1. Аббревиатура:
• Аллергический грибковый синусит (АГС) или риносинусит (АГРС)
2. Определение:
• Тяжелая форма хронического риносинусита (ХРС) с полипозом:
о Аллергический ответ на грибки у восприимчивых людей
• Продукция эозинофильной слизи с неинвазивными грибковыми гифами
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Затемнение и вздутие нескольких пазух с наличием в них уплотненного материала
о КТ: высокая плотность в центре и низкая на периферии
о MPT Т2: гипоинтенсивный сигнал, может имитировать газ
• Локализация:
о Поражение нескольких пазух
о Одно- или двухстороннее (50/50); П > Л
(Слева) На рисунке в корональной плоскости показаны классические признаки аллергического грибкового синусита (АГС), в т.ч. нарушение пневматизации и вздутие нескольких околоносовых пазух и полости носа. Уплотненный материал в центре окружен отечной слизистой оболочкой на периферии.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ определяется односторонний АГС. Пораженные пазухи вздуты, сдержат уплотненный материал в центре, окруженный гиподенсным периферическим «ободком». Поражение пазух при АГС может быть одно- или двухсторонним.
2. КТ при аллергическом грибковом синусите:
• КТ без КУ:
о Гиперденсный материал в центре пазух с нарушенной пневматизацией
о Гиподенсный «ободок» (слизистая оболочка)
о Вздутие пазухи с ремоделированием стенок и эрозиями
3. МРТ при аллергическом грибковом синусите:
• Т1 ВИ:
о Вариабельный сигнал (вода, белок, грибки)
• Т2 ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал в центре (плотные включения грибков и тяжелых металлов); может имитировать газ
• Т1 ВИ С+:
о Контрастирование воспаленной слизистой оболочки на периферии
(Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ) у пациента с двухсторонним АГС определяется диффузный гипоинтенсивный сигнал в пораженных ячейках решетчатого лабиринта. Ячейки слегка вздуты, глазничные пластинки Я дугообразно выбухают кнаружи. Обратите внимание на сигнал крайне низкой интенсивности, имитирующий нормальную пневматизацию пазухи.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ С+) у этого же пациента определяется тотальное снижение пневматизации ячеек решетчатого лабиринта. Слизистая оболочка накапливает контраст.
1. Синоназальный полипоз:
• Часто встречающаяся форма ХРС с полипозом
• Отсутствие специфических антигенов, аллергии как причины заболевания
2. Эозинофильный риносинусит:
• Напоминает АГС, но без идентифицируемых гифов
• Системное нарушение иммунной регуляции; поражение чаще двухстороннее
3. Грибковая мицетома пазухи:
• Неинвазивная грибковая колонизация в отсутствие напряженного иммунитета
• Изолированное поражение (преимущественно верхнечелюстные пазухи); гиперденсный материал с едва различимыми кальци-натами
4. Синоназальный солитарный полип:
• Объемное образование низкой плотности с периферическим контрастированием
• Классический антрохоанальный полип (АХП)
5. Мукоцеле околоносовых пазух и полости носа:
• Изолированное поражение на фоне обструкции
• Признаки хронического вздутия с ремоделированием кости
6. Синоназальная неходжкинская лимфома:
• Опухоль синоназальной области с деструкцией или ремоделированием костей
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гиперчувствительность 1 типа, обусловленная IgE:
- Иммунный ответ на антигены грибков
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Вязкая коричневая или зеленовато-черная слизь с консистенцией арахисового масла/прессованного сыра
3. Микроскопия:
• Вязкая эозинофильная слизь с грибковыми гифами
• Микроорганизмы: Aspergillus, Curvularia, Bipolaris, Pseudallescheria, Fusarlum
• Отсутствие инвазии тканей
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обструкция носа, ринорея
• Клинический профиль:
о Имму некомпетентный пациент с длительной историей ХРС
о Полипоз в анамнезе
о Сывороточная эозинофилия, повышение IgE
о Кожная чувствительность к грибковым антигенам
2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно молодые взрослые (в среднем - 30 лет)
• Пол:
о Преимущественно мужской
• Эпидемиология:
о Астма в анамнезе у 40%
о Заболеваемость выше у людей африканского происхождения
о Предрасположенность к теплому и влажному климату
3. Течение и прогноз:
• Аллергический ХРС с медленным, вялым течением
4. Лечение:
• Топические стероиды-препараты 1-й линии
• Хирургическая санация + периоперативная системная стероидная терапия
• Топические и системные противогрибковые агенты могут давать положительный эффект:
о Есть разногласия насчет эффективности и рисков
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• АГС у пациента с полипозом при наличии включений высокой плотности и вздутия нескольких пазух
2. Советы по интерпретации изображений:
• Сигнал низкой интенсивности на Т2 ВИ; может имитировать газ
ж) Список использованной литературы:
1. Hull BP et al: Refractory chronic rhinosinusitls with nasal polyposis. Otolaryngol Clin North Am. 50(1):61-81, 2017
2. Rick EM et al: Allergic fungal airway disease. J Investig Allergol Clin Immunol. 26(6):344-354, 2016
3. Uri N et al: Allergic fungal sinusitis and eosinophilic mucin rhinosinusitis: diagnostic criteria. J Laryngol Otol. 127(9):867-71, 2013
