КТ, МРТ при плоскоклеточном раке лимфоузлов поднижнечелюстного пространства
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Поднижнечелюстное пространство (ПНП), плоскоклеточный рак (ПКР)
2. Определение:
• Метастазы первичного ПКР головы и шеи в поднижнечелюстных лимфоузлах I уровня
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение (1,5 см), патологическая округлая форма или центральный некроз лимфоузла(ов) ПНП
• Локализация:
о Лимфоузлы ПНП IA и IB уровней:
- Лимфоузлы IA уровня: между передними брюшками двубрюшных мышц
- Лимфоузлы IB уровня: спереди, снаружи от заднего края поднижнечелюстных желез
• Размер:
о Лимфоузлы ПНП > 1,5 см у пациента с ПКР головы и шеи расцениваются как злокачественные:
- Лимфоузел любого размера с центральным некрозом рассматривается как патологический
• Морфология:
о Округлая форма + отсутствие жировых ворот: подозрение на злокачественное поражение
о Лимфоузел с неровными контрастирующимися контурами: подозрение на экстра капсулярное распространение опухоли
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с плоскоклеточным раком (ПКР) нижней губы визуализируется единственный патологически измененный (с едва различимым гиподенсным центром) лимфоузел ПНП IB уровня, лежащий снаружи от переднею брюшка двубрюшной мышцы.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ надподъязычной области шеи определяется увеличенный округлый лимфоузел IB уровня, накапливающий контраст (метастаз). Увеличенная левая поднижнечелюстная железа (ПНЖ) накапливает контраст, проток в воротах железы расширен. ПКР передних отделов дна полости рта (не визуализируется) приводит к обструкции протока поднижнечелюсгной железы.
2. КТ при плоскоклеточном раке лимфоузлов поднижнечелюстного пространства:
• КТ с КУ:
о Контрастирующееся объемное образование лимфоузлов IA или IB уровня > 1,5 ± центральный некроз
о Неровные контрастирующиеся края с инвазией прилежащих мягких тканей
о В случаях, когда клинически лимфоузлы шеи отсутствуют (N0) при ПКР полости рта, особенно языка, на КТ часто обнаруживается поражение лимфоузлов
3. МРТ при плоскоклеточном раке лимфоузлов поднижнечелюстного пространства:
• Т1 ВИ С+:
о Контрастирующаяся опухоль лимфоузлов IA или IB уровня >1,5 см ± гипоинтенсивный сигнал в центре
4. УЗИ при плоскоклеточном раке лимфоузлов поднижнечелюстного пространства:
• Серошкальное УЗИ:
о Округлый лимфоузел с отсутствием эхогенного сигнала в воротах
о Главное ограничение-невозможность визуализации глубоких лимфоузлов (напр., заглоточных)
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Очаговые зоны гиперфиксации ФДГ, соответствующие лимфоузлам ПНП, подтверждают злокачественную природу:
- Превосходит КТ/МРТ, когда клинически лимфоузлы шеи не обнаруживаются (N0)
в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака лимфоузлов поднижнечелюстного пространства:
1. Нагноение лимфоузлов:
• Пациент с тяжелым заболеванием или сепсисом
• Участок жидкостной плотности в центре лимфоузлов
• Может имитировать ПКР лимфоузлов
2. Нодальная неходжкинская лимфома ПНП:
• Множественные двухсторонние увеличенные лимфоузлы, обычно без некроза
• Отсутствие первичного ПКР при клиническом обследовании
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с первичным ПКР дна передних отделов полости рта визуализируются множественные лимфоузлы уровня IB. Лимфоузлы накапливают контраст но не все отвечают КТ критериям злокачественности. Лишь два лимфоузла отвечают критериям: один справа на основании размера >1,5 см и один слева на основании центральной гиподенсной области.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с ПКР наружного края языка определяется большое кистозное образование лимфоузла ПНП IB уровня. Контрастирующиеся края лимфоузла неотделимы от окружающих тканей, что позволяет предположить экстракапсулярное распространение. ПНЖ окружена опухолью.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Лимфогенное метастазирование первичного ПКР в лимфоузлы ПНП
о Типичные пути дренирования ПКР в лимфоузлы ПНП:
- От всех отделов полости рта
- От передних структур лица, губ, кожи
- ПКР рото- и гортаноглотки может метастазировать в лимфоузлы ПНП на стадии N2, когда один или большее количество лимфоузлов II—IV уровня уже поражены
2. Микроскопия:
• В первую очередь метастатическое поражение подкапсульного синуса - распространение по всему лимфоузлу
• Характерная плоскоклеточная дифференцировка, часто с кератинизирующей морфологией
• Некроз, отек, либо опухолевые клетки в лимфоузлах могут выглядеть как гиподенсные участки на КТ с КУ
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненная твердая опухоль ПНП:
- Может быть фиксирована к нижней челюсти + соседним тканям
2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно >40 лет
3. Течение и прогноз:
• Метастатическая лимфаденопатия-единственный наиважнейший прогностический фактор ПКР головы и шеи:
о Единственный лимфоузел с одной стороны ↓ прогноз на 50%
о Двухсторонние лимфоузлы ↓ прогноз на 75%
о Экстранодальное распространение ухудшает прогноз на 100%:
- Риск рецидива Т в 10 раз
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Размер лимфоузла (>1,5 см) или неоднородность паренхимы - главные лучевые признаки злокачественного поражения
ж) Список использованной литературы:
1. Brockhoff HC 2nd et al: Correlating the depth of invasion at specific anatomic locations with the risk for regional metastatic disease to lymph nodes in the neck for oral squamous cell carcinoma. Head Neck. ePub, 2017
2. Furukawa M et al: The prevalence of lymph node metastases in clinically N0 necks with oral cavity squamous cell carcinoma: is CT good enough for nodal staging? Acta Radiol. 55(5):570-8, 2014
3. King AD et al: Necrosis in metastatic neck nodes: diagnostic accuracy of CT, MR imaging, and US. Radiology. 230(3):720-6, 2004
