Лучевая анатомия альвеолярного отростка верхней челюсти с точки зрения дентальной имплантации
а) Определения:
• Альвеолярный отросток верхней челюсти (ВЧ) — вертикальный отросток ВЧ, в котором расположены зубы.
б) Визуализация анатомических особенностей:
1. Краткий обзор:
• ВЧ развивается из первой жаберной дуги: два верхнечелюстных отростка соединяются по срединной линии нёба в срединный нёбный шов.
• Альвеолярный отросток ВЧ — нижняя часть ВЧ. Для его нормального состояния необходимы присутствие зубов и функциональная стимуляция во время разговора и приёма пищи:
о Без зубов альвеолярная кость не образуется (например, при эктодермальной дисплазии, при которой не развиваются все или несколько зубов).
о До стоматологической реабилитации пациента с помощью имплантатов может потребоваться реконструкция альвеолярного отростка ВЧ.
• Кость, находящаяся апикальнее зубов, известна как базальная часть ВЧ.
• Строение кости альвеолярного отростка ВЧ:
о Надкостница — мембрана, которая выстилает наружную поверхность всех костей, за исключением суставных поверхностей длинных трубчатых костей:
- Наружное покрытие кости, состоящее из двух слоёв соединительной ткани.
- Внутренний слой содержит остеобласты — костеобразующие клетки.
о Кортикальная кость (кортикальная пластинка) — плотная компактная кость на вестибулярной и оральной поверхностях глубже надкостницы.
о Собственно альвеолярная кость (пучковая кость, стенка зубной альвеолы) — компактная кость; проявляется как радиоконтрастная линия (твёрдая пластинка), окружающая корни зубов на сагиттальных/периапикальных реформатах:
- Цемент зубов прикрепляется к собственно альвеолярной кости с помощью периодонтальной связки.
о Трабекулярная кость — губчатая кость между собственно альвеолярной костью и наружной кортикальной костью:
- Межзубная перегородка — кость между соседними зубами.
- Межкорневая кость — кость между корнями одного и того же зуба.
На этом рисунке показан объём верхней челюсти (выделен оранжевым цветом) во взаимоотношениях со смежными лицевыми костями. Альвеолярный отросток — часть верхней челюсти, которая поддерживает зубы. Альвеолярный отросток у взрослого человека содержит 16 постоянных зубов, как показано на рисунке. Кость, находящаяся апикальнее альвеолярной части, известна как базальная часть ВЧ. В нормальном здоровом зубном ряду альвеолярная кость покрывает корни зубов, не доходя на 1-2 мм до эмалево-цементного соединения.
Рисунок твёрдого нёба и альвеолярных отростков верхней челюсти, если смотреть снизу, демонстрирует нёбные отростки верхней челюсти, соединённые по срединной линии в срединный нёбный шов. Обратите внимание на резцовое отверстие спереди, которое несёт чувствительные ветви к слизистой оболочке переднего твёрдого нёба от клыка до клыка, и большое нёбное отверстие сзади, которое приносит чувствительные нервные волокна на слизистую оболочку оставшейся части твёрдого нёба.
2. Топографическая анатомия:
• Нёбный отросток проходит с обеих сторон медиально по отношению к нёбной части альвеолярного отростка ВЧ.
• Скуловой отросток ВЧ соединяется с верхнечелюстным отростком скуловой кости:
о Расположен выше альвеолярного отростка на ВЧ в области первого и второго моляров.
• Верхнечелюстная пазуха — самый большой параназальный синус в задней части ВЧ. Существует много вариантов его пневматизации:
о Может простираться вперёд к клыковой области или медиально в нёбные отростки.
• Передняя носовая ость проецируется как выступ на дне полости носа по срединной линии ВЧ.
• Резцовый канал и отверстие расположены нёбно по отношению к центральным резцам ВЧ и альвеолярному отростку.
о Выход носонёбного нерва (сенсорной ветви тройничного нерва).
• Большое нёбное отверстие расположено на стыке задней части альвеолярного отростка и твёрдого нёба:
о Выход большого нёбного нерва (ветвь тройничного нерва).
3. Нормальная морфология:
• Нормальный альвеолярный отросток покрывает корень зуба, не доходя на ~1-2 мм до эмалево-цементного соединения:
о Принимает форму покрываемого им зуба, образуя «волнообразность» у корней.
о Кортикальная кость (пластинка) у жевательных зубов имеет толщину ~1,5-3 мм, но может быть намного тоньше у передних зубов.
• Альвеолярный гребень — наиболее корональная часть альвеолярного отростка между пришеечными частями зубов:
о Определяется как радиоконтрастная линия в здоровом зубном ряду.
о Потеря чётко выраженного альвеолярного гребня — первый признак заболевания пародонта.
• Клыковое возвышение — костное возвышение около клыков.
• Латеральная ямка — вогнутость вестибулярной поверхности ВЧ, расположенная над боковым резцом.
• Бугор ВЧ является самой задней частью альвеолярного отростка, в этой области кость менее плотная и имеет более тонкую кортикальную пластинку.
Первый из двух корональных реформатов КЛКТ представляет более задний корональный слой, на котором видны хорошо выраженные вестибулярные и нёбные кортикальные пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти. Верхнечелюстная пазуха имеет многочисленные вариации в характере пневматизации и, как видно, распространяется на область фуркации первого моляра. Здесь присутствуют небольшой вестибулярный экзостоз и нёбный торус. Они являются анатомическими вариантами морфологии альвеолярного отростка.
Альвеолярная кость вокруг первых премоляров покрывает корни, не доходя на 2 мм до ЭЦС. Верхнечелюстной синус распространяется медиально, пневматизируя нёбный отросток с двух сторон.
Сагиттальный реформат КЛКТ, проходящий через правый центральный резец верхней челюсти, демонстрирует, что щёчная альвеолярная кость в этой области может быть очень тонкой, представленной вокруг корня только кортикальной костью. Это имеет значение в случаях немедленной установки имплантата, так как тонкая кортикальная пластинка может сломаться, что приведёт к дегисценции или фенестрации. Резцовое отверстие и канал лежат кзади и медиально от центральных резцов.
б) Проблемы визуализации анатомических особенностей:
1. КЛКТ:
• Обеспечивает превосходную кроссекционную визуализацию морфологии альвеолярного отростка.
• Американская академия стоматологической и челюстно-лицевой радиологии рекомендует кроссекционную визуализацию во всех случаях предоперационной оценки имплантации.
2. Панорамная томография:
• Может быть полезной для послеоперационной оценки, но не рекомендована для предоперационной оценки.
• Увеличение, ошибки позиционирования пациента, невозможность оценить взаимоотношения с верхнечелюстным синусом и отсутствие изображения в вестибуло-оральном направлении альвеолярного отростка — противопоказания к её проведению.
3. Интраоральная радиография:
• Используется для послеоперационной оценки, поскольку обеспечивает детальную визуализацию интерфейса имплантат/ кость без артефактов.
• Недостаточна для предоперационной вестибуло-оральной оценки.
Первый из двух аксиальных реформатов КЛКТ, представленных видом снизу вверх, демонстрирует различия в толщине альвеолярной кости верхней челюсти по направлению от задних отделов к передним. Спереди альвеолярная кость может быть очень тонкой. Альвеолярная кость между зубами носит название межзубной перегородки.
Спереди альвеолярная кость верхней челюсти, покрывающая зубы, может принимать волнообразную форму вокруг них. Кость, лежащая над клыком, известна как клыковое возвышение и часто весьма заметна. Резцовый канал виден по срединной линии позади центральных резцов и часто может проявляться в форме стилизованного сердца. Кость между корнями одного и того же зуба носит название межкорневой перегородки.
Сагиттальный реформат КЛКТ левого заднего квадранта верхней челюсти демонстрирует твёрдую пластинку, окружающую корни, и альвеолярный гребень в пределах 2 мм от ЭЦС. Бугор верхней челюсти является самым задним отделом верхней челюсти. Он менее плотный и содержит меньше кортикальной кости. Задние отделы верхней челюсти имеют самую низкую плотность кости и самый высокий показатель потери имплантатов.
Сагиттальный реформат КЛКТ, проходящий по срединной линии верхней челюсти, демонстрирует переднюю носовую ость, выступающую кпереди от нижней стенки полости носа. Корни зубов не видны, так как проекция проходит через межзубную перегородку. Определяется медиальная часть коронки центрального резца. Резцовый канал расположен между нижней стенкой полости носа и нёбом, где носонёбный нерв входит в резцовое (носонёбное) отверстие.
Аксиальный реформат КЛКТ показывает переднюю носовую ость, выступающую кпереди от нижней стенки полости носа. Когда альвеолярная кость атрофируется после удаления зуба, передняя носовая ость может стать довольно заметной.
Периапикальная радиограмма переднего отдела верхней челюсти демонстрирует переднюю носовую ость, наложившуюся на резцовое отверстие. Иногда это придаёт отверстию форму стилизованного сердца. Чётко показаны твёрдая пластинка вдоль мезиальной части правого центрального резца и межверхнечелюстной шов.
Периапикальная радиограмма области премоляров верхней челюсти демонстрирует наложение верхнечелюстных пазух на корни моляров. Присутствие отчётливой твёрдой пластинки вокруг верхушек корней подтверждает, что эти зубы находятся в кости, а не в пазухе.
Периапикальная радиограмма заднего отдела верхней челюсти визуализирует скуловой отросток верхней челюсти, проявляющийся как радиоконтрастный участок подковообразной формы над верхушками корней моляров верхней челюсти. Крыловидный крючок является самой нижней частью медиальной крыловидной пластинки, его огибает мышца, напрягаюшая нёбную занавеску. Заметны низкая плотность и малое количество кортикальной кости у бугра.
Кадрированная панорамная томограмма правой части ВЧ показывает скуловой отросток как выступающую вертикальную линию. Её не следует путать с задним отделом синуса, который лежит дальше кзади и приближается к заднему отделу верхней челюсти. В крыловидно-верхнечелюстной щели, видимой выше, проходит верхнечелюстная ветвь наружной сонной артерии. В области срединной линии видны передняя носовая ость и резцовое отверстие.
в) Клинические аспекты. Корреляция с дентальной имплантацией:
• Верхнечелюстная пазуха:
о Может распространяться между корнями зубов, в беззубые области и вперёд к клыковой области, обусловливая осложнения при установке имплантата.
о После экстракции зуба верхнечелюстной синус может пневматизировать альвеолярный отросток.
• Резцовое отверстие и резцовый канал:
о Имеют большое анатомическое значение при установке имплантатов в переднем отделе ВЧ, особенно в области центральных резцов.
о В этой важной эстетической зоне настоятельно рекомендуют использовать хирургические шаблоны, чтобы избежать осложнений.
• Большое нёбное отверстие:
о Играет особенно важную роль при установке бугорно-крыловидных имплантатов, которые иногда используют при сильной атрофии задней части альвеолярного отростка ВЧ.
• Потеря альвеолярной кости:
о Вызвана заболеванием (патологией) пародонта или удалением зубов (физиологический механизм: функция поддержки зубов больше не нужна). Оба процесса приводят к ↓ количества альвеолярной кости, необходимой для поддержки имплантатов.
о Спереди кость может стать чрезвычайно тонкой, что ограничивает пространство для нормальной установки имплантата; возможно дополнительное ограничение при наличии щёчных поднутрений.
о Большая потеря альвеолярной кости в задних отделах приводит к тому, что верхнечелюстной синус сближается с гребнем до такой степени, что дно синуса и гребень могут в конечном счёте стать единой структурой.
