Лучевая анатомия придаточных пазух и полости носа с точки зрения дентальной имплантации
а) Область обзора:
• Полость носа, околоносовые придаточные пазухи (верхнечелюстная, лобная, решётчатый лабиринт и клиновидная), а также окружающие структуры.
б) Визуализация анатомических особенностей:
1. Обзор:
• Полость носа: имеет треугольную форму, разделена посредине носовой перегородкой:
о Верхняя стенка — решетчатая пластинка.
о Нижняя стенка — твёрдое и мягкое нёбо.
о Латеральная стенка — латеральная стенка носа с носовыми раковинами.
о Носовая перегородка:
- Костная перегородка образована в задневерхней части перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, в задненижней части - сошником.
- Спереди представлена хрящевой перегородкой носа.
о Носовые раковины:
- Верхняя, средняя и нижняя носовые раковины расположены в носовой полости нижнемедиально.
- Область под каждой из раковин является верхним, средним и нижним носовыми ходами соответственно.
- Средняя раковина сверху соединена с решетчатой пластинкой решетчатой кости через вертикальную пластинку, а в нижней и латеральной частях — с глазничной пластинкой решетчатой кости через базальную пластинку.
о Носовые ходы:
- Верхний носовой ход. В него открываются ходы задних ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи.
- Средний носовой ход. Решетчатый пузырёк представляет собой крупную воздухоносную полость, расположенную в верхней части остиомеатального комплекса. Получает отток от передних ячеек решетчатого лабиринта.
- Средний носовой ход. Полулунная расщелина представляет собой полулунную область между крючковидным отростком и решетчатым пузырьком. Получает отток из передних ячеек решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи через решетчатую воронку.
- Нижний носовой ход. В него открывается носослёзный проток.
Изображение в сагиттальной проекции демонстрирует костную анатомию латеральной стенки полости носа. Верхняя и средняя носовые раковины удалены. Решетчатый пузырёк и полулунная расщелина видны ниже места прикрепления средней носовой раковины. Носослёзный проток открывается в передний отдел нижнего носового хода.
Изображение в сагиттальной проекции латеральной стенки полости носа отображает путь оттока из пазух. Отток из клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости осуществляется в клиновидно-решетчатую вырезку в задней части носовой полости. Отток из верхнечелюстной пазухи осуществляется через решетчатую воронку, а из передних ячеек решетчатой кости — через решетчатый пузырёк в остиомеатальный комплекс/средний носовой ход. Отток из лобной пазухи идёт по носолобному каналу в средний носовой ход.
Изображение в корональной проекции отображает вариативность размеров верхнечелюстной пазухи. Правая пазуха гипоплазирована, тогда как левая пневматизирует скуловой, нёбный и альвеолярный отростки. Обратите внимание на близкое расположение корней моляров верхней челюсти по отношению к верхнечелюстной пазухе, когда она пневматизирует альвеолярный отросток. Это способствует одонтогенному проникновению инфекции в пазуху. При проведении хирургических манипуляиий в данной области более вероятно создание ороантрального сообщения.
Изображение демонстрирует расположение верхнечелюстной пазухи по отношению к окружающим костным образованиям и зубам с позиции панорамной томографии. Пазуха в основном расширяется в переднезаднем направлении от латеральной стенки носа к заднелатеральной стенке верхней челюсти и в верхнезаднем направлении от нижней стенки глазницы к альвеолярному отростку. Скуловой отросток верхней челюсти и скуловая дуга накладываются на пазуху.
2. Взаимоотношения анатомических структур:
• Верхнечелюстная пазуха — парная воздухоносная полость, находящаяся в теле верхней челюсти:
о Отток из пазухи осуществляется через решетчатую воронку в её медиальной стенке и затем через полулунную расщелину в средний носовой ход.
о Пазуха может пневматизировать альвеолярный, скуловой, лобный или нёбный отросток.
о Перегородка и желобки сосудисто-нервных пучков обычно визуализируются на внутриротовых снимках.
• Решетчатый лабиринт представляет собой парные группы из 3-18 воздухоносных ячеек решетчатого лабиринта:
о Разделяется на переднюю и заднюю группы ячеек базальной пластинкой (латеральное соединение средней носовой раковины с глазничной пластинкой решетчатой кости).
о Решетчатый пузырёк — самая крупная передняя решетчатая ячейка, выступающая нижнемедиально в решетчатую воронку или полулунную расщелину.
о Отток от передней части осуществляется через переднее углубление полулунной расщелины и среднего носового хода через решетчатый пузырёк.
о Отток от задней части происходит в верхний носовой ход и клиновидно-решетчатое углубление.
• Лобная пазуха — парное воздухоносное образование, расположенное в лобной кости:
о Отток осуществляется через лобную вырезку в средний носовой ход.
• Клиновидная пазуха — парное воздухоносное образование, находящееся внутри клиновидной кости.
о Отток из пазухи идёт в клиновидно-решетчатое углубление.
о Пазуха может пневматизировать крыловидные отростки.
• Экстрамуральные параназальные воздухоносные образования:
о Нижнеглазничные решетчатые ячейки (ячейки Галлера), распространяющиеся в нижнемедиальную часть дна глазницы.
о Ячейки носового валика — большинство передних воздухоносных ячеек слёзной кости или верхней челюсти.
о Клиновидно-решетчатые ячейки (ячейки Оноди) — задние решетчатые воздухоносные ячейки, которые прорастают в верхнелатеральном направлении, расположены близко к зрительному нерву.
Первая из трёх периапикальных радиограмм, показывающая вариант нормального строения пазухи. Также на снимке видно, как дно носовой полости в виде перевёрнутой буквы Y пересекает дно верхнечелюстной пазухи. Перегородка пазухи видна апикальнее второго премоляра.
На периапикальной радиограмме также виден возможный вариант строения пазухи, пневматизирующей альвеолярный отросток в области между первым моляром и вторым премоляром. Скуловой отросток верхней челюсти, который обычно накладывается на пазуху, отображён на этой радиограмме в виде толстой радиоконтрастной полосы.
На этой радиограмме видна линия разрежения костной ткани, пересекающая верхнечелюстную пазуху. Это задний верхний альвеолярный канал, находящийся в стенке пазухи, в котором проходят альвеолярные сосуды и нервы. Данное образование может быть ложно распознано как перелом.
На кадрированной панорамной томограмме видна пазуха в нормальном состоянии. Отметьте, что множество структур, накладываясь в проекции пазухи, усложняют её визуализацию. При анализе панорамных томограмм всегда необходимо оценивать кортикальные ганицы верхнечелюстной пазухи для исключения какой-либо деструктивной патологии. Радиоконтрастная линия, образованная скуловым отростком верхней челюсти и задним краем крыловидно-верхнечелюстной щели, лежит почти параллельно задней стенке верхнечелюстной пазухи. Эти три линии лучше оценивать вместе, чтобы убедиться в отсутствии патологии.
На кадрированной панорамной томограмме видно, что пазуха значительно пневматизировала альвеолярный отросток вокруг моляров.
На панорамном реформате КЛКТ видно, что пазуха расширена в переднем отделе и достигает средней линии верхней челюсти. Такую особенность необходимо учитывать при планировании имплантации в области резцов.
б) Проблемы визуализации анатомических особенностей:
1. Вопросы:
• На большинстве изображений околоносовых пазух запечатлены признаки полного отсутствия заболеваний спорадического (лёгкого) течения.
2. Рекомендации по визуализации:
• Общие признаки риносинусита лучше выявляются при использовании бесконтрастной КТ или КЛКТ.
• При использовании МСКТ можно получить реформаты с шагом 1 мм в аксиальной и сагиттальной проекциях.
• Осложнения синусита можно обнаружить с помощью контрастной КТ, но контрастная МРТ лучше отображает окружающие структуры.
3. Подходы к визуализации:
• Корональные реформаты КТ через пазухи используют при планировании хирургических операций и диагностике патологий пазухи.
• Верхнечелюстная пазуха отображается на внутриротовых снимках и панорамных томограммах:
о При выполнении данных снимков состояние пазухи всегда нужно оценивать, но этих исследований недостаточно для полноценной диагностики её патологии.
4. Ошибки визуализации:
• Учитывайте вариативность пневматизации пазухи.
• Определяйте позицию, расположение перегородок (септ) пазухи и их количество по отношению к месту расположения имплантата. Доступ для проведения синус-лифтинга может меняться с целью предотвращения перфорации Шнейдеровой мембраны.
• Оценивайте толщину и наклон латеральной стенки. Толстые стенки необходимо сначала хирургически редуцировать для доступа через латеральную стенку с целью профилактики разрыва мембраны.
На корональном реформате КТ визуализируется асимметрия правой и левой верхнечелюстных пазух. Левая пазуха гипоплазирована, это вариант нормального анатомического строения.
На корональном реформате КТ видна пневматизированная средняя носовая раковина, известная как concha bullosa (булла носовой раковины). Это вариант нормального строения, но у некоторых пациентов её выпирание может нарушать нормальный отток от верхнечелюстной пазухи в средний носовой ход.
На корональном реформате КТ визуализируется пневматизированный крючковидный отросток решетчатой кости, который также может затруднять отток из верхнечелюстной пазухи. Признаки заболевания пазухи отсутствуют.
Это один из девяти неконтрастных корональных реформатов КТ околоносовых пазух, выполненных в заднепереднем направлении. На ланном изображении видны клиновидные пазухи, расположенные выше области носоглотки.
На данном изображении видны пластинки крыловидного отростка, находящиеся позади верхнечелюстных пазух. Заметьте, что круглое отверстие и крыловидный канал расположены ниже и латеральнее клиновидной пазухи.
На ланном реформате представлен комплекс анатомических образований, окружающих крыловидно-нёбную ямку. Латеральное отверстие крыловидно-нёбной ямки представлено крыловидно-верхнечелюстной щелью, которая ведёт в жевательное пространство. Медиальное отверстие крыловидно-нёбной ямки представлено клиновидно-нёбным отверстием, которое ведёт в заднелатеральную часть полости носа.
На данном реформате клиновидно-решетчатые углубления отображаются в виле щелей, заполненных воздухом в задневерхней области носа, в которой задний решетчатый и клиновидный синусы свободны. Отметьте, что большой нёбный канал выходит в области соединения твёрдого и мягкого нёба. Периневральная опухоль может прорастать из области нёба в крыловидно-нёбную ямку через большой нёбный нерв.
Данный реформат сделан на уровне передних ячеек решетчатого лабиринта, решетчатый пузырёк проецируется внизу на средний носовой ход. Общая стенка между передними ячейками решетчатого лабиринта и глазницей имеет толщину приблизительно в лист бумаги и называется бумажной пластинкой (орбитальная пластинка решетчатой кости).
Данный реформат сделан на уровне остиомеатального комплекса, отображает воронку верхней челюсти, через которую осуществляется отток в средний носовой ход. Крючковидный отросток, средний носовой ход, воронка верхней челюсти и решетчатый пузырёк вместе представляют собой остиомеатальный комплекс.
На данном реформате на уровне передней части передних ячеек решетчатого лабиринта отображены решетчатая впадина, решетчатая пластинка и петушиный гребень, проходяшие вдоль крыши пазух в латерально-медиальном направлении. Обонятельные углубления свода носа выстланы слизистой оболочкой. Из этого типа слизистой оболочки может образоваться эстезионейробластома.
На данном изображении видно близкое расположение носослёзных протоков к верхнечелюстным пазухам. Запомните, что носослёзный проток открывается в нижний носовой ход.
На уровне лобных пазух видны передние ячейки решетчатого лабиринта (ячейки носового валика). Отметьте нормальный, заполненный воздухом левый носослёзный мешок латеральнее ячеек валика носа.
Это один из четырёх неконтрастных сагиттальных реформатов КТ придаточных пазух. На ланном изображении вилен носослёзный проток, открывающийся в нижний носовой хол. Также отметьте визуализацию крыловидно-нёбной ямки позади верхнечелюстной пазухи.
На ланном изображении снизу от решетчатого пузырька вилен крючковидный отросток. Пространство между этими образованиями — полулунная расщелина.
На данном реформате отображены средняя и нижняя носовые раковины, а также базальная пластинка средней носовой раковины.
На данном реформате отображены передненижние ячейки решетчатого лабиринта (валик носа), которые выступают вперёд и вниз в сторону лобного углубления лобной пазухи. В случае их воспаления происходит нарушение дренирования пазухи, которая воспаляется вслед за ячейками.
Это один из трёх аксиальных реформатов КТ, расположенных в направлении сверху вниз. Отображены лобные пазухи с перегородкой и тонкая задняя стенка, отделяющая пазуху от передней черепной ямки. Воспаление лобной пазухи может переходить в сторону свода черепа.
На данном реформате видны ячейки решетчатой кости и клиновидные пазухи. Латеральной стенкой решетчатых пазух является тонкая глазничная пластинка решетчатой кости. При воспалении ячейки решетчатой кости могут разрушаться, образуя субпериостальный абсцесс.
На этом реформате отображено близкое расположение верхнечелюстных пазух к носослёзному протоку, крыловидно-нёбной ямке и позадичелюстной клетчатке. Можно заметить подглазничный нерв, выходяший через подглазничное отверстие.
Один из шести преконтрастированных аксиальных реформатов МРТ в режиме Т1, расположенных сверху вниз и выполненных через околоносовые пазухи и свод носа. Отображена передняя решетчатая артерия, проходящая через глазничную пластинку в передние ячейки решетчатой кости.
На данном реформате отображено близкое взаиморасположение ячеек решетчатой кости с окологлазничной клетчаткой и прямой мышцей глаза. Всё, что отделяет полость глазницы от пазух решетчатой кости, — её тонкая латеральная пластинка. Их воспаление и неправильная тактика лечения могут привести к распространению инфекции в полость глазницы.
На данном реформате в аксиальной проекции представлены верхняя часть верхнечелюстной пазухи, решетчатый пузырёк, средний носовой ход и средняя носовая раковина. Заметен наполненный жидкостыо носослёзный проток на передней стороне латеральной стенки полости носа.
Аксиальный реформат на уровне крыловилно-нёбной ямки: её основное солержимое — внутренняя верхнечелюстная артерия. С медиальной стороны выход из крыловидно-нёбной ямки обеспечен клиновидно-нёбным отверстием. Юношеская ангиофиброма возникает вдоль назального края клиновидно-нёбного отверстия. Часто первым направлением распространения опухоли бывает её прорастание в крыловиднонёбную ямку через это отверстие.
На данном реформате отображено, как носослёзный проток заканчивается в переднем углублении нижнего носового хода. Нижняя носовая раковина — самая крупная из всех и может быть ошибочно принята за опухолевое образование в случае её асимметрии и больших размеров.
На уровне середины верхнечелюстной пазухи можно увидеть, как задняя часть полости носа напрямую связана с носоглоточным воздухоносным путём. Позадичелюстной жировой комок расположен за верхнечелюстной пазухой. Это верхнее продолжение щёчного пространства.
в) Клинические аспекты. Рекомендации при дентальной имплантации:
• Верхнечелюстная пазуха может пневматизировать альвеолярный отросток, уменьшая тем самым высоту костной ткани, доступную для установки имплантата.
• Верхнечелюстная пазуха может иметь несколько перегородок:
о Они способны частично или полностью разделять пазуху, могут быть единичными или множественными.
о Могут находиться в любом месте пазухи.
о Размер варьирует в пределах от 2,5 до 12,7 мм в длину.
• Они также могут быть одним из этиологических факторов хронических риносинуситов:
о Воспаление в пазухе может быть локализовано внутри области, отделённой перегородкой.
• Перегородки встречаются приблизительно у трети пациентов, которым выполнена аугментация боковых отделов верхней челюсти: о Снимки нужно интерпретировать перед созданием окна в верхнечелюстной пазухе, так как высока вероятность перфорации мембраны:
о При наличии антральной перегородки можно выполнить минимально инвазивный антральный баллонный синус-лифтинг.
о Также возможна остеотомия перегородки или метод двух раздельных окон доступа по разные стороны от перегородки.
