2. Определения:
• Злокачественная опухоль слизистой оболочки полости рта
• ПМТ: слизистая оболочка, покрывающая ветвь нижней челюсти за молярами, восходящая к бугристости верхней челюсти
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Очаговое контрастирующееся образование в ПМТ± инвазия нижней или верхней челюсти
• Локализация:
о Угол нижней челюсти за молярами
о ПМТ примыкает к передней небной дужке, слизистой оболочке щеки и альвеолярного гребня, что затрудняет определение места возникновения первичной опухоли
• Размер:
о Варьирует: от <2 см (Т1) до большой опухоли, инфильтрирующей щеку и ротоглотку
(Слева) На рисунке показан плоскоклеточный рак (ПКР), возникающий за третьим моляром и распространяющийся кверху вдоль крыловидно-нижнечелюстною шва и кнаружи в щечную мышцу. Опухоль обрастает переднюю небную дужку в в ротоглотке.
(Справа) На аксиальной MPT (Т2 ВИ FS) у пациента с плохо заживающей лункой после удаления зуба визуализируется слегка гиперинтенсивная мягкотканная опухоль в ПМТ, инфильтрирующая медиальную крыловидную мышцу (Т4b). ПКР также инфильтрирует жевательную мышцу и щеку вдоль щечной мышцы.
2. КТ при плоскоклеточном раке позадимолярного треугольника:
• КТ с КУ
о Инфильтративная опухоль с легким накоплением контраста
• КТ в костном окне:
о Поиск деструкции кортикальной пластинки, инфильтрации костного мозга
3. МРТ при плоскоклеточном раке позадимолярного треугольника:
• Т1 ВИ:
о Изоинтенсивный по сравнению с мышцей сигнал:
- Ищите потерю сигнала в костном мозге
• Т2 ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцей
• Т1 ВИ С+FS:
о Инфильтративная опухоль с легким или умеренным накоплением контраста
о Ищите периневральную опухоль при инвазии нижней челюсти
3. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о ПКР достоверно накапливает ФДГ
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о MPT-лучший метод оценки распространенности опухоли, инфильтрации костного мозга, периневральной опухоли:
- Маленькая опухоль может не обнаруживаться на КТ с КУ
- МРТ менее подвержена артефактам от зубной амальгамы
• Выбор протокола:
о КТ с КУ с реформатированием в корональной плоскости:
- С постпроцессорной обработкой с использованием костного и мягкотканного алгоритма
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента в нижней челюсти слева определяется крупный литический дефект с нечетким наружным краем. Обратите внимание, что дефект близко прилежит к каналу нижнего альвеолярною нерва. Лучевые признаки соответствуют стадии Т4b.
(Справа) На фотографии у этого же пациента определяется высокодифференцированный ПКР в слизистой оболочке ПМТ. Обратите внимание на утолщение левой щеки В, означающее опухолевую инфильтрацию подслизистой оболочки, соотносящуюся с изменениями на МРТ.
в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака позадимолярного треугольника:
2. Плоскоклеточный рак слизистой оболочки щеки:
• Опухоль, возникающая со стороны внутренней поверхности щек или губ
3. Злокачественная опухоль малой слюнной железы полости рта:
• Чаще фокальная опухоль с периневральным распространением
г) Патология. Стадирование, классификация плоскоклеточного рака позадимолярного треугольника:
• Классификация Американского Объединенного Комитета по Раку (АОКР) (2010):
о Т1: <2 см наибольшим поперечным размером
о Т2: >2 см и <4 см наибольшим поперечным размером
о Т3: >4 см наибольшим поперечным размером
о Т4a: прорастание опухоли через кортикальную кость в наружные мышцы языка, кожу лица
о Т4b: инвазия опухолью жевательного пространства, крыловидных пластинок, основания черепа; или обрастание сонной артерии
• Клинически распространенность опухоли в слизистой оболочке определяется точнее, чем методами визуализации
• Методы визуализации являются ключевыми в определении стадии Т4
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Опухоль часто индолентна: поздно проявляется на высокой стадии Т
о Вовлечение кости/жевательной мышцы приводит к боли и тризму
2. Демография:
• Возраст:
о Средний: 67 лет
• Эпидемиология: 7% опухолей полости рта
3. Течение и прогноз:
• Уникальная картина опухолевого распространения определяется местом расположения опухоли в ПМТ:
о Кпереди-кнаружи в щечную мышцу и щеку
о Кзади-кнаружи в жировую ткань щеки и жевательное пространство
о Кзади-кнутри в язык
о Кзади в переднюю небную дужку и ротоглотку
о Кверху в верхнюю челюсть через крыловидно-нижнечелюстной шов
о Книзу в нижнюю челюсть± нижний альвеолярный нерв (НАН)
о Наличие позадимолярного отверстия может ↑ доступ к НАН
• При инвазии кости или жевательного пространства прогноз неблагоприятный
• В 30% случаев на момент диагностики имеются метастазы в лимфоузлах
• Общая пятилетняя выживаемость: 60%
4. Лечение плоскоклеточного рака позадимолярного треугольника:
• Обычно хирургическое (резекция) ± адъювантная лучевая терапия:
о Операция + лучевая терапия = лучшая пятилетняя выживаемость
• Имеются мнения, что при начальных стадиях Т можно использовать лучевую терапию в качестве основного метода
е) Диагностическая памятка. Заключение:
• Поскольку картина путей вероятного опухолевого распространения различается, важно использовать те методы визуализации, которые позволяют оценить их see
ж) Список использованной литературы:
1. Hitchcock КЕ et al: Retromolar trigone squamous cell carcinoma treated with radiotherapy alone or combined with surgery: a 10-year update. Am J Otolaryngol. 36(2):140-5, 2015
2. Mazziotti S et al: Diagnostic approach to retromolar trigone cancer by multiplanar computed tomography reconstructions. Can Assoc Radiol J. 65(4):335—44, 2014
