Гастрошунтирование по Ру как бариатрическая операция при ожирении - по руководству США
Гастрошунтирование по Ру является второй по распространенности бариатрической операцией, выполняемой в США. Данная операция была разработана в 1966 г. докторами Ито и Мейсоном и представляет собой одну из старейших процедур для снижения веса.
Несмотря на все успехи ГШ, за время его существования появилось и исчезло много других процедур. Лапароскопический метод был впервые применен при ГШ в середине 1990-х гг., что вместе с внедрением AGB привело к сильному росту бариатрической хирургии в США.
Гастрошунтирование имело высокую и стабильную популярность в связи с успешными результатами в виде долгосрочного снижения веса и улучшения течения заболеваний, обусловленных ожирением, таких как СД.
В большинстве случаев данная операция выполняется лапароскопически. Из верхней части желудка формируется небольшой мешок (рис. ниже). Вместимость данного мешка составляет приблизительно 30 мл. Затем тонкая кишка разделяется приблизительно 30-50 см дистальнее связки Трейтца.
Описание стандартного обходного желудочного анастомоза по Ру, выполняемого открытым доступом, при котором желудок сшивается хирургическими скобками, но не разделяется. При лапароскопическом подходе желудок обычно сшивается хирургическими скобками и разделяется на два отдела. Вариант Гринвиль желудочного анастомоза предусматривает разделение желудка для формирования проксимального мешка объемом от 20 до 30 мл, подсоединенного к петле Ру от 40 до 60 см с двойной гастроэнтеростомой размером 8-10 мм. Билиопанкреатическая часть также имеет размеры от 40 до 60 см в зависимости от моторики кишечника
Дистальный конец тонкой кишки присоединяется к желудочному мешку, а проксимальный конец подсоединяется обратно к тонкой кишке на расстоянии не более 100 см от мешка, что создает петлю Ру длиной приблизительно 100 см. Это считается стандартным гастрошунтированием; другие варианты ГШ включают создание более длинной и дистальной петли.
ГШ с длинной петлей имеет длину петли более 150 см и вызывает несколько большее снижение массы тела, чем стандартное гастрошунтирование в краткосрочном периоде. Разницы в долгосрочном снижении массы тела не наблюдают. При дистальном варианте ГШ длина петли составляет 100 см, однако длина общего канала только 150 см.
Данная процедура приводит к существенно большему снижению массы тела, чем стандартное ГШ, однако в данном случае частота недостаточности питания составляет 25%, что требует удлинения общего канала. Стандартная операция ГШ является наиболее распространенной процедурой.
Риски при данном виде операции значительно снизились с появлением лапароскопии. Наибольший риск обусловлен осложнением со стороны послеоперационной раны. При ГШ открытым доступом частота осложнений со стороны послеоперационной раны составляет практически 25%, включая инфицирование раны, серому или образование грыжи. При лапароскопии данная частота составляет менее 5%. Риск смертности составляет 1 из 500.
Наиболее распространенные периоперационные осложенения включают тошноту и обезвоживание. Утечка из желудочно-кишечного тракта при наложении анастомоза или скобочных швов невелика и в большинстве случаев вообще отсутствует. Как и при VSG, раннее выявление и агрессивное лечение позволяет улучшить результаты лечения данного осложнения.
Осложнения в долгосрочном периоде затрагивают анастомоз, например краевое изъязвление и стеноз, гипероксалурию и образование камней в почках, хроническую анемию и набор массы тела. Осложнения, затрагивающие анастомоз, усиливаются курением или приемом нестероидных противовоспалительных средств, что может привести к кровотечению или перфорации ЖКТ.
Данные осложнения со стороны анастомоза обычно требуют проведения хирургической ревизии и устранения проблемы, в некоторых случаях включают даже повторное проведение операции.
Польза от ГШ описана во многих статьях и исследованиях, она заключается в эффективном снижении веса и лечении сопутствующих заболеваний, обусловленных ожирением, таких как СД, АГ и гиперлипидемия. Доктор Пориес и его группа из Университета Восточной Каролины в 1995 г. опубликовали знаковую статью на данную тему.
Она была озаглавлена «Кто бы мог подумать? Наиболее эффективным методом лечения СД, развившегося во взрослом возрасте, является хирургическое вмешательство». В данной серии исследований рассмотрены более 600 пациентов в течение периода последующего наблюдения до 14 лет. Согласно отчету авторов, у 608 пациентов средний первичный ИМТ составил 49,7 кг/м2.
У 27% пациентов был диагностирован СД, и еще у 27% пациентов имелась нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ). Средний уровень снижения массы тела составил 70, 58, 55 и 49% через 2 года, 5, 10 и 14 лет соответственно. 96% пациентов из всей группы завершили период последующего наблюдения, однако только у 10 пациентов данный период на момент исследования составил 14 лет.
Наиболее значимым результатом наблюдения явилось то, что у 82,9% пациентов с СД и у 98,7% пациентов с НТГ после проведения операции диагностировалась эугликемия. Хотя долгосрочный период последующего наблюдения был ограниченным, данная серия исследований продемонстрировала, что гастрошунтирование приводило к существенному снижению массы тела и оказывало сильное влияние на течение СД у пациентов с тяжелой степенью ожирения.
В проспективном обсервационном исследовании, проведенном в Юте, были получены аналогичные долгосрочные результаты. В нем участвовали 1156 пациентов, при этом количество пациентов в периоде последующего наблюдения 12 лет и более составило 90%.
Участники классифицировались по трем группам: пациенты, у которых рассматривалась возможность и которым было проведено ГШ (n=418); пациенты, у которых рассматривалась возможность и которым не было проведено ГШ (группа без операции 1; n=417), и пациенты, у которых не рассматривалась возможность проведения операции (группа без операции 2; n=321). За период наблюдения 12 лет в группе пациентов, которым проводилось ГШ, снижение массы тела составило в среднем 35 кг или 26,9% массы тела.
У 70% в группе пациентов, которым проводилась операция, 20% снижение массы тела поддерживалось на протяжении 12 лет. В других группах снижение массы тела составило 2,9 и 0 кг соответственно, и средний процент снижения массы тела составил 2 и 0,9%. В исследовании использовалось определение ремиссии СД как состояния, при котором значение HbAlc составляло менее 6,5% или уровень глюкозы в крови натощак составлял менее 7 ммоль/л без применения каких-либо противодиабетических препаратов.
Среди пациентов с СД 2-го типа в группе операции у 51% (43 из 84) полная ремиссия наблюдалась в течение периода 12 лет. Напротив, частота возникновения СД в группе пациентов, которым была проведена операция, составила 3% (8 из 303 человек) за 12 лет по сравнению с 26% (42 из 164 человек) в группе без операции 1 и 26% (47 из 184 человек) в группе без операции 2.
Степень ремиссии при АГ была статистически выше в группе пациентов, которым была проведена операция, по сравнению с группой без операции 1. Степень ремиссии при дислипидемии также была статистически выше в группе пациентов, которым была проведена операция, по сравнению с обеими группами без операции.
Данное обсервационное исследование продемонстрировало, что при ГШ наблюдалась долгосрочная длительная потеря веса, эффективная для лечения и профилактики СД, АГ и дислипидемии.
В данных двух отчетах был продемонстрирован долгосрочный эффект и успех ГШ в лечении ожирения тяжелой степени. Гастрошунтирование является эффективным для снижения веса и лечения состояний, обусловленных ожирением, в особенности СД. Профиль риска при данной операции существенно улучшился по сравнению с первоначальным профилем риска при внедрении данной процедуры в практику в 1960-х гг.
У пациентов с сочетанием тяжелого ожирения и СД данная процедура является одним из наиболее эффективных доступных методов лечения и должна рассматриваться как вариант терапии на ранних этапах лечения. Многочисленные исследования показали, что ГШ является более эффективной операцией в плане достижения ремиссии СД, если оно выполняется вскоре после постановки диагноза и начала лечения.
ГШ имеет меньшую эффективность для достижения ремиссии СД, если у пациента имеется длительный анамнез данного заболевания или для его лечения требуется применение инсулина. Даже при условии, что для данной операции профиль риска несколько хуже по сравнению с продольной (вертикальной, рукавной) резекцией желудка (VSG), ГШ лучше влияет на метаболизм у пациентов с тяжелой степенью ожирения и метаболическими нарушениями, такими как СД.
