КТ, МРТ, УЗИ при инфекции мягких тканей полости рта
а) Определение:
• Абсцесс мягких тканей полости рта: фокальное скопление гноя в мягких тканях, окружающих полость рта:
о Может располагаться в одной области или нескольких смежных областях
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Фокальное скопление жидкости в мягких тканях вокруг полости рта с накоплением контраста в виде «ободка» на КТ с КУ
• Локализация:
о Подъязычное пространство (ПЯП), поднижнечелюстное пространство (ПНП), корень языка (КЯ) в язычной перегородке между подбородочно-язычными мышцами
• Размер:
о Может увеличиваться при распространении абсцесса в глубокие ткани, окружающие полость рта
• Морфология:
о Подстраивается под окружающие анатомические структуры (нижнюю челюсть, ПНП, ПЯП, КЯ)
2. Рентгенография при инфекции мягких тканей полости рта:
• На рентгенограммах может обнаруживаться отек мягких тканей
• Интраоральные или панорамные рентгенограммы:
о Периапикальный абсцесс зуба или другие воспалительные поражения
о Кортикальный дефект нижней челюсти на пути оттока гноя от зуба
(Слева) На аксиальной КТ с КУ определяется срединный абсцесс мягких тканей, окружающих полость рта. Вытянутое скопление с плотностью жидкости располагается в верхних отделах языка и смещает подбородочно-язычные мышцы кнаружи.
(Справа) На сагиттальной КТ с КУ (схожий случай) в задней ча -сти корня языка определяется скопление жидкости с множественными перегородками, накапливающее контрастно периферии, доходящее сзади до надгортанника и смещающее подбородочно-язычные мышцы книзу.
3. КТ при инфекции мягких тканей полости рта:
• КТ с КУ:
о Абсцесс: скопление жидкости с контрастированием в виде «ободка»
о Абсцесс ПЯП:
- Односторонний: скопление жидкости сверху и изнутри от челюстно-подъязычной мышцы
- Двухсторонний: скопление жидкости в виде подковы с «перешейком» спереди
о Абсцесс ПНП: скопление жидкости снизу и снаружи от челюстно-подъязычной мышцы
о Абсцесс КЯ: срединное скопление жидкости между подбородочно-язычными мышцами в нижних отделах язычной перегородки
о Сопутствующая флегмона, целлюлит, миозит:
- Флегмона: контрастирующаяся воспалительная ткань без фокальных скоплений жидкости/гноя
- Целлюлит: воспаление соседних мягких тканей: ± утолщение дермы
- Миозит: контрастирование и утолщение мышцы
о Реактивное увеличение или нагноение поднижнечелюстных, верхних внутренних яремных лимфоузлов
• КТ в костном окне/КЛКТ:
о Обнаружение причинной одонтогенной инфекции, наиболее часто обусловленной кариесом зубов или травмой:
- Абсцесс или другие периапикальные воспалительные изменения
- Возможен фокальный кортикальный дефект нижней челюсти
о Остеомиелит нижней челюсти:
- Пермеативные костные изменения нижней челюсти
- Возможна фокальная деструкция костной ткани
- Типична периостальная реакция
4. МРТ при инфекции мягких тканей полости рта:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал в жировом костном мозге альвеолярной кости в области инфицированного зуба
• Т2 ВИ:
о Абсцесс: фокальное скопление гиперинтенсивной жидкости
• Т1 ВИ С+:
о Скопление(я) жидкости с периферическим контрастированием
о Корональные изображения позволяют отличить абсцесс ПЯП (сверху и изнутри от челюстно-подъязычной мышцы) от абсцесса ПНП (снизу и снаружи от челюстно-подъязычной мышцы)
5. УЗИ при инфекции мягких тканей полости рта:
• Гипоэхогенное скопление в мышцах, окружающих полость рта, - диагностический признак абсцесса при наличии клинической воспалительной симптоматики
• Одновременно выполняется диагностическая игольная биопсия
6. Сцинтиграфия:
• Повышенное накопление радиоизотопа в зонах поражения при остеомиелите нижней челюсти
• Трехфазная сцинтиграфия - наиболее чувствительный метод диагностики остеомиелита
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ для оценки распространенности абсцесса в мягких тканях
о Интраоральные или панорамные рентгенограммы ± КЛКТ для оценки вероятных причинных поражений зубов и периостальной реакции
о КТ с КУ/МРТ/традиционная сиалография для оценки слюнных желез
• Выбор протокола:
о КТ с КУ-метод выбора для определения распространенности абсцессов в мягких тканях, окружающих полость рта:
- Мягкотканное окно: локализация абсцесса
- Костное окно: воспалительные поражения зубов, остеомиелит, сиалолитиаз
- Артефакты от металлических материалов для реставрации зубов могут скрывать абсцессы и кариес
о Интраоральная/панорамная рентгенография или КЛКТ для оценки нижней челюсти и поиска возможных источников инфекции, связанных с зубами:
- КЛКТ с «псевдопанорамным» реформатированием и с профильными срезами альвеолярного отростка
- Интраоральная рентгенография имеет не только более высокое разрешение, но и ограничения, характерные для плоскостных изображений
(Слева) На сагиттальной КТ с КУ визуализируется инфицированная лунка зуба нижней челюсти с гноем, распространяющимся вниз в поднижнечелюстное пространство. Воспаленная поднижнечелюстная железа оттеснена книзу абсцессом.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этого же пациента определяется абсцесс в задних отделах поднижнечелюстного пространства, смещающий воспаленную поднижнечелюстную железу В книзу. Сиаладенит в этом случае возник вторично на фоне инфекции лунки после удаления зуба с формированием абсцесса.
1. Дермоидная и эпидермоидная киста полости рта:
• Симптоматика: медленно растущее мягкотканное образование в области дна ротовой полости или в ПНП
• КТ:
о Эпидермоид: одностороннее гиподенсное образование ПНП или ПЯП, не накапливающее контраст
о Дермоид: одностороннее образование ПНП или ПЯП с плотностью жидкости ±жира, не накапливающее контраст
о Целлюлит/отек в обоих случаях отсутствуют
• МРТ:
о Эпидермоид: гипо- (Т1), гипер- (Т2, ДВИ) интенсивный сигнал
о Дермоид: гиперинтенсивный (Т1) сигнал при макроскопических включениях жира в образовании
2. Простая или ныряющая ранула:
• Симптоматика:
о Простая: образование под языком синеватого глянцевого оттенка
о Ныряющая: образование угла нижней челюсти, поддающееся сдавлению
• КТ/МРТ:
о Простая: неконтрастирующееся образование ПЯП с гипо-(Т1 )/гипер- (Т2) интенсивным сигналом:
- Может имитировать эпидермоид ПЯП на изображениях
о Ныряющая ранула: неконтрастирующееся образование ПНП с гипо- (Т1)/гипер- (Т2) интенсивным сигналом, с «хвостом» в ПЯП
3. Расширение протока поднижнечелюстной железы:
• Истинное сиалоцеле: расширение проксимальной части вартонова протока ± обструктивный сиалолит
• Ложное сиалоцеле: скопление жидкости без контрастирующейся стенки в ПЯП возле протока
• Оба варианта являются невоспалительными
4. Плоскоклеточный рак оральной части языка:
• Симптоматика: плоскоклеточный рак (ПКР) слизистой оболочки обычно очевиден
• КТ/МРТ:
о Инвазивная опухоль оральной части языка, накапливающая контраст
о Кистозно-некротическое новообразование, могущее имитировать абсцесс мягких тканей вокруг полости рта
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне (срез на уровне зубов нижней челюсти) определяется деминерализация коронок зубов, подозрительная на глубокий кариес, с деструкцией язычной кортикальной пластинки нижней челюсти. Деструкция позволяет предположить наличие дренирующегося абсцесса с сообщением инфекционного очага зуба с мягкими тканями.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется опок гноя вниз в прилежащие снизу отделы поднижнечелюстного пространства. Абсцесс поднижнечелюстного пространства оттесняет челюстно-подъязычную мышцу кнутри.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее типичная причина: запущенный кариес с периапикальным абсцессом и остеомиелитом нижней челюсти:
- Абсцесс ПЯП: абсцесс корня зуба, дренирующийся кверху к челюстно-подъязычной линии на внутренней поверхности нижней челюсти, с осумкованием гноя в ПЯП
- Абсцесс ПНП: абсцесс зуба, дренирующийся вниз к челюстно-подъязычной линии на внутренней поверхности нижней челюсти, с последующим осумкованием гноя в ПНП
о Другие причины абсцесса мягких тканей полости рта:
- Сиалолитиаз/сиаладенит:
Поднижнечелюстная железа: абсцесс ПЯП
- Фарингит + нагноение лимфоузлов ПНП: абсцесс ПНП
- Проникающая травма: абсцесс ПЯП, ПНП, КЯ
о До 20% глубоких инфекций шеи не имеют идентифицируемого источника
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Выделение гноя с гнилостным запахом по дренажу из абсцесса
3. Микроскопия:
• Преобладает флора полости рта: стрептококки, стафилококки
• В абсцессе обнаруживается смешанная аэробная и анаэробная флора
• Большая часть кислотопродуцирующих аэробных и анаэробных бактерий полости рта способны привести к абсцессу зуба:
о Streptococcus mutans, Actinomyces viscosus, Lactobacillus acidophilus
• Некоторые специфические микроорганизмы наиболее часто предрасполагают к дентоальвеолярным абсцессам:
о Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Подъязычный, поднижнечелюстной или вестибулярный отек
• Другие признаки/симптомы:
о Болезненность языка, дисфагия, дисфония
о Смещение языка кверху и кзади может привести к сдавлению дыхательных путей
о Недавний пероральный прием антибиотиков в анамнезе
о Затрудненное открывания рта
• Клинический профиль:
о Пожилые пациенты с плохими зубами
2. Лечение инфекции мягких тканей полости рта:
• Удаление инфицированного зуба (при наличии)
• Эндодонтическое лечение
• Хирургическое дренирование абсцесса
• Внутривенная антибиотикотерапия:
о Пенициллин или амоксициллин эффективны против большинства аэробных и анаэробных бактерий
о Микроорганизмы, устойчивые к пенициллину:
- Амоксициллин-кпавуланат, клиндамицин или метронидазол в сочетании с амоксициллином или макролидами
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Поражения, имитирующие абсцессы мягких тканей вокруг полости рта:
о Кистозно-некротический первичный ПКР полости рта
о Ранула, эпидермоид: отсутствие воспалительных изменений
о Ложное сиалоцеле: возможна суперинфекция
2. Советы по интерпретации изображений:
• В первую очередь определите локализацию абсцесса(ов): ПЯП, ПНП, КЯ
• Отметьте, является ли абсцесс одно- или двухсторонним, занимает ли одну область или распространяется на несколько областей
• Ищите причину абсцесса:
о Оцените нижнюю челюсть в костном окне на предмет абсцесса зуба ± остеомиелита
о Если не обнаруживается изменений со стороны зубов, ищите сиалолитиаз
о У детей ищите фарингит и нагноение лимфоузлов ПНП
ж) Список использованной литературы:
1. Chapman MN et al: Periapical lucency around the tooth: radiologic evaluation and differential diagnosis. Radiographics. 33(1): E15-32, 2013
2. Rana RS et al: Head and neck infection and inflammation. Radiol Clin North Am. 49(1):165-82,2011
3. Boon M et al: Lingual abscess from a grill cleaning brush bristle. Laryngoscope. 119(11:79-81, 2009
4. Nicolas J et al: Thrombophlebitis of the sigmoid sinus after tongue piercing: a case report. J Oral Maxillofac Surg. 65(6):1232-4, 2007
5. Kim HJetal: Tongue abscess mimicking neoplasia. AJNR Am J Neuroradiol. 27(101:2202-3, 2006
6. Ozturk M et al: Tongue abscesses: MR imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol. 27(61:1300-3, 2006
7. Balatsouras DG et al: Lingual abscess: diagnosis and treatment. Head Neck. 26(61:550-4, 2004
8. Eviatar Eet al: Lingual abscess: secondary to follicular tonsillitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 131(41:558-9, 2004
9. Branstetter BF 4th et al: Infection of the facial area, oral cavity, oropharynx, and retropharynx. Neuroimaging Clin N Am. 13(3):393-410, ix, 2003
