2. Описание:
• CNV:
о Главный чувствительный черепной нерв головы и лица.
о Двигательный нерв жевательных мышц.
Рисунок тройничного нерва в сагиттальной плоскости демонстрирует основные ветви и входные отверстия. Глазничная ветвь CNV1 входит в глазницу через верхнюю глазничную щель, где делится на лобную, ресничную и слёзную ветви. Верхнечелюстная ветвь CNV2 выходит через круглое отверстие, чтобы стать подглазничным нервом, а также дать начало большому и малому нёбным нервам для обеспечения чувствительности твёрдого и мягкого нёба. Также образуются верхние альвеолярные нервы, чтобы дать иннервацию верхнечелюстным зубам. Нижнечелюстная ветвь выходит через овальное отверстие, где затем разделяется на двигательные и чувствительные веточки.
Рисунок черепа в сагиттальной проекции с удалённой боковой стенкой носа демонстрирует крылонёбный ганглий CNV2. Показаны его ветви, которые несут сенсорные, парасимпатические и симпатические нервные волокна к слизистой оболочке носа, нёба и глотки.
б) Визуализация анатомических особенностей:
1. Краткий обзор:
• Четыре сегмента CNV:
о Внутричерепной — локализуется в стволе мозга.
о Полостной — преганглионарный сегмент CNV.
о Интердуральный - полость Меккеля, образована менингеальным листком твёрдой мозговой оболочки, растянутым паутинной оболочкой:
- Тройничный ганглий расположен в нижней части полости Меккеля.
о Внечерепные (постганглионарные) сегменты: CNV1, CNV2, CNV3:
- CNV1 (глазничный нерв) проходит в латеральной стенке пещеристого синуса ниже блокового нерва; выходит из черепа через верхнюю глазничную щель и входит в глазницу, делясь на слёзный, лобный и носоресничный нервы.
- CNV2 (верхнечелюстной нерв) проходит в латеральной стенке пещеристого синуса ниже CNV1.
- CNV3 (нижнечелюстной нерв) не проходит через пещеристый синус; выходит непосредственно из полости Меккеля, проходя через нижнюю часть овального отверстия в жевательное клетчаточное пространство.
• Верхняя челюсть, зубы верхней челюсти, слизистая оболочка нёба, верхнечелюстная пазуха и вестибулярные ткани десны иннервируются CNV2:
о CNV2 — полностью чувствительный нерв.
Корональный реформат КЛКТ визуализирует круглое отверстие в кроссекции латеральной части клиновидной пазухи. Через круглое отверстие проходит вторая (верхнечелюстная) ветвь тройничного нерва (CNV2).
Аксиальный реформат КЛКТ демонстрирует круглое отверстие, расположенное в переднезаднем направлении от пещеристого синуса до крылонёбной ямки, в которой находится крылонёбный ганглий. Подглазничный нерв проходит вперёд через нижнюю глазничную щель к подглазничному каналу. С обеих сторон латерально и кзади от клиновидной пазухи видны выемки пещеристой части сонной артерии.
Сагиттальный реформат КЛКТ, проходящий через латеральную часть клиновидной пазухи, отображает круглое отверстие, открывающееся своей передней частью в крылонёбную ямку. На этом изображении также визуализируется верхняя часть большого нёбного канала.
Сагиттальный реформат КЛКТ демонстрирует большой нёбный канал, идущий в нижнепереднем направлении внутри нёбной кости. В канале проходят большой и малый нёбные нервы, которые выходят на нёбо у большого и малого нёбного отверстий соответственно. Далее большой нёбный нерв проходит вперёд и обеспечивает чувствительную иннервацию заднего отдела нёба. Малый нёбный нерв поворачивает назад и обеспечивает чувствительную иннервацию мягкого нёба. Эти нервы представляют интерес в плане профилактики осложнений при установке бугорно-крыловидных имплантатов.
Косой корональный реформат КЛКТ визуализирует большой нёбный канал целиком — от крылонёбной ямки сверху до нёба внизу, где большой нёбный нерв выходит через большое нёбное отверстие. Крыловидно-верхнечелюстная щель передаёт верхнечелюстную артерию (ветвь наружной сонной артерии) в крылонёбную ямку.
Корональный реформат КЛКТ отображает выемки или углубления в латеральных частях заднего отдела нёба, указывающие на расположенный там большой нёбный нерв, который обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки и десны заднего отдела твёрдого нёба.
• Верхнечелюстной нерв (CNV2):
о Выходит из черепа через круглое отверстие.
о Пересекает крышу крылонёбной ямки, где формирует крылонёбный ганглий:
- Веточки из ганглия иннервируют носовую ямку, нёбо и носоглотку.
о Большой нёбный нерв:
- Проходит по нёбному каналу в нёбной кости из крылонёбного ганглия и выходит через большое нёбное отверстие на стыке нёбной и верхнечелюстной костей.
- Проходит вперёд по нёбу и обеспечивает сенсорную иннервацию слизистой оболочки заднего отдела нёба и десны от премоляров к задней границе твёрдого нёба до срединной линии.
о Малый нёбный нерв:
- Проходит параллельно большому нёбному нерву и выходит через малое нёбное отверстие в нёбо.
- Проходит кзади, обеспечивая чувствительную иннервацию мягкого нёба.
о Носонёбный нерв:
- Проходит кпереди от крылонёбного ганглия до носовой перегородки, затем в передневерхнем направлении вдоль перегородки к носонёбному (резцовому) каналу.
- Проходит через носонёбный канал и выходит из носонёбного (резцового) отверстия.
- Обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки переднего отдела нёба от центрального резца до клыка.
- Каналы могут быть одиночными, объединёнными, парными или множественными без образования единого большого носонёбного канала.
• Каналы, расположенные сбоку от носонёбного отверстия, называются скарповы отверстия.
о Задний верхний альвеолярный нерв:
- Выходит из CNV2 вперёд к крылонёбному ганглию.
- Идёт в передневерхнем направлении, пересекая задний отдел верхней челюсти.
- Обеспечивает чувствительную иннервацию верхнечелюстных моляров, кроме мезиобуккального корня первого моляра и верхнечелюстного синуса.
- Даёт начало десневой веточке, которая иннервирует щёчную десну наряду с верхнечелюстными молярами.
о Подглазничный нерв:
- Прямое продолжение CNV2.
- Проходит вперёд по подглазничной борозде и через подглазничный канал выходит на лицо сквозь подглазничное отверстие.
- Обеспечивает чувствительную иннервацию нижнего века, боковой стенки носа и верхней губы.
- Даёт начало двум альвеолярным веточкам: среднему верхнему и переднему верхнему альвеолярным нервам.
о Средний верхний альвеолярный нерв:
- Может быть довольно выраженным, но не всегда.
- Спускается на боковую стенку синуса.
- Формирует верхнее зубное сплетение и иннервирует часть верхнечелюстной пазухи, премоляры, мезиобуккальный корень первого моляра и слизистую оболочку десны около этих зубов.
о Передний верхний альвеолярный нерв:
- Иннервирует часть верхнечелюстной пазухи, верхнечелюстные передние зубы и слизистую оболочку десны около этих зубов.
Сагиттальный реформат КЛКТ в середине глазницы демонстрирует подглазничный канал на передней поверхности верхней челюсти, открывающийся через подглазничное отверстие. Нижняя глазничная щель также видна сзади.
Сагиттальный реформат КЛКТ визуализирует подглазничный нерв внутри подглазничного канала. В переднем направлении канал проходит через верхнюю часть верхнечелюстного синуса перед выходом в подглазничное отверстие. Это вариант нормальной анатомии.
Корональный реформат КЛКТ (тот же пациент) отображает подглазничный канал, как бы подвешенный в верхней части правого верхнечелюстного синуса. С противоположной стороны подглазничный нерв находится в границах кости дна орбиты.
Кадрированная панорамная томограмма показывает, что полглазничный канал пересекает нижний край глазницы. Крыловидно-верхнечелюстная щель передаёт верхнечелюстную артерию (ветвь наружной сонной артерии) в крылонёбную ямку и представляет собой важный анатомический ориентир на панорамном реформате.
Задний верхний альвеолярный (ЗВА) канал иногда может быть виден на периапикальном снимке задних отделов верхней челюсти как радиопрозрачная кривая полоса в пределах верхнечелюстного синуса. Канал обычно расположен вдоль боковой стенки синуса. Средний верхний альвеолярный нерв иннервирует премоляры и мезиально-щёчный корень первого моляра.
Хотя на КЛКТ-изображениях довольно тяжело это оценить, но этот аксиальный реформат показывает ЗВА-нерв в поперечном сечении, когда он проходит вниз через боковую стенку синуса к жевательным зубам верхней челюсти. Передний верхний альвеолярный (ПВА) нерв можно увидеть идущим вперёд и вниз через передний отдел верхней челюсти к передним зубам. ПВА-нерв отходит от подглазничного нерва непосредственно перед тем, как выходит из подглазничного отверстия. В левом верхнечелюстном синусе определяется хроническое воспаление со склерозом костных стенок, что делает каналы более заметными.
Аксиальный реформат КЛКТ демонстрирует сильно выраженные передние верхние альвеолярные каналы, несущие сосудисто-нервный пучок к передним зубам верхней челюсти. Большое и малое нёбные отверстия можно увидеть сзади. В боковой стенке верхнечелюстного синуса виден задний верхний альвеолярный канал.
Корональный реформат КЛКТ (тот же пациент) визуализирует выраженные правые и левые передние верхние альвеолярные каналы, спускающиеся к верхнему зубному сплетению, которое они образуют с задними верхними альвеолярными каналами. Они могут встречаться по срединной линии. Следует проявлять осторожность при планировании размещения имплантатов в этой области. Носонёбный канал виден ниже.
Периапикальная радиограмма переднего отдела верхней челюсти отображает носонёбное отверстие как большую зону радиопрозрачности между корнями нейтральных резцов. Наложение контура передней носовой ости придаёт верхней границе волнообразный внешний вид. Можно увидеть контур мягких тканей носа, наложенный на передние зубы.
Сагиттальный реформат КЛКТ по срединной линии верхней челюсти демонстрирует носонёбный канал, идуший от дна полости носа и открывающийся носонёбным отверстием на нёбе. Канал сужает кость альвеолярного отростка верхней челюсти в переднезаднем направлении и затрудняет имплантацию в этой области. Настоятельно рекомендуется использовать хирургические направляющие шаблоны в переднем отделе верхней челюсти. Передняя носовая ость определяется как самая передняя часть дна полости носа.
Корональный реформат КЛКТ отображает носонёбный канал, разделяющийся на два канала с тонкой перегородкой посредине. На дне полости носа есть два отверстия. Морфология носонёбного канала варьирует, и нередко встречаются спаренные каналы.
Аксиальный реформат КЛКТ визуализирует спаренные носонёбные каналы на уровне, близком к расположению дна полости носа. Канал нужно исследовать для выявления изменений морфологии и размера. Канал диаметром > 1 см предполагает наличие патологии (кисты носонёбного канала).
в) Клинические аспекты:
1. Клиническое значение:
• Анестезия зубов и окружающих структур:
о Анестезия зубов ВЧ посредством щёчной или губной инфильтрации веточек CNV2.
о Нёбная анестезия блокадой большого нёбного или резцового нерва.
• Анастомозы и близость жевательных зубов верхней челюсти и синуса могут вызывать боль, локализованную между ними.
• Tic douloureux (невралгия тройничного нерва):
о Острая, мучительная односторонняя боль в зонах иннервации CNV2-3.
2. Корреляция с дентальной имплантацией:
• Носонёбные отверстие и канал:
о Будьте предельно внимательны при установке имплантатов в переднем отделе, особенно в области центральных резцов.
о В данной эстетической зоне настоятельно рекомендуют применять хирургические направляющие шаблоны.
• Большие нёбные отверстие и канал:
о Будьте предельно внимательны при установке бугорнокрыловидных имплантатов, которые иногда используют при выраженной атрофии заднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
