На этом реформате показано ПНЧП на более низком уровне, заполненное поднижнечелюстной слюнной железой, лимфатическими узлами и лицевой веной. Глубокая часть поднижнечелюстной слюнной железы простирается в подъязычное пространство, заполняя его заднюю часть с левой стороны пациента.
Аксиальный реформат нижней части ПНЧП. Обратите внимание, насколько увеличены поднижнечелюстные слюнные железы, а также на то обстоятельство, что передние части двубрюшных мышц заполняют переднемедиальный отдел ПНЧП.
в) Проблемы визуализации анатомических особенностей:
1. Вопросы:
• Основной вопрос клинической визуализации, когда выявлено увеличение тканевой массы в ПНЧП: происходит поражение из лимфатических узлов или поднижнечелюстной слюнной железы?
о Обширный участок плотного прилегания идентифицируемого образования и соединения между ним и поднижнечелюстной слюнной железой указывает на лимфоузловое происхождение процесса:
- Если лицевая вена отделяет образование от поднижнечелюстной железы, то поражение происходит от лимфатического узла.
о Особенности «обхватывания» края поражения тканями поднижнечелюстной слюнной железы идентифицируют его по происхождению как поднижнечелюстную слюнную железу.
2. Рекомендации по визуализации:
• КТ с контрастированием или МРТ в режиме Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани: оба способа эффективны в ПНЧП.
• Также используют ультразвуковое исследование с пункционной биопсией очага поражения.
3. «Подводные камни» визуализации:
• Не перепутайте блокированную, увеличенную поднижнечелюстную слюнную железу со злокачественным узлом при постановке диагноза первичной плоскоклеточной карциномы переднего отдела дна полости рта.
г) Клинические аспекты:
1. Клиническое значение:
• В большинстве случаев поражения ПНЧП бывают следствием патологии слюнной железы или лимфатических узлов.
о Сортировка поражений по этим двум категориям помогает при дифференциальной диагностике.
2. Корреляция с дентальной имплантацией:
• Поднижнечелюстное поднутрение различной глубины локализовано на язычной поверхности тела нижней челюсти.
• Поднутрение начинается на челюстно-подъязычной линии (прикрепление челюстно-подъязычной мышцы, которая является верхней границей ПНЧП) и простирается до нижней границы нижней челюсти:
о Может чётче визуализироваться при лингвализации беззубого альвеолярного гребня.
о При панорамной томографии и внутриротовой радиографии невозможно выявить наличие и глубину поднутрения.
о Хорошо визуализируется на корональном реформате или кроссекционном реформате КЛКТ или МСКТ.
о Не путайте с дефектом Стафне.
• Ошибка в ангуляции имплантата из-за неправильной методики или отсутствия анализа данных 3D-визуализации может привести к перфорации язычной кортикальной пластинки нижней челюсти:
о Это может способствовать проникновению инфекции в ПНЧП. о Инфекция в ПНЧП способна распространяться кзади в глоточные пространства.
