Билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки как бариатрическая операция при ожирении - по руководству США
Выключение DS является модификацией BPD, изначально проведенного доктором Никола Скопинаро в Италии. Данная операция была впервые описана доктором Скопинаро в 1979 г.. BPD успешно применялось для значительного снижения веса и улучшения состояний, обусловленных ожирением.
Данная операция приводила к долгосрочному постоянному снижению веса и практически полной ремиссии СД, синдрома обструктивного апноэ во сне и дислипидемии. Осложнения при BPD включали образование язв, демпинг-синдром, диарею и мальнутрицию. Выключение DS являлось модификацией BPD для уменьшения вышеописанных осложнений, примененной врачами Марсо и Хессом в 1988 г..
Данная операция может выполняться лапароскопически. Объем желудка уменьшается путем резекции большой кривизны, сохранения антрального отдела и привратника как при VSG. Объем уменьшается и калибрируется с помощью зонда размером 60 Fr. Затем DS делится на два отдела позади привратника. В соответствии с версией доктора Марсо пищеварительный канал отмеряется на расстоянии 250 см от илеоцекального клапана (рис. 1).
Рисунок 1. Билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки. Модификация операции по билиопанкреатическому шунтированию Скопинаро. Данная процедура описана Марсо и соавт. в их отчете о результатах исследования начиная с 2015 г.
В данном месте рассекается тонкая кишка. Отсеченный дистальный конец присоединяется к DS. Проксимальный конец подсоединяется обратно к алиментарной петле на уровне 100 см от илеоцекального клапана. В соответствии с вариантом доктора Гесса отмеряется полная длина тонкой кишки (рис. 2). Затем создается алиментарная петля с интервалом 25 см, которая составляет 40% от длины тонкой кишки, и общий канал, составляющий 10% от длины тонкой кишки. По опыту доктора Гесса длина алиментарной петли составила от 250 до 325 см, а длина общего канала от 50 до 100 см.
Рисунок 2. Оригинальный рисунок Гесса и соавт. с описанием конфигурации билиопанкреатического шунтирования — с выключением двенадцатиперстной кишки. Билиопанкреатическое шунтирование/выключение двенадцатиперстной кишки в соответствии с авторской методикой. 40% всей длины тонкой кишки составляет алиментарная (включая общую) петля. Общий канал составляет 10% от всей длины тонкой кишки
Выключение DS является самой сложной процедурой из четырех бариатрических операций, представленных здесь. По данным сообщений, летальность при данной процедуре составляет 1:500. В отчетах доктора Гесса и Марсо осложнения на ранних этапах возникали приблизительно у 8-10% пациентов. Наиболее серьезные осложнения включали утечку в ЖКТ, внутриабдоминальный абсцесс, сепсис, панкреатит и кишечно-кожную фистулу. Частота повторной госпитализации пациентов составила от 6 до 8%, частота повторных операционных вмешательств составила от 4 до 13%.
К счастью, с практикой и появлением лапароскопии данная частота уменьшилась до более низких значений. Наиболее частые осложнения после операции по выключению DS обусловлены мальабсорбцией, развивающейся после данной процедуры. Данные осложнения включают анемию, дефицит витаминов или минералов, остеопороз и недостаточное количество поступающих белков и калорий. При надлежащем периоде последующего наблюдения и применении пищевых добавок данные осложнения встречаются в менее 2% случаев.
К сожалению, при несоблюдении режима в период последующего наблюдения и отказа от пищевых добавок данные проблемы могут стать существенными и потребовать проведения повторного хирургического вмешательства. Если не принимать во внимание данные факторы, то операция по выключению DS продолжает оставаться очень безопасной и одной из наиболее эффективных процедур для снижения веса.
Доктора Гесс и Марсо опубликовали результаты своих исследований в группе пациентов, которым проводилась операция по выключению DS за более чем 10 лет практики и последующего наблюдения. Когорта доктора Гесса включала 1150 пациентов, из которых 182 операция по выключению DS была проведена 10 лет назад. Уровень последующего наблюдения составил 92%. Средний период последующего наблюдения в исследованиях доктора Марсо составил практически 10 лет в группе, включавшей более 2000 пациентов, из которых для 800 период последующего наблюдения составил не менее 10 лет.
Среднее снижение избыточной массы тела, выраженное в процентах, составило 75 и 71% соответственно. По другим (более четким) показателям, в группе доктора Марсо снижение массы тела составило в среднем 20 единиц ИМТ. Более 70% пациентов достигло ИМТ менее 35 кг/м2. Единственными исследованиями, в которых наблюдались схожие показатели долгосрочного периода последующего наблюдения и соответствующее снижение веса, являлись Шведское исследование пациентов с ожирением и исследование в группе доктора Пориес. При сравнении в данных двух исследованиях наблюдается меньшее долгосрочное снижение веса.
Единственными исследованиями с аналогичными показателями снижения веса и периода последующего наблюдения являются исследования доктора Скопинаро и исследования, включающие BPD. Общей чертой в данных группах является существенная степень мальабсорбции, вызываемой выключением DS и BPD по сравнению с ПРЖ (VSG) и ГШ. Значительно влияя на степень снижения веса, выключение DS оказывает большее влияние на такие сопутствующие заболевания, как СД, АГ и гиперлипидемия, по сравнению с другими процедурами.
Наибольшее влияние операция по выключению DS оказывает при СД. Установлено, что степень ремиссии при выключении DS составляет более 90%. Данный показатель поддерживается долгосрочно. Лучше всего это отображено в данных, опубликованных в группе доктора Марсо. В первичной группе приблизительно 40% пациентов страдали СД — более 900 субъектов, включая пациентов, использовавших инсулин, пероральные лекарственные средства и изменение диеты.
Через 10 лет 92,7% пациентов прекратили прием каких-либо лекарственных средств или применение какой-либо терапии, при этом показатель HbA1c поддерживался на уровне менее 6,5%. Одновременно в данных исследованиях был зарегистрирован рецидив заболевания в 10,8% случаев в инсулинзависимой группе и 2,5% в группах приема лекарственных средств и контроля диеты. Влияние на АГ и дислипидемию также было значительным; у 68% пациентов в группе имелась АГ, у 64% наступила ремиссия и у 31% наблюдалось улучшение.
Дислипидемия перед операцией была зарегистрирована у 633 пациентов (24,2%), данное состояние разрешилось у 80% пациентов. Наибольшее влияние наблюдалось в виде снижения уровней общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов. Уровни ЛПВП существенно не изменились. Другие многочисленные исследования показали аналогичные результаты для операции по выключению DS.
Выключение DS является надежной процедурой, обеспечивающей наилучший процент снижения веса и влияние на метаболизм, из всех представленных вариантов хирургического лечения ожирения. Для данной операции также характерен наименьший уровень рецидивов — приблизительно 5%. Вероятно, что данная операция является наилучшей процедурой для пациентов с ИМТ более 50 кг/м2 и множественными медицинскими сопутствующими заболеваниями, включая инсулинзависимый СД.
Недостатком данной операции является наибольший риск осложнений во время операции, а также наибольший риск в долгосрочном периоде. К счастью, степень риска развития осложнений во время операции значительно снизилась с развитием лапароскопической методики. Долгосрочный риск в большинстве случаев может быть уменьшен с помощью тщательного контроля в период последующего наблюдения и приема добавок витаминов и минералов. Несмотря на свои преимущества, данная процедура редко выполняется в США, хотя ее популярность растет.
