Лучевая анатомия артерий и вен верхней челюсти, нижней челюсти с точки зрения дентальной имплантации
а) Визуализация анатомических особенностей:
1. Краткий обзор:
• Кровоснабжение головы и шеи осуществляется ветвями сонных артерий.
• Правая общая сонная артерия (ОСА) отходит от брахиоцефального ствола.
• Левая ОСА выходит из дуги аорты.
• ОСА идут вверх в каротидное пространство, переднемедиально к внутренней яремной вене (ВЯВ).
• ОСА делятся на внутренние сонные артерии (ВСА) и наружные сонные артерии (НСА) приблизительно на уровне С3—С4:
о Шейный сегмент ВСА (сегмент С1) не имеет нормальных экстрачерепных ветвей:
- 90% поднимается заднелатерально к НСА.
- «Луковица» сонной артерии представляет собой фокальную дилатацию ВСА рядом с выходом из ОСА.
- Идут вверх в каротидное пространство, чтобы проникнуть в основание черепа через сонный канал (в каменистой части височной кости).
- ВСА имеет шесть внутричерепных сегментов (С2-С7).
о НСА меньше и оканчивается двумя ветвями:
- Кровоснабжает большую часть головы и шеи, кроме глаз и головного мозга.
- Имеет многочисленные анастомозы с ВСА и позвоночной артерией и может служить важным источником коллатерального кровотока.
- Имеет восемь главных ответвлений.
- Васкуляризация верхней челюсти и нижней челюсти обеспечена верхней ветвью.
• Отток крови от головы и шеи осуществляется в яремные вены: внутренние, наружные и передние:
о Внутренняя яремная вена — крупнейший кровеносный сосуд; обеспечивает отток от мозга и поверхности лица:
- Каудальное продолжение сигмовидного синуса.
- Идёт вниз в каротидное пространство, заднелатерально к ВСА и ОСА.
о Наружная яремная вена обеспечивает отток от наружной части черепа и глубоких частей лица:
- Начинается в околоушной области, спускается вниз по шее, пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу и далее идёт параллельно мышце.
- Заканчивается в подключичной вене.
о Передняя яремная вена ответственна за отток от передней части шеи.
Рисунок головы в разрезе демонстрирует общую сонную артерию и её две терминальные ветви: наружную и внутреннюю сонные артерии. Волосистая часть головы и поверхностные лицевые структуры удалены, чтобы показать глубокие ветви наружной сонной артерии (НСЛ). НСА заканчивается, разделяясь на поверхностную височную и внутреннюю верхнечелюстную артерии. Внутренняя верхнечелюстная артерия в пределах крылонёбной ямки делится на многочисленные глубокие ветви. Её дистальное окончание — клиновидно-нёбная артерия, которая идёт медиально в полость носа. Многочисленные анастомозы между ветвями НСА (например, между лииевой и верхнечелюстной артериями), а также между глазничными и пещеристыми ветвями внутренней сонной артерии обеспечивают коллатеральный кровоток.
Крупный рисунок показывает глубокие ветви НСА и их многочисленные анастомозы с ветвями внутренней сонной артерии. Терминальные ветви верхнечелюстной артерии берут начало глубоко внутри крылонёбной ямки.
Переднезадний вид внечерепной венозной системы демонстрирует главные шейные вены, их отток в средостение и их многочисленные взаимосвязи с внутричерепной венозной системой. Крыловидное венозное сплетение принимает оттекающую кровь из пещеристого синуса и служит важным потенциальным источником коллатерального венозного оттока.
На рисунке с сагиттальным разрезом изображены главные внечерепные вены кожи головы, липа и шеи. Многочисленные анастомозы между внутри- и внечерепными венами обеспечивают потенциальный коллатеральный путь для венозного оттока. Обратите внимание на сообщение лицевой вены с пещеристым синусом через верхние и нижние глазные вены. Внутренние и внешние яремные вены также имеют важные взаимосвязи.
2. Ветви наружной сонной артерии:
• Верхняя щитовидная артерия:
о Первая ветвь НСА (может выходить прямо из бифуркации ОСА).
о Поднимается кпереди и проходит ниже верхушки щитовидной железы.
• Восходящая глоточная артерия:
о Отходит от задней части НСА или бифуркации ОСА.
о Идёт вверх между НСА и ВСА.
о Висцеральные ветви снабжают носоглотку, ротоглотку и евстахиеву трубу.
• Язычная артерия:
о Вторая передняя ветвь НСА.
о Делает петлю в передненижнем направлении, а затем идёт вверх к языку.
о Кровоснабжает язык, полость рта и поднижнечелюстную слюнную железу.
о Имеет общий выход с лицевой артерией в 10-20% случаев.
о Маленькая ветка может входить в язычное отверстие по срединной линии нижней челюсти.
• Лицевая артерия:
о Выходит чуть выше язычной артерии.
о Изгибается вокруг нижнего края нижней челюсти, затем проходит в передневерхнем направлении, чтобы обеспечить кровоснабжение лица, нёба, губы и щеки.
о Анастомозирует с глазной артерией (ветвь ВСА), другими ветвями НСА.
• Затылочная артерия:
о Выходит из задней части НСА.
о Идёт в задневерхнем направлении между затылком и С1.
• Задняя ушная артерия:
о Возникает из задней части НСА над затылочной артерией.
о Идёт вверх для кровоснабжения ушной раковины, кожи волосистой части головы, наружного слухового прохода, барабанной струны.
• Поверхностная височная артерия:
о Меньшая из двух терминальных ветвей НСА.
о Идёт вверх позади нижнечелюстного мыщелка, поперёк скуловой кости.
• Верхнечелюстная артерия:
о Большая из двух терминальных ветвей НСА:
- Главный потенциальный источник коллатерального кровотока через верхнелатеральный ствол пещеристой части ВСА, глазную и возвратную менингеальную артерии.
- Берёт начало в пределах околоушной железы и проходит позади шейки суставного отростка, чтобы обеспечить кровоснабжение верхней и нижней челюстей.
- После прохождения нижней части височной ямки входит в крылонёбную ямку.
- Имеет много ветвей.
о Средняя менингеальная артерия:
- Выходит первой в пределах височной ямки: идёт вверх, входя в череп через остистое отверстие.
о Нижняя альвеолярная артерия:
- Выходит в том месте, где верхнечелюстная артерия идёт переднемедиально в жевательное пространство.
- Артерия поворачивает вниз, чтобы войти в нижнюю челюсть через нижнечелюстное отверстие.
- Перед входом в отверстие отдаёт челюстно-подъязычную артерию, которая проходит в челюстно-подъязычном желобке и кровоснабжает дно полости рта и челюстно-подъязычную мышцу.
- Проходит по нижнему альвеолярному каналу вместе с нижним альвеолярным нервом.
- Кровоснабжает нижнюю челюсть и зубы нижней челюсти посредством зубных веточек, которые входят в верхушки отдельных корней.
- Подбородочная артерия отделяется и выходит из подбородочного отверстия, кровоснабжает подбородок и анастомозирует с нижней губной артерией.
- Маленькая резцовая артерия отходит от нижней альвеолярной артерии и проходит вперёд в нижней челюсти, чтобы обеспечить кровью клыки и резцы. Может анастомозировать с резцовой артерией противоположной стороны.
- Может анастомозировать по срединной линии с ветвью язычной артерии, входящей в язычное отверстие.
о Ветви к жевательным мышцам:
- Три нижние ветви и одна верхняя ветвь, которые сопровождают ветви CNV3.
- Глубокие височные артерии — верхние ветви, которые обеспечивают кровоснабжение передней и задней частей височной мышцы.
- Крыловидные артерии отвечают за кровоснабжение латеральных и медиальных крыловидных мышц.
- Жевательная артерия снабжает кровью жевательную мышцу.
- Щёчная артерия обеспечивает кровоснабжение щёчной мышцы и мягких тканей щеки.
о Задняя верхняя альвеолярная (ЗВА) артерия:
- Выходит сразу, как только верхнечелюстная артерия входит в крылонёбную ямку.
- Входит в заднее верхнее альвеолярное отверстие на бугре верхней челюсти.
- Отдаёт зубные ветви, которые следуют вместе с одноимёнными нервами и кровоснабжают зубы верхней челюсти.
- Некоторые ветви кровоснабжают верхнечелюстной синус.
- Может анастомозировать с передней верхней альвеолярной артерией.
о Подглазничная артерия:
- Выходит из верхнечелюстной артерии в крылонёбной ямке.
- Может иметь общий канал с ЗВА артерией.
- Входит в глазницу через нижнюю глазничную щель.
- Идёт в подглазничном канале с подглазничным нервом.
- Отдаёт переднюю верхнюю альвеолярную (ПВА) артерию, которая кровоснабжает передние зубы верхней челюсти и может анастомозировать с ЗВА артерией.
- Выходит с подглазничным нервом через подглазничное отверстие для кровоснабжения средней трети лица.
- Может анастомозировать с лицевой артерией.
о Большие и малые нёбные артерии:
- Также выходят из верхнечелюстной артерии в крылонёбной ямке.
- Проходят через большой нёбный канал и выходят на нёбо через большие и малые нёбные отверстия.
- Большая нёбная артерия проходит вперёд и кровоснабжает задний отдел твёрдого нёба.
- Малая нёбная артерия проходит назад и кровоснабжает мягкое нёбо.
о Клиновидно-нёбная артерия:
- Терминальная ветвь верхнечелюстной артерии.
- Кровоснабжает полость носа.
- Даёт начало задним носовым латеральным ветвям и носонёбной артерии, которая следует вместе с носонёбным нервом и проходит через носонёбное отверстие, кровоснаб-жая передний отдел твёрдого нёба.
- Часть артерий кровоснабжает нёбо и клиновидную пазуху.
Рисунок средней части шеи в аксиальной плоскости демонстрирует, что внутренняя ярёмная вена в пределах каротидного пространства лежит заднелатерально по отношению к сонной артерии.
Латеральный вид внечерепной МРА показывает сонную артерию снизу от арки до супраклиноидной области наверху. Сонная артерия выхолит в каротидном пространстве и идёт через всю шею и внечерепную часть головы. Обратите внимание на местоположение бифуркации сонной артерии, где иногда может присутствовать кальцификация, которая будет видна на КЛКТ-реформатах.
Сагиттальный реформат КТ с контрастированием внечерепной части головы и шеи визуализирует внутреннюю яремную вену от её выхода из ярёмного отверстия наверху до ключицы внизу. Определяется крыловидное венозное сплетение, которое представляет собой анастомозы нескольких вен и связано с пещеристым синусом. Важно знать его местоположение и возможные осложнения при планировании установки бугорно-крыловидных имплантатов.
Аксиальный реформат КЛКТ демонстрирует задний верхний альвеолярный (ЗВА) канал, проходяший через заднебоковую стенку верхнечелюстной пазухи. ЗВА артерия отделяется от верхнечелюстной артерии непосредственно перед тем, как та входит в крылонёбную ямку через крыловидно-верхнечелюстную щель. Верхние альвеолярные сосуды подвержены существенной изменчивости, но чаще всего одноимённые артерия, вена и нерв идут вместе. ЗВА артерия кровоснабжает жевательные зубы верхней челюсти. Канал, несущий переднюю верхнюю альвеолярную (ПВА) артерию, виден спереди.
Панорамный реформат КЛКТ визуализирует ЗВА канал, проходящий через боковую стенку верхнечелюстного синуса. В нижней челюсти определяется нижнечелюстной канал, несущий нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок.
Корональный реформат КЛКТ отображает ЗВА канал в поперечном сечении, когда он проходит через боковую стенку верхнечелюстного синуса. ЗВА артерия может быть источником кровотечения во время операции синус-лифтинга и отслаивания Шнейдеровой мембраны. При опенке наличия кортикального слоя со стороны синуса можно определить, существует ли повышенный риск повреждения артерии.
3. Ветви внутренней ярёмной вены:
• Лицевая вена:
о Начинается в углу между глазом и носом.
о Образуется путём соединения двух вен: надблоковой и надглазничной:
- Надглазничная вена анастомозирует с глазными венами, которые осуществляют отток от глазницы.
- Обеспечивает связь с пещеристым синусом и является потенциальным путём проникновения инфекции из полости рта, поскольку вены головы не имеют клапанов.
о Спускается через жевательную мышцу, изгибаясь вокруг нижней челюсти.
о Анастомозирует с крыловидным сплетением и глубокой лицевой веной.
о Соединяется с ВЯВ на уровне подъязычной кости.
о Обеспечивает отток от глазницы, губ, челюстей, лицевых мышц:
- Верхние и нижние губные вены отвечают за отток от верхней и нижней губы.
- Подподбородочная вена обеспечивает отток от подбородка.
• Глубокая лицевая вена:
о Соединяет лицевую вену с крыловидным сплетением.
• Крыловидное сплетение:
о Сеть вен в височной ямке между височной и латеральной крыловидной мышцами, окружает верхнечелюстную артерию.
о Защищает верхнечелюстную артерию от сдавливания во время еды.
о Отток осуществляется в верхнечелюстную вену.
о Связано с пещеристым синусом.
• Поверхностная височная вена:
о Начинается со стороны черепа, обеспечивает отток от латеральной поверхности волосистой части кожи головы.
о Ниже соединяется с внутренней верхнечелюстной веной.
• Внутренняя верхнечелюстная вена:
о Большой сосуд с ветвями, соответствующими ветвям внутренней верхнечелюстной артерии.
о Принимает среднюю менингеальную, глубокую височную, крыловидную, жевательную, щёчную, переднюю, среднюю и заднюю верхнюю альвеолярную и нижнюю альвеолярную вены:
- Нижняя альвеолярная вена образуется от слияния зубных вен, идущих от зубов, и подбородочной вены.
- Зубные вены выходят из верхушек корней зубов.
- Подбородочная вена обеспечивает отток от подбородка, входит в нижнюю челюсть через подбородочное отверстие.
• Занижнечелюстная вена:
о Образуется путём объединения верхнечелюстной и поверхностной височной вен.
о Лежит в околоушном пространстве.
о Разделяется ниже околоушной слюнной железы:
- Передняя ветвь присоединяется к лицевой вене и проходит между НСА и CNVII, чтобы соединиться с ВЯВ.
- Задняя ветвь соединяется с ушно-височными и затылочными венами с образованием наружной яремной вены.
Аксиальный реформат КЛКТ визуализирует передний верхний альвеолярный канал в передней стенке верхнечелюстной пазухи, идущий в переднемедиальном направлении от подглазничного отверстия. Затем сосудисто-нервный пучок проходит вниз, чтобы обеспечить кровью передние зубы верхней челюсти. Передняя верхняя альвеолярная (ПВА) артерия выходит из подглазничной артерии — ветви верхнечелюстной артерии. Верхнечелюстная артерия проникает в крылонёбную ямку через крыловидно-верхнечелюстную щель.
Корональный реформат КЛКТ, проходящий через переднюю стенку верхнечелюстного синуса, демонстрирует ПВА канал, несущий ПВА сосудисто-нервный пучок, отходящий от подглазничного канала и идущий через переднюю стенку верхнечелюстного синуса. Носонёбный канал, который несёт носонёбные артерию и нерв, определяется в передней части середины нёба. Носонёбная артерия выходит из крыловидно-нёбной артерии — терминальной ветви верхнечелюстной артерии.
Корональный реформат КЛКТ отображает переднюю верхнюю альвеолярную артерию, проходящую с одноимёнными нервами вниз из подглазничного отверстия для кровоснабжения передних зубов верхней челюсти.
Панорамный реформат КЛКТ демонстрирует нижний альвеолярный канал, простирающийся от нижнечелюстного отверстия, расположенного на медиальной части середины ветви нижней челюсти, до подбородочного отверстия, которое выходит на щёчную поверхность нижней челюсти книзу от верхушек корней премоляров. Маленький дополнительный канал простирается вперед от подбородочного отверстия. Это обычный анатомический вариант и нужно убедиться, что у пациента он именно такой, чтобы избежать осложнений при имплантации. В альвеолярной кости видны маленькие питательные каналы.
На рисунке изображён вид нижней челюсти сзади. Как раз перед входом в нижнюю челюсть у нижнечелюстного отверстия нижняя альвеолярная артерия отдаёт челюстно-подъязычную артерию. Челюстно-подъязычная артерия идёт с одноимённым нервом, чтобы обеспечить кровоснабжение челюстно-подъязычной мышцы, и создаёт небольшое вдавление в кости, известное как челюстно-подъязычная линия. Язычное отверстие видно на язычной части срединной линии нижней челюсти.
Кроссекция КЛКТ, проходящая через срединную линию нижней челюсти, визуализирует язычные отверстие и канал. Небольшая ветвь язычной артерии может проходить через это отверстие и вызывать осложнения при установке имплантатов в данной области.
б) Корреляция с дентальной имплантацией:
1. Носонёбная артерия:
• Следует учитывать возможность повреждения сосудисто-нервного пучка при установке имплантатов в переднем отделе верхней челюсти.
• В этой области рекомендовано применение хирургических направляющих шаблонов.
2. Крыловидное сплетение:
• Имеет большое значение при установке бугорно-крыловидных имплантатов.
• Повреждение этой области может вызвать кровотечение и образование гематомы.
• Связано с пещеристым синусом, что представляет опасность при тяжёлых инфекциях.
3. Задняя верхняя альвеолярная артерия:
• Может быть источником кровотечения во время операции синус-лифтинга и отслаивания Шнейдеровой мембраны.
• Рекомендуют проверить наличие кортикальной пластинки на синусовой стороне канала.
4. Нижняя альвеолярная артерия:
• Расположение нижнего альвеолярного канала необходимо определять кроссекциями через альвеолярную кость, чтобы избежать нервных и сосудистых осложнений.
5. Артериальный анастомоз подъязычной и поднижнечелюстной артерий:
• Локализован рядом с язычной поверхностью альвеолярного отростка — зона клыков.
• Перфорация этой области имплантатом способна вызвать сильное кровотечение и образование массивной гематомы.
о Гематома может оттеснить языки дно полости рта вверх и кзади, вызывая острый респираторный дистресс-синдром и необходимость экстренной трахеостомии.
6. Язычное отверстие:
• Вариант, при котором ветвь язычной артерии может входить в отверстие, создаёт риск повреждения сосуда при операции.
Видео анатомия верхнечелюстной артерии и ее ветвей (a. maxillaris)
