• Нёбо начинает формироваться на 5-й неделе внутриутробного развития.
• Межчелюстной сегмент формируется путём слияния носовых отростков, что в итоге становится первичным нёбом:
о Частично отделяет полость рта от носовой полости.
о Резцы ВЧ будут развиваться в пределах первичного нёба.
• На 6-й неделе отростки ВЧ развивающегося эмбриона с двух сторон дают начало нёбным полочкам (латеральным нёбным отросткам):
о Пластинки соединяются по срединной линии с образованием вторичного нёба.
о Дают начало двум третям задней части твёрдого нёба и содержат зубы, локализованные кзади от резцового отверстия.
о Линия слияния — срединный нёбный шов в кости и срединно-нёбное соединение в слизистой оболочке.
• В течение 12-й недели вторичное нёбо встречается с задней частью первичного нёба и сливается с ним:
о Нёбо полностью сформировалось и разделяет полости рта и носа.
о Носонёбный (резцовый) канал и отверстие — связь, которая сохраняется по срединной линии между носом и полостью рта при соединении первичного и вторичного нёба.
о Швы проходят спереди от резцового отверстия между латеральными резцами и клыками с двух сторон.
о Слияние завершается к концу l-го года.
о Нарушение процесса слияния приводит к формированию расщелины нёба.
о Расщелина нёба ± расщелина губы встречается с частотой 1 на 2500 новорождённых.
Рисунок твёрдого нёба демонстрирует швы, простирающиеся кпереди от участка, находящегося немного дистальнее резцового отверстия, до переднего отдела альвеолярного отростка. Эти швы представляют собой соединение первичного и вторичного нёба. Первичное нёбо содержит четыре резца. Несращение швов приводит к формированию расщелины нёба. Срединный нёбный шов является соединением двух нёбных отростков верхней челюсти.
На рисунке показана иннервация нёба от веточек верхнечелюстной ветви тройничного нерва. Большой нёбный нерв проходит вперёд из большого нёбного канала и иннервирует слизистую оболочку и десну заднего отдела твёрдого нёба. Малый нёбный нерв проходит назад и иннервирует мягкое нёбо. Носонёбный нерв иннервирует передний отдел твёрдого нёба от клыка до клыка. Артерии с одноимёнными названиями из ветвей верхнечелюстной артерии сопровождают нервы и обеспечивают кровоснабжение тех же областей. Срединный нёбный шов отражён в виде слизистого соединения на всём протяжении.
б) Анатомические взаимоотношения:
• Твёрдое нёбо непрерывно связано с нёбной альвеолярной костью ВЧ.
• Нёбные отростки ВЧ сзади сочленяются с горизонтальной пластинкой нёбной кости:
о Пирамидальный отросток нёбной кости лежит заднелатерально и сочленяется с бугром верхней челюсти.
о Служит важным анатомическим ориентиром для бугорнокрыловидных имплантатов.
• Мягкое нёбо простирается кзади от твёрдого нёба.
о Язычок отходит вниз от заднего края мягкого нёба по срединной линии.
• Иннервация нёба происходит от верхнечелюстной ветви тройничного нерва (CNV2):
о Большой нёбный нерв проходит через большое нёбное отверстие в заднелатеральном отделе нёба и иннервирует задний отдел твёрдого нёба.
о Малый нёбный нерв выходит через малое нёбное отверстие и иннервирует мягкое нёбо.
о Носонёбный нерв проходит через носонёбное отверстие в передней части срединной линии и иннервирует передний отдел твёрдого нёба от клыка до клыка.
• Кровоснабжение нёба осуществляется ветвями верхнечелюстной артерии, большей из двух концевых ветвей наружной сонной артерии:
о Артерии сопровождают одноимённые нервы.
• Нейрососудистые вариации:
о Дополнительные каналы в переднем отделе нёба, по данным разных авторов, выявляют в 16-33% случаев — в зависимости от выборки исследований.
о Большинство локализовано около резцов или клыков.
о Возможны вариации носонёбного канала.
о Встречается нёбное расширение переднего верхнего альвеолярного канала (иногда его называют синусовым каналом).
Сагиттальный реформат КЛКТ демонстрирует большой и малый нёбные каналы, несущие одноимённые нервы и артерии в заднем отделе твёрдого нёба и в мягком нёбе соответственно. Сзади видна латеральная пластинка крыловидного отростка. Крыловидный крючок служит продолжением медиальной пластинки крыловидного отростка.
Корональный реформат КЛКТ показывает маленький нёбный торус по срединной линии. Нёбные торусы встречаются у ~20% населения. На этом изображении между первым и вторым молярами отчётливо видна борозда для больших нёбных нерва и артерии, которые проходят вперёд, иннервируя и кровоснабжая задний отдел твёрдого нёба.
Парасагиттальный реформат КЛКТ визуализирует маленький нёбный торус и толстый кортикальный край нёбной кости. Нёбные торусы используют в качестве костного графта для коррекции дефектов альвеолярного гребня перед имплантацией. Передний отдел твёрдого нёба часто используют как место установки временных анкерных устройств (ВЛУ) из-за большей толщины кости, в частности кортикальной кости.
в) Нормальная морфология:
• В корональной плоскости форма нёба может различаться — от плоской до сводчатой.
• В аксиальной плоскости нёбо может быть U-образным или V-образным:
о V-образное нёбо обычно имеет высокий свод.
• Толщина нёбной кости варьирует и является ключевым фактором в успешной фиксации временных анкерных устройств (ВАУ), известных как ортодонтические мини-имплантаты (ОМИ):
о Толщина нёбной кости меньше в периоде раннего смешанного прикуса, чем позднего смешанного и постоянного прикуса.
о Передний отдел нёба в срединно-нёбной или парасагиттальной плоскости — общепринятое место установки ВАУ.
о Количество кортикальной кости критично для успеха установки ВАУ или ОМИ.
о В литературе сообщают, что ОМИ не следует устанавливать в области, где толщина кортикальной кости <1 мм.
о Часто используют кортикальную кость срединного нёбного шва.
• Нёбный валик — экзостоз, обнаруживаемый по срединной линии нёба приблизительно у 20% населения:
о Имеет разновидности: от небольших узелков до крупных многодольных выступов.
• Нёбные экзостозы — костные выступы, растущие медиальнее нёбной альвеолярной кости.
г) Проблемы визуализации анатомических особенностей. КЛКТ:
• Можно оценить форму, высоту и толщину кости.
• Помогает в оценке срединной и околосрединной высоты нёбной кости для размещения ВАУ.
• Идентифицирует дополнительные отверстия и каналы, которые могут вызвать осложнения при имплантации.
Аксиальный реформат КЛКТ демонстрирует дополнительный канал, содержащий сосудисто-нервный пучок, проходящий медиально и кзади от корня левого клыка верхней челюсти. Такие варианты иннервации и васкуляризации как этот, могут стать причиной кровотечения и парестезии во время имплантации, и это недостаточно хорошо освещено в литературе.
Кроссекции КЛКТ визуализируют дополнительный канал, являющийся нёбным продолжением переднего верхнего альвеолярного (ПВА) канала. ПВА канал иногда называют извитым каналом из-за его извилистой формы, начинающейся прямо от подглазничного отверстия. ПВА нерв и артерия иннервируют и кровоснабжают передние зубы.
Корональный реформат КЛКТ показывает небольшой дополнительный канал в области премоляров/моляров, идущий от нёба до дна полости носа.
д) Клинические аспекты. Корреляция с дентальной имплантацией:
• Носонёбное отверстие:
о Близость сосудисто-нервного пучка к местам имплантации в переднем отделе верхней челюсти может быть причиной осложнений.
о В этой области рекомендовано применение хирургических направляющих шаблонов.
• Большое и малое нёбные отверстия:
о Обращайте внимание при использовании бугорнокрыловидных имплантатов.
• Передний отдел твёрдого нёба:
о В нескольких исследованиях показано, что передний отдел твёрдого нёба может являться донорским участком при хирургической реконструкции атрофированной кости верхней челюсти.
о Передний отдел твёрдого нёба также используют в качестве места для ВАУ.
• Нёбный валик (торус):
о Используют в качестве донорского участка при заборе аутогенного костного трансплантата для коррекции дефектов альвеолярного гребня перед установкой имплантатов.
• Нейрососудистые вариации:
о Различные варианты хода каналов создают риск кровотечения или парестезии после установки имплантата.
о Остеоинтеграция имплантатов, которые контактируют с нервной тканью, может быть неудачной.
• Расщелина нёба:
о Имплантаты можно использовать в сочетании с восстановительными операциями для закрытия расщелины нёба.
