Дефицит питательных веществ у пациентов с ожирением до бариатрической операции - по руководству США
В настоящее время становится ясно, что эпидемия ожирения представляет критическую мировую проблему здравоохранения: более 36% взрослых и 17% молодых людей в США имеют ИМТ более 30,0 кг/м2. В целом от ожирения страдают 500 млн человек по всему миру. Необходимо отметить, что вопрос о влиянии данного состояния на здоровье должен быть приоритетным.
Доступен ряд вариантов лечения ожирения. Традиционно первой линией терапии является изменение образа жизни, рациона питания и физической активности. К сожалению, снижение веса при изменении образа жизни (даже во время хорошо контролируемых клинических исследований и в клинической практике) в лучшем случае является средним и составляет от 5 до 10% потери массы тела за 6 мес.
Наблюдается и сильная вариабельность результатов исследований по снижению веса, однако данный подход можно охарактеризовать как метод с ограниченных успехом. Ко всему прочему распространенность повторного набора веса также является высокой. В качестве альтернативы при применении бариатрической хирургии были получены долгосрочные успешные результаты. Данные методы считаются наиболее эффективным лечением ожирения тяжелой степени.
Необходимо отметить, что бариатрические операции для снижения веса успешны в лечении и профилактике заболеваний, обусловленных ожирением.
В отдельных статьях на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) подробно представлены различные операции для снижения веса: они подразделяются на рестриктивные, мальабсорбтивные или сочетанные. Лапароскопическая SG является рестриктивной операцией; лапароскопическое гастрошунтирование по Ру сочетает как рестриктивный, так и мальабсорбтивной механизм. Они являются наиболее частыми операциями, выполняемыми для снижения веса по всему миру. Ежегодно проводится приблизительно 500 000 операций.
Приблизительно 50% из них приходится на SG, 43% — на ГШ. Еще одной процедурой является BPD с выключением DS. Обе операции имеют как мальабсорбтивный, так и рестриктивный механизмы, поскольку ревизия желудка схожа с SG и эвакуация желудочного содержимого происходит в подвздошную кишку.
Успех бариатрической хирургии демонстрирует 31,5-39,0% снижения массы тела за 3 года (62% снижения избыточной массы тела) для ГШ. Максимальное снижение массы тела наблюдается приблизительно через 18 мес после операции. Более 90% пациентов теряют более 50% избыточного веса. Повторный набор массы тела, хотя и не встречается так часто и в такой степени, как при лечении в виде изменения образа жизни, все же остается проблемой, поскольку повторный набор массы тела в размере 10-20% от минимального достигнутого веса (то есть максимальной потери веса) наблюдался у 30-50% пациентов к 18-24 мес после операции.
Однако даже через 7-10 лет периода последующего наблюдения повторный набор массы тела составил только 23-25% максимальной потери веса после ГШ. При исследовании повторного набора веса на основании уровня первичного снижения веса у пациентов с наилучшими результатами по снижению веса наблюдались лучшие результаты в долгосрочном периоде.
В связи с анатомическими изменениями, сопутствующими бариатрическим операциям (как рестриктивным, так и мальабсорбтивным процедурам), могут развиваться осложнения, связанные с недостаточностью питания. Данные нарушения включают такие симптомы, как тошноту и рвоту, дэмпинг-синдром, кислотный рефлюкс и дефицит питательных веществ. Развитие непереносимости пищи и ограничения в диете, рекомендуемые после операции, такие как уменьшенное количество потребляемых калорий, также могут привести к проблеме с дефицитом питательных веществ.
Данные проблемы более выражены у пациентов, не соблюдающих рекомендации по соблюдению диеты и применению пищевых добавок после операции.
Демонстрируя наличие нарушений поступления питательных веществ при одновременном одновременном избытке энергии, многочисленные исследования показывают, что существенная часть пациентов, которым проводились бариатрические операции, до операции находились в группах риска развития дефицита питательных веществ. На данное состояние влиял анамнез хронических заболеваний у пациентов, применение лекарственных средств, плохое качество продуктов питания и необходимость снижения массы тела перед операцией.
Ситуация, при которой имеется недостаток питательных веществ при одновременном избыточном поступлении калорий с положительным энергетическим балансом, противоречит здравому смыслу и часто упускается из вида. Дефицит питательных веществ должен изучаться у пациентов до операции. В данной ситуации следует применять особую терапию в течение длительного периода после операции. Пациенты должны осматриваться хирургом и сертифицированным диетологом после операции для выявления дефицита питательных веществ и разработки плана лечения данного состояния, которое может включать изменение рациона питания или применение пищевых добавок, или сочетание данных вариантов терапии.
Плохие результаты для параметров питания, которые впоследствии могут привести к плохим послеоперационным последствиям и влиянию на состояние здоровья, часто встречаются у пациентов после операции, при этом у более чем 80% пациентов регистрировался дефицит одного или нескольких питательных веществ. Должна выполняться коррекция дефицита питательных веществ до операции, поскольку это является достоверным предиктором послеоперационного дефицита. Предоперационные рекомендации по оценке пищевого статуса представлены в табл. ниже.
Карон и соавт. сообщили о преобладании дефицита питательных веществ до операции у пациентов в результате оценки биохимических показателей, таких как витамин D у 62% пациентов, витамин В12 у 30% пациентов, железо у 20% пациентов и витамин А у 8% пациентов. Они также выявили, что гиперпаратиреоз, анемия и гипоальбуминемия в предоперационном периоде были зарегистрированы у 23, 14 и 1% пациентов соответственно.
Хотя в других исследованиях преобладание гипоальбуминемии у пациентов до операции было низким, измерение уровней преальбумина в сыворотке вместо альбумина более точно показывало низкий уровень белков, поскольку число пациентов с пониженными уровнями преальбумина превышало число пациентов с пониженными уровнями альбумина в 4 раза. Де Люис также показал, что недостаточность витамина D средней степени составила 71,3%, а недостаточность витамина D тяжелой степени — 26,1%.
В соответствии с другими исследованиями в качестве дальнейшего показателя дефицита витамина D гиперпаратиреоз был зарегистрирован у 22,6% пациентов перед операцией. Кроме витамина D, уровни других жирорастворимых витаминов у всех пациентов были в норме. Был также зарегистрирован дефицит фолиевой кислоты (25,2%), витамина В12 (9,5%) и следов минералов меди (67,8%) и цинка (73,9%). Полученные результаты в этих и других исследованиях свидетельствуют о проблеме в виде недостатка питательных веществ в данной популяции.
В дополнение к применению биомаркеров для выявления недостатка питательных веществ для оценки состояния адекватного поступления питательных веществ в организм может использоваться оценка нутритивного статуса. Неудивительно, что существует большая вариабельность в результатах исследования, поскольку у пациентов с ожирением калорийность рациона питания варьировала от менее 1000 до более 7000 килокалорий в сутки. Диапазон относительного распределения калорий на жиры, углеводы и белки варьировал от 33 до 40%, от 45 до 55% и от 14 до 17% соответственно.
У не менее 40% пациентов с ожирением, которым планировали проведение бариатрической операции для снижения веса, были выявлены недостаточные показатели пищевых волокон в рационе (94,1%) и витамина D (100%), витамин Е (52,9%), витамин С (41,2%), фолат (47,1%), кальций (52,9%), магний (58,8%) и калий (94,1%). Биомаркеры для подтверждения отсутствия или наличия дефицита питательных веществ в исследовании Миллера и соавт. не измерялись. Однако в других исследованиях было установлено, что у пациентов существует дефицит не менее одного микронутриента в соответствии с оценкой биомаркеров, несмотря на общее полноценное поступление энергии.
Наиболее распространенными веществами, дефицит которых был зарегистрирован, являлись фолаты, железо, витамин D и витамин В12.
