Лучевая анатомия подъязычного пространства с точки зрения дентальной имплантации
а) Терминология:
1. Сокращения:
• ПЯП — Подъязычное пространство.
2. Определения:
• Парное нефасциальное пространство полости рта, расположенное в глубине в пределах внутриротовой части языка над дном полости рта, верхнемедиально по отношению к челюстно-подъязычной мышце.
б) Визуализация анатомических особенностей:
1. Краткий обзор:
• ПЯП содержит ключевые нейрососудистые структуры полости рта:
о Включает языкоглоточный нерв (CNIX), подъязычный нерв (CNXII), язычный нерв (ветвь V3), язычные артерию и вену.
• Когда патологический процесс вовлекает обе части ПЯП через передний перешеек, оно выглядит как подкова, расположенная в горизонтальной плоскости, параллельной линии нижней поверхности нижней челюсти.
2. Анатомические взаимоотношения:
• Взаимоотношения ПЯП:
о ПЯП находится в глубине в пределах внутриротовой части языка, верхнемедиально по отношению к челюстно-подъязычной мышце и латерально к подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышцам.
о Соединение между подъязычными пространствами происходит на средней линии спереди и выглядит как узкий перешеек под уздечкой.
о ПЯП соединяются с ПНЧП и нижним отделом окологлоточного пространства (ОГП) по заднему краю челюстно-подъязычной мышцы:
- Нет фасции, отделяющей задний отдел ПЯП от смежного поднижнечелюстного пространства (ПНЧП), поэтому в этом месте ПЯП и ОГП сообщаются.
Рисунок аксиального разреза через тело нижней челюсти демонстрирует подъязычное пространство (с левой стороны, закрашено зелёным), расположенное верхнемедиально от челюстно-подъязычной мышцы и латерально от подбородочно-язычной мышцы. Обратите внимание на отсутствие фасции, окружающей подъязычное пространство. Жёлтая линия представляет собой поверхностный слой глубокой шейной фасции.
Аксиальный реформат КТ с контрастированием визуализирует выделенное с левой стороны пациента подъязычное пространство. На компьютерной томограмме с контрастированием трудно дифференцировать челюстно-подъязычную мышцу от подъязычной слюнной железы. Глубокая часть поднижнечелюстной слюнной железы выступает в задний край подъязычного пространства.
На рисунке коронального реформата через полость рта подъязычное пространство (ПЯП) отмечено зелёным иветом. Медиальный отдел ПЯП включает языкоглоточный нерв (CNIX) и язычную артерию/вену. Состав латерального отдела ПЯП — проток поднижнечелюстной слюнной железы, подъязычная слюнная железа, язычный нерв и подъязычный нерв (CNXII). Фасциальное (жёлтая линия) поднижнечелюстное пространство находится нижнелатерально от челюстно-подъязычной мышцы.
На корональном реформате МРТ в Т1-взвешенном режиме «потенциальное» ПЯП находится верхнемедиально от челюстно-подъязычной мышцы и латерально от подбородочно-язычной мышцы. Края подбородочно-язычной мышцы идентифицируются с трудом.
3. Внутреннее строение:
• Задняя часть ПЯП делится на медиальный и латеральный отделы подъязычно-язычной мышцей.
• Строение латерального отдела:
о Подъязычный нерв содержит двигательные волокна для собственных и наружных мышц языка:
- Собственные мышцы языка включают нижнюю язычную, вертикальную и поперечную мышцы.
- Наружные мышцы языка включают подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, шилоязыч-ную и нёбно-язычную мышцы.
о Язычный нерв — ветвь нижнечелюстного отдела тройничного нерва (CNV3) в сочетании с барабанной струной — ветвью лицевого нерва:
- Язычный нерв — ветвь CNV3, обеспечивает чувствительность передних двух третей внутриротовой части языка.
- Барабанная струна — ветвь лицевого нерва, передаёт вкусовую чувствительность передних двух третей языка в ядро одиночного пути и периферические парасимпатические секреторно-двигательные волокна к поднижнечелюстному ганглию/железе.
о Подъязычные железы и протоки:
- Лежат билатерально в переднем отделе ПЯП.
- Около пяти маленьких протоков, открывающихся в полость рта под внутриротовой частью языка.
- С возрастом происходит атрофия подъязычных желёз, их становится трудно идентифицировать при визуализации.
о Глубокая часть поднижнечелюстной железы и поднижнечелюстной канал:
- Глубокий край поднижнечелюстной железы распространяется к заднему устью ПЯП.
- При некоторых видах патологии ПЯП расположенные глубоко участки поднижнечелюстных желёз могут быть сдвинуты кнаружи, насколько это возможно, из ПЯП в ПНЧП.
- Поднижнечелюстной проток проходит кпереди от сосочков в переднемедиальную часть слизистой оболочки уздечки.
• Строение медиального отдела:
о Языкоглоточный нерв (CNIX):
- Обеспечивает болевую чувствительность задней трети языка.
- Обеспечивает вкусовую чувствительность задней трети языка.
- В медиальном отделе расположен более краниально по сравнению с язычными артерией и веной.
о Язычные артерия и вена:
- Обеспечивают кровоснабжение внутриротовой части языка.
- Видны идущими прямо по латеральной поверхности подбородочно-язычной мышцы.
- Подъязычная ветвь язычной артерии анастомозирует с подподбородочной ветвью лицевой артерии, обеспечивая артериальной кровью дно полости рта.
- В области клыков расположены ближе к язычной пластинке и альвеолярному гребню, чем к более задним сегментам.
4. Фасция:
• ПЯП — нефасциальное пространство.
в) Проблемы визуализации анатомических особенностей. Вопросы:
• Что определяет новообразование как происходящее из ПЯП?
о Центр поражения лежит верхнемедиально от челюстно-подъязычной мышцы и латерально от подбородочно-язычной мышцы.
• Помимо перехода ПЯП сзади в задний отдел ПНЧП, как патологический процесс может распространиться из ПЯП в ПНЧП?
о Челюстно-подъязычная мышца имеет варьирующую по размеру щель между её передней третью и задними двумя третями.
о Патологические процессы или кровь вследствие кровоизлияния из повреждённой подъязычной артерии могут проникать из ПЯП в ПНЧП через эту щель.
Первый из трёх аксиальных реформатов КТ с контрастированием визуализирует подъязычное пространство на уровне полости рта. Самое верхнее изображение показывает, что медиальной границей подъязычных пространств является подбородочно-язычная мышца. Челюстно-подъязычная мышца формирует латеральную границу подъязычных пространств. Подъязычно-язычные мышцы видны в задних отделах подъязычных пространств.
Можно увидеть, что большая часть челюстно-подъязычной мышцы образует нижнелатеральную границу подъязычного пространства. Обратите внимание на поднижнечелюстную слюнную железу, оборачивающуюся вокруг заднего края этой мышцы с левой стороны. Глубокая часть поднижнечелюстной слюнной железы находится в заднем отделе подъязычного пространства.
В нижней части подъязычные пространства становятся меньше, а подъязычно-язычные мышцы заполняют большую часть этих пространств. Обе челюстно-подьязычные мышцы образуют билатеральные небольшие щели, в каждой из которых проходит сосуд.
г) Клинические аспекты:
1. Клиническое значение:
• В ПЯП может образоваться абсцесс при наличии инфекционного процесса в зубах:
о Особенно в тех случаях, когда процесс из зубной альвеолы дренируется медиально над челюстно-подъязычной линией (область прикрепления челюстно-подъязычных мышц).
2. Корреляция с дентальной имплантацией:
• Артериальный анастомоз подъязычной и подподбородочной артерий расположен рядом с язычной пластинкой альвеолярной части нижней челюсти в клыковой области.
• Повреждение области путём перфорации лингвальной пластинки имплантатом вызывает сильное кровотечение с образованием массивной гематомы.
• Гематома способна оттеснять язык и дно полости рта вверх и назад, вызывая затруднение дыхания; может потребоваться срочная трахеостомия:
о Необходимо немедленно двумя руками создать постоянное давление в области травмы и транспортировать пациента в ближайшую больницу для обеспечения проходимости дыхательных путей.
• Предупреждение развития такого типа осложнений заключается в полноценном анализе кроссекции КТ, а не в попытке установить имплантат, следуя геометрии лунки удалённого зуба.