а) Определение:
• Инвазивное злокачественное новообразование плоского эпителия десны:
о Поскольку толщина десны <2-3 мм, наблюдается строгая предрасположенность к инвазии подлежащей альвеолярной кости
б) Визуализация:
• Лучший диагностический критерий:
о В случае поражений, ограниченных десной, изменения на томограммах отсутствуют
о Контрастирующаяся инфильтративная опухоль челюсти с деструкцией подлежащей кости
• Локализация:
о Десна нижней или верхней челюсти; чаще нижней челюсти за премолярами
• Размер:
о Варьирует от мм до нескольких см
• Морфология:
о Плохо отграниченная опухоль
(Слева) На рисунке показан ПКР десны нижней челюсти, прорастающий тело нижней челюсти, что соответствует стадии Т4a. Обратите внимание на вовлечение нижнего альвеолярного нерва - важный момент для полной резекции.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ определяется неоднородная опухоль с деструкцией тела нижней челюсти. Опухоль распространяется кнаружи, вовлекая деснево-щечную борозду и щеку, и кнутри, поражая дно полости рта. Опухоль на стадии T4aN1 была полностью удалена с реконструкцией композитным лоскутом.
2. КТ при плоскоклеточном раке десны:
• КТ с КУ:
о Опухоль неправильной формы с легким или умеренным контрастированием
о Маленькие опухоли могут не обнаруживаться на изображениях
о Периневральное распространение: отсутствие нормальной жировой плотности или избыточное накопление контраста в канале нерва
• КЛКТ или КТ в костном окне:
о Деструкция альвеолярного отростка нижней/верхней челюсти, расширение пространств периодонтальной связки
3. МРТ при плоскоклеточном раке десны:
• Т1 ВИ:
о Изоинтенсивный мышцам сигнал
о Отсутствие гиперинтенсивного сигнала подозрительно на инфильтрацию костной ткани
• Т1 ВИ С+:
о Умеренно контрастирующаяся опухоль челюсти
о Контрастирование костного мозга предполагает инвазию:
- Оценивайте нерв целиком до мозгового ствола
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ- предпочтительный метод оценки полной распространенности опухоли
о КТ в костном окне или КЛКТ для оценки инвазии кости
• Выбор протокола:
о МРТ: аксиальная и корональная плоскости, жироподавление на Т1 С+
о КТ с КУ: костный и мягкотканный алгоритм; аксиальная, корональная плоскость, тонкие срезы
5. Рентгенография:
• Расширение пространств периодонтальной связки, деструкция твердой пластинки
(Слева) На клинической интраоральной фотографии у мужчины 66 лет определяется неровное красное уплотненное и изъязвленное поражение слизистой оболочки щеки в области первого премоляра - моляров слева. При биопсии подтвердился инвазивный ПКР.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ) у этого же пациента определяется легкое утолщение мягких тканей с наружной стороны альвеолы верхней челюсти. Нормальные жировые пластинки (по сравнению с противоположной стороной) отсутствуют. Убедительных признаков инфильтрации костного мозга на томограммах не выявлено.
в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака десны:
2. Остеорадионекроз нижней/верхней челюсти:
• Очаг деструкции в нижней челюсти, ЛТ в анамнезе
3. Остеонекроз нижней/верхней челюсти:
• Наиболее часто наблюдается при применении бисфосфонатов
4. Метастатическое поражение нижней/верхней челюсти:
• Агрессивное поражение нижней челюсти с периостальной реакцией
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Воздействие табака и алкоголя: метаплазия — неоплазия эпителия
2. Стадирование, классификация плоскоклеточного рака десны:
• Стадии TNM одинаковы для всех злокачественных опухолей полости рта
• Методы визуализации критичны для определения инвазии кости
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Классическое проявление: незаживающая безболезненная язва десны:
- Опухоль часто не изъязвлена, вследствие чего ее легко можно принять за доброкачественное новообразование
о Недавнее удаление зуба: незаживающая рана или мягкотканная опухоль, возникающая в альвеоле
о Может имитировать поражение периодонта или периапикальное заболевание
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст: 65 лет
• Пол:
о М:Ж = 2:1
3. Течение и прогноз:
• Локальное распространение ПКР в подлежащую кость и соседние пространства
• Общая пятилетняя выживаемость - 60%:
о Шейная метастатическая лимфаденопатия - наиболее важный прогностический фактор, снижающий выживаемость почти на 50%
4. Лечение:
• Хирургическое (резекция) ±реконструкция:
о ± адъювантная лучевая терапия, ± шейная лимфодиссекция в зависимости от стадии Т
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Слизистая оболочка десны прикрепляется к кости, что делает возможным инфильтрацию костного мозга: Т4а
ж) Список использованной литературы:
1. Yang X et al: Clinicopathological characteristics and outcome predictors in squamous cell carcinoma of the maxillary gingiva and hard palate. J Oral Maxillofac Surg. 73(7):1429-36, 2015
