3. Определение:
• ХРС: группа воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух длительностью >12 недель без перерывов
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение слизистой оболочки или снижение пневматизации пазухи за счет мягких тканей с утолщением и склерозом костных стенок
• Локализация:
о Решетчатая пазуха > верхнечелюстная пазуха > лобные и сфеноидальные пазухи
• Размер:
о ↓ объем пораженной пазухи или норма:
- Пазуха не вздута
• Морфология:
о Норма или вогнутые края (↓ объем пазухи)
(Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ) у пациента с ХРС определяется нарушение пневматиза-ции левой верхнечелюстной пазухи. Секрет в центре гипоинтенси-вен вследствие высокого содержания воды и малого количества белка. Воспаленная слизистая оболочка на периферии гиперинтенсивна.
(Справа) На аксиальной MPT (DWI) у этого же пациента определяется тотальное повышение интенсивности сигнала в секрете, заполняющем левую верхнечелюстную пазуху (ограничение диффузии), наиболее выраженное в центре.
2. Рентгенография при хроническом риносинусите:
• Рентгенологические признаки:
о Пристеночное затемнение или нарушение пневматизации пазухи
о Склероз и утолщение стенок пазухи
о Используется для подтверждения диагноза у пациентов с сомнительными данными физикального исследования
о Низкая чувствительность и специфичность
3. КТ при хроническом риносинусите:
• КТ с КУ:
о Возможно контрастирование воспаленной слизистой оболочки
о Контрастное исследование не является обязательным
• КЛКТ и КТ в костном окне
о Утолщение слизистой оболочки или снижение пневматизации пазухи без ее вздутия о Вариабельная плотность секрета:
- Изо- или гиперденсный сигнал в зависимости от наличия белка, воды, грибков
о Иногда могут присутствовать кальцинаты
о Утолщение и склероз костных стенок
4. МРТ при хроническом риносинусите:
• Т1 ВИ:
о Утолщенная слизистая оболочка изоинтенсивна другим мягким тканям
о Вариабельный сигнал в «запертом» секрете в зависимости от количества воды и белка:
- ↑ отношение белка и воды → ↑ Т1 сигнал
о Утолщение и склероз костей сложно увидеть на МРТ
• Т2 ВИ:
о Слизистая оболочка гиперинтенсивна о Сигнал в «запертом» секрете варьирует от гиперинтенсивного (↑ содержание воды) до гипоинтенсивного (↓ содержание воды, обезвоживание)
о Хорошо различимы утолщенные стенки пазухи
• Т1 ВИ С+:
о Типичное контрастирование слизистой оболочки
о Исследование с контрастированием не является обязательным
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Тонкосрезовая аксиальная КТ в костном окне с реформатированием в корональной плоскости
о КТ позволяет оценить отделы пазух, недоступные эндоскопически
• Выбор протокола:
о Аксиальная КТ в костном окне со срезами толщиной 1-1,25 мм с реформатированием в корональной ± сагиттальной плоскости
(Слева) На аксиальной ADC-карте у этого же пациента определяется ограничение диффузии (как причина сигнала высокой интенсивности на DWI). Интенсивность сигнала снижена в секрете и повышена в слизистой оболочке на периферии.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне у пациента с хроническим фронтитом определяется утолщение слизистой оболочки обеих лобных пазух. Стенки пазух, особенно левой, в значительной аепени утолщены. Слева изменения напоминают фиброзную дисплазию, но без вздутия.
1. Грибковый синусит, мицетома:
• Затемнение пазухи
• Часто обнаруживало кальцинаты
• Часто наблюдается на фоне клинической картины ХРС:
о Изменения костей могут имитировать ХРС
2. Аллергический грибковый синусит:
• Вариант ХРС у пациентов с астмой, аллергией
• Снижение пневматизации пазухи и ее вздутие с наличием плотного материала в центре
3. Синоназальный полипоз:
• Множественные полиповидные мягкотканные узлы в полости носа и пазухах
• Может наблюдаться вздутие и ремоделирование костных стенок
4. Синоназальный гранулематоз Вегенера:
• Узловое утолщение мягких тканей ± эрозия кости
• Тенденция к поражению полости носа > пазух
о С вовлечением носовой перегородки и носовых раковин
5. Синоназальный саркоидоз:
• Узловое утолщение мягких тканей + эрозия кости
• Поражение полости носа и околоносовых пазух не столь типично, как при гранулематозе Вегенера
6. Фиброзная дисплазия:
• Остеосклероз при ХРС может имитировать изменения костей при фиброзной дисплазии
• Пазуха может быть поражена, однако ее «затемнение» обусловлено костной тканью, а не отечными мягкими тканями
• В отличие от ХРС поражение экспансивное
7. Острый риносинусит:
• Не столь длительное течение; часто возникает после ОРВИ
• Уровни «жидкость-газ» и секрет с пузырьками газа в дополнение к утолщению слизистой оболочки
• Изменения со стороны костей отсутствуют
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне у пациента с гранулематозом Вегенера определяются типичные признаки двухстороннего хронического гайморита. Нарушена пневматизация пазух и полости носа за счет мягких тканей. Определяются также выраженные признаки остеита стенок пазух.
(Справа) На корональной КТ в коаном окне у ребенка с муковисцидозом определяется утолщение слизиаой оболочки обеих верхнечелюаных пазух. Края утолщенной слизистой оболочки бугристые. Присутствуют уровни жидкости, свидетельствующие о наложении оарой инфекции на хроническое воспаление. Остеит у этого ребенка еще не возник в силу его возраста.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Единое понимание до сих пор отсутствует
о Многочисленные причины ХРС существенно разнятся, часто перекрываются:
- Роль воспаления выражена значительнее, чем инфекционного агента
- Биопленки (колонии бактерий, устойчивых к антибиотикам) снижают эффективность антибиотиков и высвобождают медиаторы воспаления
о В этиологии ХРС играют роль множество факторов и процессов:
- Системные факторы хозяина: аллергия, иммунодефицит, генетические/врожденные нарушения, мукоцилиарная дисфункция, эндокринные нарушения, нейромеханизм
- Локальные факторы хозяина: варианты анатомии, новообразования, приобретенная мукоцилиарная дисфункция
- Внешние факторы: микроорганизмы, ядовитые химические вещества, лекарства, травмы, операции
• Генетика:
о Заболевание в большинстве случаев спорадическое
о Генетические нарушения могут играть роль при наличии предрасполагающих системных заболеваний:
- Муковйсцидоз, первичная дисфункция ресничек, иммунодефицит
• Сопутствующие нарушения:
о Астма, аллергия (> 50% пациентов с ХРС)
о Заболевания зубов верхней челюсти
о Синоназальный полипоз
2. Стадирование, градации, классификация хронического риносинусита:
• ХРС: пять клинических категорий:
о Острый, подострый, хронический, активный рецидивирующий, обострение ХРС
• ХРС может быть бактериальным, аллергическим, грибковым:
о Бактериальный ХРС:
- Бактерии могут инициировать ХРС, приводить к персистенции заболевания или обострению неинфекционного воспаления
- Типичные микроорганизмы: золотистый стафилококк, коагулазо-отрицательные стафилококки, анаэробные и грам-отрицательные бактерии
о Аллергический ХРС:
- Цитокины и медиаторы аллергии — аллергическое воспаление носа → отек слизистой оболочки → обструкция устья
о Аллергический грибковый синусит:
- Воспалительный ответ на неинвазивные грибковые элементы
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обструкция носа, носовые выделения; гипо-, аносмия
• Другие признаки/симптомы:
о Боль в лице, ощущение распирания, головная боль
• Определение ХРС: инфекция/воспаление носа и околоносовых пазух длительностью >12 недель
• Для количественной оценки утолщения слизистой оболочки и целевого забора материала для культурального исследования используется КТ и назальная эндоскопия
2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Эпидемиология:
о В США ХРС является причиной 18-22 миллионов обращений к врачу в год
о Распространенность ХРС сложно оценить в связи с неоднородностью заболевания и неточностью диагностики
3. Течение и прогноз:
• Персистирующий, рецидивирующий синусит часто не поддается медикаментозному лечению
• Часто связан с аллергией, предрасполагающими анатомическими вариантами:
о У пациентов с эозинофилией слизистой оболочки исход хуже
• Назальная эндоскопия наилучший объективный метод выявления раннего рецидивирующего заболевания
4. Лечение:
• Медикаментозная терапия: антибиотики, противогрибковые средства, деконгестанты, антигистаминные средства, топические стероиды (в случаях аллергического заболевания)
• Коррекция коморбидных состояний (исключение вдыхания раздражителей, устранение полипов, инфекции, иммунодефицита) крайне важна для успешного лечения пациентов с ХРС
• Оперативное лечение в случаях неэффективности медикаментозной терапии:
о Функциональная эндоскопическая хирургия пазух (ФЭХП) на данный момент является методом выбора в оперативном лечении
о Наружные доступы/облитерация лобной пазухи при неэффективности ФЭХП или ее невозможности из-за особенностей анатомии
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Метод выбора в диагностике ХРС: корональная КТ в костном окне:
о Позволяет оценить изменения костей и идентифицировать варианты анатомии, которые могут предрасполагать к рецидиву заболевания
2. Советы по интерпретации изображений:
• Утолщение слизистой оболочки или нарушение пневматизации пазухи в отсутствие ее вздутия в сочетании с утолщением/скле-розом костных стенок наиболее сопоставимо с ХРС
• КТ дает мало информации о причине изменений слизистой оболочки
• Обратите внимание: симптоматика и лучевые признаки не соотносятся
ж) Список использованной литературы:
1. Novis SJ et al: A diagnostic dilemma: chronic sinusitis diagnosed by nonotolaryngologists. Int Forum Allergy Rhinol. 6(5):486-90, 2016
2. Orlandi RR et al: International consensus statement on allergy and rhinology: rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 6 Suppl 1 :S22-S209, 2016
3. Angulo-Perez G et al: [Prevalence, location and tomographic severity of chronic rhinosinusitis in adult patients with common variable immunodeficiency.] Rev Alerg Mex. 62(0:15-21,2015
4. Bothur S et al: Asymptomatic chronic rhinosinusitis and osteitis in patients treated with multiple zygomatic implants: a long-term radiographic followup. Int J Oral Maxillofac Implants. 30(1 ):161-8,2015
5. Hamilos DL: Pediatric chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy. 29(6):414-20, 2015
6. Joshi VM et al: Imaging in sinonasal inflammatory disease. Neuroimaging Clin N Am. 25(4):549-68, 2015
