Лучевая анатомия крылонёбной ямки с точки зрения дентальной имплантации
а) Терминология:
1. Сокращения:
• КНЯ - Крылонёбная ямка.
2. Синонимы:
• Клиновидно-нёбная ямка.
3. Определение:
• КНЯ — глубоко расположенное внутричерепное пространство, ограниченное полостью носа, полостью рта, жевательным пространством, глазницей и средней черепной ямкой.
б) Анатомия. Краткий обзор:
• КНЯ представляет собой объёмную структуру:
о Передняя стенка — задняя стенка верхнечелюстной пазухи.
о Задняя стенка — крыловидные пластинки и нижняя часть малого крыла клиновидной кости.
о Крыша — нижняя глазничная щель.
о Дно — сужение, направленное в сторону нёбных каналов.
о Медиальная стенка — перпендикулярная пластинка нёбной кости с клиновидно-нёбным отверстием.
о Латеральная стенка — сужение, направленное в сторону крыловидно-верхнечелюстной щели.
Рисунок демонстрирует анатомические структуры, окружающие крылонёбную ямку, в сагиттальном разрезе. На этом изображении показана тесная взаимосвязь крылонёбной ямки с нижней глазничной щелью и её важными сопутствующими структурами, а также жизненно важными внутричерепными структурами сзади, пещеристым синусом и пещерой Меккеля с гассеровым узлом.
Увеличенный рисунок в сагиттальном разрезе демонстрирует структуры, пересекающие крылонёбную ямку. Этот важный перекрёсток глубоких отделов лица представляет собой потеницальный путь передачи заболеваний между глазницей, синоназальной полостью, жевательным пространством и полостью черепа. Внутренняя верхнечелюстная артерия распадается в КНЯ на мелкие ветви, проходящие в отверстия стенок крылонёбной ямки; также в эти отверстия проходят нервные пучки.
в) Визуализация анатомических особенностей:
1. Краткий обзор:
• КНЯ — важное анатомическое образование, посредством которого возможно распространение заболеваний в глубокие отделы лица.
3. Сообщения:
• Крыловидно-верхнечелюстная щель — латеральное отверстие, ведущее в носоглоточное жевательное пространство, между верхней челюстью и латеральной крыловидной пластинкой.
• Клиновидно-нёбное отверстие — медиальное отверстие в верхнем носовом ходе, покрыто слизистой оболочкой.
• Круглое отверстие — заднее отверстие, открывающееся в среднюю черепную ямку, которая передаёт верхнечелюстной нерв (CNV2).
• Крыловидно-нёбный (видиев) канал — заднее отверстие, расположенное ниже круглого отверстия и простирающееся назад до рваного отверстия (передаёт видиев нерв).
• Нижняя глазничная щель — переднее отверстие, ведущее в глазницу (передаёт подглазничные нерв и артерию).
• Большой нёбный канал — нижний канал, идущий к большому и малому нёбным отверстиям в полости рта (передаёт нисходящий нёбный нерв и артерию).
Первый из трёх реформатов КТ крылонёбной ямки и окружающих её структур (сверху вниз) в режиме костного окна. На этом реформате отмечено круглое отверстие, через которое проходят верхнечелюстные нервы. Обратите внимание на тесную взаимосвязь боковых стенок клиновидного синуса с верхней частью крылонёбной ямки.
На аксиальном реформате, проходяшем через крылонёбную ямку, визуализируются большие нёбные каналы, соединяющие крылонёбную ямку с каменистой частью каротидного канала. Важно предупредить ошибку при дифференцировании большого нёбного канала от круглого отверстия, лежащего верхнелатерально.
Реформат КТ демонстрирует большое и малое нёбные отверстия, через которые проходят большой и малый нёбные нервы из крылонёбной ямки вниз к нёбу.
Первый из трёх корональных реформатов КТ в костном режиме, демонстрирующий реформаты крылонёбной ямки и окружающих её структур (по направлению сзади вперед). На этом реформате видны пути сообщения крылонёбной и средней черепной ямок. Круглое отверстие определяется в нормальном положении, сверху и латерально от крыловидно-нёбного (видиева) канала.
Реформат, проходящий через задний отдел крылонёбной ямки и вертикальную часть большого нёбного канала, соединяющего верхнюю часть крылонёбной ямки сверху с большим нёбным отверстием внизу. Большой нёбный нерв, который обеспечивает сенсорную иннервацию задних двух третей мягкого нёба, проходит к нёбу через большой нёбный канал.
Реформат КТ, проходящий через передний отдел крылонёбной ямки, показывает сообщения крылонёбной ямки по направлению к своду носа и нижней височной ямке. Клиновидно-нёбное отверстие покрыто слизистой оболочкой, оно может являться потенциальным путём распространения патологических процессов.
г) Проблемы визуализации анатомических особенностей:
1. Рекомендации по визуализации:
• Как и при многих патологических процессах, локализованных около основания черепа, для полной оценки КНЯ может потребоваться как КТ (для оценки костных структур), так и МРТ (для визуализации мягких тканей, находящихся в ней).
2. Подходы к визуализации:
• Тонкие (≤ 1 мм), созданные в режиме костного окна, неконтрастные аксиальные реформаты лучше всего разграничивают костные структуры, окружающие КНЯ.
• Контрастная МРТ глубоких отделов лица предоставляет максимальную возможность оценить аномалии мягких тканей КНЯ: о Подобно ситуациям с многими внечерепными патологическими процессами головы и шеи, предконтрастные серии MPT-изображений в Т1-режиме лучше всего визуализируют поражение КНЯ.
3. «Золотая середина» визуализации:
• Аксиальные ТТвзвешенные предконтрастные MPT-изображения часто лучше всего демонстрируют трудноуловимые повреждения КНЯ.
• Несмотря на широкие возможности различных способов визуализации структур головы и шеи, клинические данные имеют решающее значение.
д) Клинические аспекты:
1. Клиническое значение:
• КНЯ — глубоко расположенное внутричерепное пространство, ограниченное полостью носа, полостью рта, жевательным пространством, глазницей и средней черепной ямкой:
о Периневральная опухоль, исходящая из твёрдого/мягкого нёба, может распространяться по ходу нёбных нервов кверху в КНЯ.
о Периневральная опухоль, локализованная в коже щеки, верхнечелюстной пазухе или орбите, может прорасти по ходу подглазничного нерва в КНЯ.
о Опухоль КНЯ способна проникать в полость черепа через круглое отверстие или крыловидно-нёбный (видиев) канал.
2. Функция и дисфункция:
• Крылонёбный ганглий содержит постсинаптические парасимпатические нервные клетки и симпатические волокна:
о Парасимпатические волокна из верхнего слюнного ядра в стволе мозга входят в составе крыловидного нерва, большого поверхностного каменистого нерва и корешка промежуточного нерва лицевого нерва.
о Симпатические волокна из крыловидного нерва передают вегетативные импульсы к большим и малым нёбным нервам и ветвям CNV2:
- Обеспечивает иннервацию слёзной железы, желёз полости носа, придаточных пазух и свода полости рта.
3. Рекомендации по бугорно-крыловидной имплантации:
• Была описана установка бугорно-крыловидных имплантатов у пациентов со значительной атрофией альвеолярного гребня верхней челюсти или после частичной максиллэктомии.
• Нет необходимости в синус-лифтинге.
• В зависимости от угла размещения и длины бугорно-крыловидного имплантата возможны четыре апикальных анатомических контакта в кости:
о Бугор.
о Бугор/пирамидальный отросток нёбной кости.
о Бугор/крыловидная пластинка.
о Бугор/пирамидальный отросток/крыловидная пластинка.
• Анатомические особенности бугорно-крыловидного имплантата:
о Имплантат входит в области второго моляра.
о Идёт по внутрисинусовой траектории в верхнем и медиокра-ниальном направлении.
о Перфорирует заднюю стенку синуса и крыловидные пластинки.
о Проходит вверх между обоими крыльями крыловидного отростка, вплоть до ладьевидной ямки клиновидной кости.
о При латеральном угловом отклонении имплантат может проникнуть в нижнюю височную ямку.
о При мезиальном смещении имплантат может попасть в носоглотку или клиновидный синус.
о При краниальном смещении имплантат может проникнуть в КНЯ.
