Лучевая анатомия мышц, связок альвеолярного гребня челюсти с точки зрения дентальной имплантации
а) Визуализация анатомических особенностей:
1. Краткий обзор:
• Мышцы полости рта и челюстно-лицевой области подразделяются на четыре основные группы: мимические, жевательные, мышцы языка и мышцы дна полости рта:
о Мимические: круговая мышца глаза; мышца, сморщивающая бровь; круговая мышца рта; щёчная мышца; мышца смеха; мышца, поднимающая верхнюю губу; мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; большая скуловая мышца; малая скуловая мышца; мышца, поднимающая угол рта; мышца, опускающая угол рта; мышца, опускающая нижнюю губу; подбородочная мышца; подкожная мышца шеи:
- Иннервируются лицевым нервом (CNVII).
о Жевательные мышцы: височная, жевательная, латеральная и медиальная крыловидные:
- Иннервируются нижнечелюстной ветвью тройничного нерва (CNV3).
о Язычные мышцы: скелетные (вплетаются в тело языка снаружи), иннервируемые подъязычным нервом (CNXII), за исключением нёбно-язычной мышцы, которая иннервируется блуждающим нервом (CNX); собственные (находящиеся полностью в пределах языка), иннервируемые CNXII.
о Мышцы дна полости рта: челюстно-подъязычная:
- Иннервируется CNV3.
• Наиболее существенное влияние на морфологию альвеолярного гребня челюсти оказывает действие круговой мышцы рта, щёчной мышцы и собственных мышц языка.
Рисунок головы в боковом разрезе изображает мимические мышиы в челюстно-лииевой области. Действуя вместе, они контролируют внешний вид лица. Эти мышиы иннервируются ветвями лицевого нерва (CNVII). Мышца смеха, которая отвечает за появление широкой улыбки, лежит более поверхностно нал жевательной и щёчной мышцами, она на этом рисунке не видна.
Рисунок полости рта в сагиттальном разрезе демонстрирует взаимосвязь круговой мышцы рта и мышц языка с передним отделом альвеолярной кости и передними зубами. При потере зубов давление от круговой мышцы рта приводит к утрате кости с лицевой поверхности переднего отдела, вызывая истончение альвеолярной костной ткани и язычное перемещение гребня. Давление со стороны собственных мыши языка дополнительно способствует прогрессирующему язычно-лицевому истончению альвеолярной кости и образованию гребня по типу «лезвие ножа».
На рисунке черепа сбоку показаны четыре жевательные мышцы (височная, латеральная крыловидная, медиальная крыловидная и жевательная) и их иннервация от двигательных ветвей нижнечелюстной ветви тройничного нерва (CNV3). Щёчная мышца - мимическая мышца лица, которая иннервируется CNVII. Считают, что ветви щёчного нерва от CNV3 пробивают щёчную мышцу на пути к иннервации слизистой оболочки щеки.
Рисунок головы в корональном разрезе через середину ветви нижней челюсти демонстрирует нижний альвеолярный нерв, проходящий между латеральной и медиальной крыловидными мышцами в пределах жевательного пространства и входящий в нижнюю челюсть через нижнечелюстное отверстие. Передняя ветвь тройничного нерва (CNV) обеспечивает иннервацию жевательных мыши. Челюстно-подъязычный нерв, который отходит от нижнего альвеолярного нерва до того, как он входит в нижнечелюстное отверстие, иннервирует челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.
Рисунок черепа (вид спереди) показывает круговую мышцу рта, окружающую рот, и тесную связь щёчных мышц с альвеолярными гребнями челюстей. Сзади видны щёчные мышцы, проходящие между верхней челюстью и ветвями нижней челюсти. Впереди волокна щёчной мышцы скрещиваются с волокнами круговой мышцы рта.
Рисунок головы в корональном разрезе через полость рта приблизительно в области первого моляра демонстрирует главные мышцы, включая щёчную, дна полости рта и мышцы языка. Иннервация этих мышц указана в скобках. Обратите внимание, что все изображённые скелетные мышцы языка иннервируются подъязычным нервом (CNXII). Собственные мышцы языка оказывают давление на язычную часть альвеолярных частей нижней челюсти. Щёчная мышца создаёт давление на лицевой отдел альвеолярной части кости. Оба эти процесса способствуют постепенному уменьшению ширины альвеолярных гребней челюстей в вестибуло-оральном направлении, что приводит к осложнениям при установке имплантатов.
Рисунок в сагиттальной плоскости изнутри полости рта изображает крыловидно-нижнечелюстной шов, простирающийся сверху от прикрепления к крючку медиальной пластинки крыловидного отростка до задней части челюстно-подъязычного гребня нижней челюсти снизу. Крыловидно-нижнечелюстной шов соединяет щёчную мышцу с верхним констриктором глотки. Челюстно-подъязычная мышца прикрепляется латерально к челюстно-подъязычному (внутреннему косому) гребню медиальной части нижней челюсти, сзади — к подъязычной кости и соединяется с одноимённой мышцей с противоположной стороны по срединной линии волокнами срединного шва. Мышцы создают лоскут, который образует дно полости рта. При утрате зубов челюстно-подъязычный гребень может стать более выпуклым.
Рисунок в аксиальном разрезе головы на уровне окклюзионной плоскости демонстрирует, что крыловидно-нижнечелюстной шов соединяет щёчную мышцу и верхний констриктор глотки. Обратите внимание на тесную связь между щёчной мышцей и жевательными зубами с альвеолярными гребнями.
На рисунке в сагиттальном разрезе изображены мышцы языка с их иннервацией, указанной в скобках. Подбородочно-язычная мышца — веерообразная мышца, которая представляет собой большую часть скелетной мускулатуры языка. Она прикрепляется к нижней челюсти на подбородочных бугорках ниже альвеолярной части, но может способствовать язычному перемещению гребня при существенной потере кости. Обратите внимание, что нёбно-язычная мышца иннервируется блуждаюшим нервом (CNX) и является единственной скелетной мышцей языка, не иннервируемой CNXII.
Рисунок нижней челюсти (вид сзади) демонстрирует челюстно-подъязычную мышцу, прикреплённую передним концом к челюстно-подъязычному (внутреннему косому) гребню на язычной части нижней челюсти от области симфиза до задней части тела нижней челюсти. Глубокая долька поднижнечелюстной слюнной железы изгибается вокруг латеральной части челюстно-подъязычной мышцы. Подбородочно-подъязычная мышца видна по срединной линии и простирается от подбородочных бугорков впереди до подъязычной кости сзади и ниже. Нерв к челюстно-подъязычной мышце выходит непосредственно перед тем, как нижний альвеолярный нерв входит в нижнюю челюсть.
2. Мимические мышцы области рта:
• Круговая мышца рта:
о Окружает отверстие полости рта, закрывает или сморщивает губы.
о Входит в ткань кожи у угла рта.
о Верхние и нижние волокна перекрещиваются у угла рта.
о Может соединяться с волокнами других мышц лица.
о Лицевую поверхность альвеолярной кости и зуба (то есть обращённую к лицу) могут называть губной в переднем отделе:
- Направлена к передней поверхности лица, в данном случае «щёчная поверхность» будет анатомически некорректным термином.
• Щёчная мышца:
о Широкая четырёхсторонняя мышца, формирующая переднюю часть щеки.
о Берёт начало от наружной поверхности верхнечелюстного альвеолярного отростка и нижнечелюстной альвеолярной части в области моляров.
о Сзади прикрепляется к крылонижнечелюстному шву, который простирается от крыловидного крючка наверху до задней части челюстно-подъязычного (внутреннего косого) гребня внизу.
о Спереди перекрещивается с волокнами круговой мышцы рта.
о Когда щёки растягиваются воздухом, щёчная мышца вытесняет воздух между губами, как при игре на трубе:
- Отсюда и название (buccina - труба).
о Оттягивает угол рта назад, держит пищевой комок на позиции пережёвывания и, таким образом, помогает в жевании.
о Лицевые поверхности зуба и альвеолярной кости можно назвать щёчными в задних областях.
• Мышца смеха: начинается от поверхности жевательной мышцы и вплетается в угол рта, тянет угол рта.
• Мышца, поднимающая верхнюю губу: поднимает верхнюю губу.
• Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа: поднимает верхнюю губу и крыло носа.
• Большая скуловая мышца: поднимает угол верхней губы.
• Малая скуловая мышца: поднимает верхнюю губу.
• Мышца, поднимающая угол рта: поднимает угол рта.
• Мышца, опускающая угол рта: опускает угол рта, как при нахмуривании.
• Мышца, опускающая нижнюю губу: опускает нижнюю губу.
• Подбородочная мышца: поднимает подбородок и, таким образом, выпячивает нижнюю губу.
• Подкожная мышца шеи: тянет угол рта вниз, как при гримасе.
3. Жевательные мышцы:
• Височная — широкая веерообразная мышца, поднимает нижнюю челюсть.
• Жевательная — толстая четырёхугольная мышца, расположенная перед околоушной железой; вплетается в угол нижней челюсти и поднимает нижнюю челюсть.
• Латеральная крыловидная мышца вплетается в переднюю часть суставного отростка и суставной диск, выдвигает и открывает нижнюю челюсть.
• Медиальная крыловидная мышца - толстая четырёхугольная мышца, напоминающая жевательную, но вплетается в медиальную часть угла; поднимает нижнюю челюсть.
4. Мышцы языка:
• Скелетные:
о Подбородочно-язычная мышца — веерообразная мышца, выходящая из подбородочных бугорков на язычной поверхности переднего отдела нижней челюсти и вплетающаяся в основание и верхушку языка; лежит над подбородочно-подъязычной мышцей и выдвигает язык.
о Подъязычно-язычная мышца, шилоязычная мышца и нёбноязычная мышца не прикрепляются к нижней челюсти.
• Собственные мышцы языка:
о Верхняя и нижняя продольная, поперечная и вертикальная мышцы.
о Мощные мышцы, которые работают вместе, изменяя форму языка.
5. Мышцы дна полости рта:
• Челюстно-подъязычная мышца:
о Прикрепляется латерально к челюстно-подъязычному (внутреннему косому) гребню на язычной поверхности нижней челюсти.
о Двусторонняя мышца, присоединяющаяся к срединному шву, создавая лоскут, образующий дно полости рта.
Сагиттальный реформат МРТ в Т1-взвешенном режиме визуализирует взаимосвязь круговой мышцы рта и мышц языка с перелними зубами и альвеолярными гребнями верхней и нижней челюстей. Подьязычно-язычная мышца видна как веерообразная мышца, выходящая из подбородочных бугорков и вплетаюшаяся в тело языка.
Аксиальный реформат КЛКТ демонстрирует вестибулярную выемку в альвеолярном отростке, сформировавшуюся в результате давления от круговой мышцы рта в месте утраты правого бокового резца верхней челюсти. С противоположной стороны, где боковой резец всё ещё присутствует, ширина альвеолярного гребня осталась без изменений. В областях отсутствующих премоляров можно увидеть выемки на вестибулярной поверхности альвеолярного гребня, справа больше, чем слева, в результате давления от щёчной мышцы.
Сагиттальный реформат КЛКТ отображает оральное перемещение верхнечелюстного альвеолярного гребня, о чём свидетельствует оптимальное положение искусственного зуба. На нижней челюсти собственные мышцы языка уравновешивают действие круговой мышцы рта, и гребень не перемешается язычно. Масштабная резорбция вызывает перемещение язычного отверстия наверх.
Корональный реформат МРТ в Т1-взвешенном режиме показывает, что щёчная мышца прикрепляется к щёчной поверхности верхнечелюстных альвеолярных отростков и альвеолярной части. Язык виден в контакте с язычной частью альвеолярных отростков.
Корональный реформат КЛКТ демонстрирует, что действие щёчной мышцы и собственных мышц языка способствовало вестибуло-оральному истончению заднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти слева, что привело к появлению гребня в виле «лезвия ножа». Резорбция была более выраженной справа, а дно верхнечелюстного синуса приблизилось к гребню базальной кости. На нижней челюсти щёчная мышца вызвала появление выемки на вестибулярной поверхности альвеолярной части, что привело к язычному перемещению гребня. Видимый нижнечелюстной канал находится не в той же вертикальной плоскости, что и гребень. Обратите внимание, что челюстно-подьязычный (внутренний косой) гребень кажется более выпуклым.
Корональный реформат КЛКТ отображает сильную атрофию альвеолярной части заднего отдела нижней челюсти с костной потерей, с двух сторон приближающейся к верхней границе нижнечелюстного канала. Гребень смешён язычно и имеет вид «лезвия ножа».
б) Клинические аспекты. Рекомендации при дентальной имплантации:
• Круговая мышца рта оказывает давление на передние отделы альвеолярной кости верхней и нижней челюстей, внося свой вклад в атрофию альвеолярного гребня с вестибулярной поверхности переднего отдела и язычное перемещение гребня, и уменьшает необходимую для установки имплантата ширину кости.
• Щёчная мышца способствует прогрессирующей потере кости лицевой части заднего отдела верхней и нижней челюстей, что приводит к язычному перемещению гребня.
• Мышцы языка:
о В переднем отделе давление со стороны языка (собственные мышцы) способствует прогрессивному язычно-лицевому истончению альвеолярной кости и образованию гребня в виде «лезвия ножа».
о В заднем отделе давление со стороны языка (собственные мышцы) вызывает прогрессирующую потерю язычной части альвеолярной кости; челюстно-подъязычный гребень может стать более выпуклым.
о Подбородочно-язычная мышца (скелетная мышца) прикрепляется к нижней челюсти под альвеолярной частью на подбородочных бугорках, которые могут стать более выпуклыми при существенной потере кости.
• Челюстно-подъязычная мышца: прикрепление может быть разорвано имплантатами, перфорирующими язычную кортикальную пластинку альвеолярной части челюсти.
