Рандоминизированные контролируемые исследования эффективности бариатрической операции при ожирении - по руководству США
Множественные рандомизированные контролируемые исследования начали проводиться с середины 2000-х гг. Целью данных исследований являлась поддержка бариатрических операций как эффективной меры лечения не только ожирения, но и СД 2-го типа. К сожалению, лишь в немногих исследованиях период последующего наблюдения составил 5 лет.
В двух исследованиях, сравнивавших хирургическое лечение и лекарственную терапию у пациентов с ожирением и СД, были представлены результаты в течение периода последующего наблюдения 5 лет. В другой группе были представлены пятилетние результаты периода последующего наблюдения, в течение которого сравнивались гастрошунтирование и операция по выключению DS у пациентов с ИМТ более 50 кг/м2.
В группе из Швеции 60 пациентов, ИМТ которых составлял от 50 до 60 кг/м2, были рандомизированы в группы лапароскопических ГШ и операции по выключению DS. Основным измеряемым параметром являлось снижение массы тела. Вторичные измеряемые параметры включали факторы риска развития кардиометаболических нарушений и влияние на качество жизни.
Из 60 пациентов, первично включенных в исследование, 55 человек завершили исследование (27 в группе ГШ и 28 в группе выключения DS). У пациентов, которым проводилась операция по выключению DS, через 5 лет наблюдалось статистически более значительное снижение массы тела (40,3 по сравнению с 26,4%; р<0,001). Пациенты в группе ГШ в среднем потеряли 13,6 единицы ИМТ по сравнению с 22,1 единицы ИМТ в группе выключения DS (р<0,001).
У пациентов с СД в группе выключения DS наблюдалось более значительное уменьшение параметров общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов и глюкозы натощак. Как и ожидалось, у пациентов в группе выключения DS было зарегистрировано больше побочных эффектов со стороны ЖКТ и большее число случаев дефицита витаминов. Хотя для пациентов с выключением DS в данном исследовании было характерно больше повторных операций и повторных госпитализаций, авторы связали это с относительной неопытностью в проведении процедуры.
В целом данное исследование помогло установить, что в группе пациентов с выключением DS наблюдалось лучшее снижение веса и влияние на факторы риска развития кардиометаболических нарушений по сравнению с группой ГШ. В результате более высокой частоты мальабсорбции в группе пациентов с выключением DS имелся больший риск развития нежелательных эффектов со стороны ЖКТ и дефицита витаминов по сравнению с группой ГШ. Авторы смогли рандомизированно подтвердить уже известные для литературы по бариатрической хирургии факты.
В двух других группах проводились рандомизированные контролируемые исследования, рассматривавшие бариатрические операции и интенсивную лекарственную терапию ожирения и СД 2-го типа. В данных исследованиях пациенты были рандомизированы в группы лекарственной терапии, ГШ или другого хирургического вмешательства.
Другая хирургическая процедура в американском исследовании являлась ПРЖ, а в итальянском исследовании — BPD. Первичные конечные точки в данных исследованиях слегка отличались. Конечной точкой в итальянском исследовании являлась идентификация ремиссии СД, определяемая по показателю HbAlc меньше 6,5% без применения противодиабетических средств.
Конечной точкой в американском исследовании являлось достижение показателя HbA1c менее 6% как с применением, так и без применения противодиабетических средств. Вторичные конечные точки для обоих исследований включали снижение веса, качество жизни и другие факторы риска развития кардиометаболических нарушений.
Американское исследование называлось «Хирургическое лечение и лекарственная терапия для эффективного устранения сахарного диабета». В данном исследовании 150 участников с СД были рандомизированы в группы интенсивной лекарственной терапии по отдельности или в сочетании с ГШ или ПРЖ в соотношении 1:1:1. Критерии включения пациентов в исследование составляли возраст от 20 до 60 лет, наличие сахарного диабета, показатель HbAlc выше 7% и ИМТ от 27 до 43 кг/м2. Из 134 пациентов, завершивших пятилетнее исследование, 38 были в группе лекарственной терапии, 49 в группе ГШ и 47 были в группе VSG.
У двух пациентов в группе лекарственной терапии, 14 пациентов в группе ГШ и у 11 пациентов в группе ПРЖ был достигнут показатель HbAlc менее 6% как с применением, так и без применения лекарственных средств в течение 5 лет. Единственными значимыми предикторами данного результата являлась продолжительность сахарного диабета менее 8 лет или распределение в группу ГШ по методу случайной выборки. В группах пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство, требовалось меньшее количество лекарственной терапии по сравнению с группой лекарственной терапии.
Через 5 лет 89% пациентов в группах хирургических вмешательств не принимали инсулин, при этом средний показатель HbA1c у них поддерживался на уровне 7% по сравнению с 61% пациентов в группе лекарственной терапии со средним показателем HbAlc 8,5%. Более того, 45% пациентов в группе ГШ вообще не принимали противодиабетических средств по сравнению с 25% в группе VSG (Р<0,05). Как и ожидалось, в группах хирургических вмешательств пациенты потеряли большее количество веса по сравнению с группой лекарственной терапии.
У них также наблюдалось улучшение уровней триглицеридов, ЛПНП и показателей качества жизни по сравнению с группой лекарственной терапии. В целом польза от хирургических вмешательств во многом превышала риск. Наиболее частым нежелательным явлением в этой группе оказалась легкая анемия. Другие показатели нежелательных реакций были сравнимы между группами. Результаты данного исследования подтверждают, что вмешательство на ранних этапах ожирения и СД в виде ГШ и VSG превосходит отдельную лекарственную терапию.
Отчет шведского исследования пациентов с ожирением от 2012 г. показывает стойкое поддержание достигнутой массы тела в группе пациентов, которым проводились операции, по сравнению с контрольной группой
В итальянском исследовании 60 субъектов были рандомизированы в группы интенсивной лекарственной терапии по отдельности или в группы ГШ или БПШ (BPD). Критерии включения пациентов в исследование составляли возраст от 30 до 60 лет, ИМТ более 35 кг/м2 и анамнез СД более 5 лет. Пациенты были распределены по методу случайной выборки (1:1:1). Пятьдесят три пациента завершили пятилетнее исследование — 15 в группе лекарственной терапии, 19 в группе ГШ и 19 в группе БПШ.
У 50% хирургических больных за 5 лет была достигнута ремиссия: у 7 из 19 (37%) в группе ГШ и у 12 из 19 (63%) в группе БПШ по сравнению с отсутствием эффекта в группе лекарственной терапии.
Более того, в группах хирургических вмешательств отмечалось большее снижение веса и не было выявлено значительной разницы в показателях снижения массы тела между группами ГШ и БПШ. У пациентов в группах хирургических вмешательств отмечалось более сильное снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и приема лекарственных средств — антигипертензивных препаратов, гиполипидемических, противодиабетических препаратов и инсулина, а также уровня осложнений, обусловленных сахарным диабетом.
Показатели качества жизни также были лучше для групп хирургических вмешательств. В группе лекарственной терапии наблюдалось меньше осложнений, связанных с проведением операции, по сравнению с другими группами и по сравнению с группой БПШ меньше побочных эффектов в виде мальнутриции. Как и в исследовании «Хирургическое лечение и лекарственная терапия для эффективного устранения СД» операционные осложнения были относительно доброкачественными, летальных исходов в группах хирургических вмешательств зарегистрировано не было. Основным ограничением данного исследования, как и двух других, являлся маленький размер выборки.
Несмотря на маленький размер выборки и относительно короткий период последующего наблюдения (5 лет), все три данных рандомизированных исследования подтвердили, что хирургическое вмешательство имеет преимущества перед лекарственной терапией в лечении ожирения и СД 2-го типа. Более того, осложнения при хирургическом вмешательстве не являются столь значительными, что демонстрируют лучшие показатели по шкале оценки качества жизни. Одним общим заключением по двум исследованиям СД является то, что хирургическое вмешательство на ранних этапах приводит к лучшим результатам при СД.
Другие мальабсорбтивные операции имели больше нежелательных эффектов со стороны ЖКТ и питания, однако они обладали большим влиянием на сахарный диабет и кардиометаболические нарушения.
а) Резюме. Бариатрическая хирургия продолжает получать больше поддержки в лечении не только ожирения, но и заболеваний, обусловленных ожирением, таких как СД, АГ и дислипидемия. Новые обширные научные данные продолжают появляться по мере того, как рандомизированные контролируемые исследования за последние 10 лет продолжают подтверждать положительную роль бариатрической хирургии в лечении ожирения и сопутствующих заболеваний. К счастью, число осложнений, обусловленных хирургическим вмешательством, продолжает снижаться.
Это поможет изменить восприятие отдельными пациентами и медицинскими специалистами этого метода лечения и позволит рассматривать варианты хирургического лечения на ранних этапах течения заболеваний и терапии. Многочисленные исследования показали, что раннее вмешательство, в особенности при СД, приносит больше пользы пациенту.
Арсенал процедур хирурга продолжает расти, поэтому они могут подбирать индивидуальное лечение для каждого пациента. VSG является наиболее простой и наименее инвазивной процедурой. Она позволяет получить существенную пользу в виде снижения массы тела с меньшим количеством нежелательных эффектов со стороны ЖКТ и обмена веществ по сравнению с другими хирургическими вмешательствами. Пациенты, которым может потребоваться большее влияние на обмен веществ для устранения или снижения проблем, таких как СД или дислипидемия, получат больше пользы от ГШ или операции по выключению DS.
ГШ будет иметь большее влияние на обмен веществ и снижение веса по сравнению с ПРЖ (VSG), однако окажет отрицательное влияние на состояние ЖКТ и питание. Операция по выключению DS окажет наибольшее влияние на обмен веществ и снижение веса по сравнению с ГШ и ПРЖ, однако будет иметь более значимое отрицательное влияние в виде осложнений после операции и нарушения питания. Таким образом, бариатрическая хирургия продолжает играть важную роль в лечении ожирения и ассоциированных заболеваний.
