МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

КТ, МРТ при инвазивном грибковом синусите

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Инвазивный грибковый синусит (ИГС)

2. Синонимы:
• Острый инвазивный грибковый риносинусит (ОИГРС): острый некротизирующий ГРС
• Гранулематозный инвазивный грибковый риносинусит (ГИГРС): первичная параназальная гранулема, вялотекущий грибковый синусит

3. Определения:
• ОИГРС: быстро прогрессирующая грибковая инфекция пазух у пациента с иммунодефицитом, с вовлечением слизистой оболочки и поражением кровеносных сосудов, костей, мягких тканей, глазницы, интракраниальных структур
• ГИГРС: редко наблюдается в США; вялотекущий профузный рост грибков с наличием неказеозных гранулем
• Хронический инвазивный грибковый риносинусит (ХИГРС): плотное скопление гифов, напоминающее мицетому (из которой и могут возникать данные скопления); связан с синдромом вершины орбиты, сахарным диабетом (СД), терапией кортикостероидами

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Нарушение пневматизации пазухи с фокальными эрозиями костей, инфильтрацией прилежащих мягких тканей
• Локализация:
о ОИГРС: преимущественно верхнечелюстные и решетчатые пазухи, затем сфеноидальная пазуха:
- Инфекция может распространяться из пазухи в любом направлении
о ГИГРС: преимущественно решетчатые и сфеноидальные пазухи
• Морфология:
о Плохо отграниченное или опухолеподобное поражение

КТ, МРТ при инвазивном грибковом синусите
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с инвазивным мукормикозом левой верхнечелюстной и решетчатой пазухи определяется тромбоз кавернозного синуса и кавернозного сегмента внутренней сонной артерии (ВСА) слева. Обратите внимание, что правая ВСА заполняется контрастом.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ С+ FS) у этого же пациента определяется распространенное поражение левого кавернозного синуса, а также окклюзия интракраниального сегмента ВСА, обусловленная инвазивной грибковой инфекцией левого кавернозного синуса.

2. КТ при инвазивном грибковом синусите:
• КТ без КУ:
о Полное или частичное снижение пневматизации пораженной пазухи за счет мягких тканей; утолщение слизистой оболочки
о Повышение плотности секрета позволяет предположить грибковую инфекцию, обычно хроническую, а не острую
о Фокальные эрозии стенки пазухи:
- Эрозии кости (по ходу распространения грибковой инфекции вдоль сосудов) могут быть едва различимы
о Инфильтрация прилежащей жировой клетчатки и других мягких тканей:
- Верхнечелюстная пазуха: инфильтрация околочелюстной клетчатки (передней, предчелюстной или ретроантральной)
- Может наблюдаться в отсутствие деструкции костей вдоль периваскулярных каналов
- Отек, обусловленный сосудистым застоем; инфильтрация элементами грибков
• КТ с КУ:
о Возможно накопление контраста в мягких тканях вокруг пазухи, в т.ч. мышцах
• КТА:
о Сужение/окклюзия артериальных или венозных сосудов
- Формирование псевдоаневризмы
о КТВ: лучше подходит для подтверждения тромбоза кавернозного синуса

3. МРТ при инвазивном грибковом синусите:
• Т1 ВИ:
о Вариабельный сигнал в материале, заполняющем пораженную пазуху:
- Зависит от содержания белка/воды, наличия грибковых элементов
о Снижение интенсивности сигнала в периантральной жировой клетчатке (аналогично мышцам)
• Т2 ВИ:
о Вариабельный сигнал в секрете, заполняющем пазухи:
- Грибковые элементы: гипоинтенсивный сигнал
о При подавлении сигнала от жира может наблюдаться гиперинтенсивный сигнал (отек пораженных мягких тканей)
• Т1 ВИ С+:
о Контрастирование пораженных мягких тканей
о Контрастирование оболочек мозга
• МРА:
о Поражение сосудов (сужение, диссекция, тромбоз)

4. Ангиография:
• Поражение сосудов (сужение, диссекция, тромбоз, формирование псевдоаневризмы)

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ в костном и мягкотканном окне для оценки эрозий костей, инфильтрации мягких тканей
о МРТ лучше подходит для оценки интраорбитального и интракраниального распространения
• Выбор протокола:
о Спиральная аксиальная КТ с КУ с толщиной срезов <1 мм с реконструкциями в костном и мягкотканном окне и реформатированием в корональной плоскости
о МРТ (Т1 ВИ С+ FS) рекомендуется для оценки распространения процесса за пределы пазух

КТ, МРТ при инвазивном грибковом синусите
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ С+) - типичный случай верхнечелюстного грибкового гайморита с распространением в окружающие мягкие ткани, в т.ч. в жевательное пространство, и контрастным усилением жевательных мышц.
(Справа) На аксиальной MPT (Т2 ВИ FS) у этого же пациента определяется гипоинтенсивный сигнал в пазухе, характерный для грибковой инфекции. Обратите внимание на гиперинтенсивный сигнал в пораженных жевательных мышцах.

в) Дифференциальная диагностика инвазивного грибкового синусита:

1. Осложненный риносинусит:
• Может возникать в отсутствие иммунодефицита
• Менее вероятны эрозии костей
• Уровни однородной жидкости и газа, утолщение слизистой оболочки на периферии пазухи
• Осложнения: поднадкостничный постсептальный абсцесс, тромбоз кавернозного синуса, менингит, абсцесс мозга (проявляются так же, как и при ОИГРС)

2. Гранулематоз с полиангиитом:
• Обычно поражается полость носа (носовая перегородка и раковины)
• Менее опухолеподобное поражение мягких тканей; выраженные эрозии костей
• Возможно поражение глазницы и основания черепа

3. Плоскоклеточный рак носа и околоносовых пазух:
• Пациент обычно иммунокомпетентен
• Преимущественное поражение верхнечелюстной пазухи
• Солидная опухоль с деструкцией кости

4. Синоназальная неходжкинская лимфома:
• Солидная опухоль однородной структуры в полости носа
• ↑ Т2 сигнал, обусловленный ↓ ядерно-цитоплазматическим отношением, может имитировать грибковое поражение

КТ, МРТ при инвазивном грибковом синусите
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ С+) у пациента, получавшего иммуносупрессоры после трансплантации, определяется инвазивный грибковый синусит с поражением ячеек решетчатого лабиринта справа и распространением инфекции в правую глазницу вокруг прямых мышц и с поражением вершины. Определяются также признаки интракраниального распространения через верхнюю глазничную щель.
(Справа) На корональной МР (Т2 ВИ) у этого же пациента в верхних внутренних отделах глазницы определяется гипоинтенсивный сигнал, характерный для грибкового поражения.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о ОИГРС: грибковая инвазия сосудов и мягких тканей на фоне многочисленных предрасполагающих состояний:
- Нейтропения/нейтрофильная дисфункция
- Неконтролируемый СД
- Злокачественные опухоли системы крови, апластическая анемия
- Гемохроматоз
- Постоянная иммуносупрессивная терапия после трансплантации/химиотерапия
о Распространение из пазух путем инвазии сосудов

2. Классификация инвазивного грибкового синусита:
• Актуальная классификация Международного Общества по вопросам микологии человека и животных от февраля 2008 г.
о Основана на гистопатологических признаках инвазии слизистой оболочки:
- Активный инвазивный (фульминантный) ГРС, гранулематозный инвазивный ГРС, хронический инвазивный ГРС

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• ОИГРС: некроз пораженных тканей; изменение цвета, обусловленное наличием грибков

4. Микроскопия:
• ОИГРС:
о Инвазия гифами слизистой и подслизистой оболочки, кровеносных сосудов
о Обширный инфаркт тканей, инфильтрация нейтрофилами
• ГИГРС:
о Неказеозная гранулематозная реакция с выраженным фиброзом и небольшим количеством гифов
о Васкулит, пролиферация сосудов, периваскулярный фиброз
о Преимущественно Aspergillus flavus
• ХИГРС:
о Плотные скопления гифов и (иногда) инвазия сосудов
о Разбросанная воспалительная реакция
о >50% Aspergillus fumigatus

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о ОИГРС: остро начинающаяся лихорадка, безболезненная язва носовой перегородки, синусит; прогрессирование с появлением головной боли, симптомов поражения глазницы
о ГИГРС: утолщение в области щеки, глазницы; или объемное образование синоназальной области
о ХИГРС: боль в пазухе, выделения из носа, носовое кровотечение, лихорадка, полипоз
• Клинический профиль:
о ОИГРС: быстро прогрессирующая (<4 недель) инвазивная грибковая инфекция у пациента с иммунодефицитом:
- С распространением за пределы пазухи за счет инвазии сосудов
о ГИГРС: утолщение в области щеки, глазницы, либо объемное образование синоназальной области длительностью >12 недель у иммунокомпетентного хозяина
о ХИГРС: медленный деструктивный процесс (>12 недель) у пациентов со СПИДом, СД, либо на фоне терапии кортикостероидами:
- Может обнаруживаться у иммунокомпетентных пациентов
- До возникновения симптоматики могут пройти месяцы/годы; заболевание может персистировать и рецидивировать

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно заболевают взрослые
• Эпидемиология:
о Диабет или иммунодефицит на фоне предрасполагающих состояний
о ГИГРС: преимущественно наблюдается в Судане, Индии, Пакистане, Саудовской Аравии

3. Течение и прогноз:
• ОИГРС: может быстро прогрессировать и в отсутствие адекватного хирургического или медикаментозного лечения приводить к гибели в течение дней или недель:
о Летальность 50-80%
о Прогноз сомнительный, если поражение ограничено пазухой и непосредственно прилежащими к ней тканями
о Наиболее опасные осложнения: интраорбитальное и интракраниальное распространение
о ОИГРС сфеноидальной пазухи может привести к тромбозу кавернозного синуса, окклюзии сонных артерий, формированию грибковой аневризмы, дисфункции черепно-мозговых нервов, инфаркту мозга

4. Лечение:
• Радикальная хирургическая обработка до достижения гистопатологически нормальной ткани
• Противогрибковая терапия амфотерицином В (грибки рода Mucor нечувствительны к «азолам»)
• Коррекция состояний, приведших к иммунодефициту:
о Коррекция данных состояний может ↓ смертность до 18%

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• ОИГРС у пациентов сдиабетом/иммунодефицитом и поражением верхнечелюстных пазух; даже в отсутствие эрозий костей пе-риантральная клетчатка остается «мутной»

2. Советы по интерпретации изображений:
• Не путайте мышцы или периантральную клетчатку, объем которой может в норме варьировать, с инфильтративным поражением
• Оцените глазницу, интракраниальные структуры (контрастирование мозговых оболочек)
• У пациентов с ОИГРС сфеноидальной пазухи тщательно исследуйте кавернозный синус, внутреннюю сонную артерию

ж) Список использованной литературы:
1. Goldfarb JM et al: Update on nonmalignant lesions of the inferior turbinate. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 25(1):69-72, 2017
2. D'Anza В et al: Chronic invasive fungal sinusitis: characterization and shift in management of a rare disease. Int Forum Allergy Rhinol. 6(12): 1294-1300, 2016
3. Humphrey JM et al: Invasive aspergillus sinusitis in human immunodeficiency virus infection: case report and review of the literature. Open Forum Infect Dis. 3(3):ofw135, 2016
4. Kim YK et al: Extrasinonasal infiltrative process associated with a sinonasal fungus ball: does it mean invasive fungal sinusitis? Diagn Interv Radiol. 22(4):347-53, 2016
5. Richter AL et al: Chronic invasive fungal sinusitis causing a pathologic Le Fort I fracture in an immunocompetent patient. Ear Nose Throat J. 95(9):E1 -3, 2016
6. Smith A et al: Invasive fungal sinusitis in the pediatric population: Systematic review with quantitative synthesis of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 90:231-235, 2016
7. Chakrabarti A et al: Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema addressing current controversies. Laryngoscope. 119(9): 1809-18, 2009

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.5.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.