Вульвовагинит — частая гинекологическая проблема у детей предпубертатного возраста. Занимает 1-е место в структуре гинекологической патологии у девочек 4-8 лет, составляет 17-50% всех гинекологических заболеваний.
а) Этиология. Заболевание поражает вульву и влагалище. Вульвит характеризуется зудом, жжением, покраснением или сыпью в области наружных половых органов. Вагинит — воспаление влагалища, которое проявляется выделениями с запахом (или без него) или кровотечением. Одновременное воспаление наружных половых органов и слизистой влагалища — вульвовагинит.
Высокая частота заболеваемости объясняется особенностями анатомо-физиологического строения МПС: избыточная складчатость слизистых оболочек, недостаточное смыкание половых губ в нижних отделах, недостаточное количество эстрогена в организме, сниженная выработка гликогена, истончение и замедленная пролиферация эндотелия полового тракта, нейтральная или слабая щелочная среда влагалища, преобладание во влагалище кокковой флоры, сниженный местный иммунитет, тонкий многослойный плоский эпителий преддверия влагалища, наличие девственной плевы.
Важно состояние биоценоза влагалища: оно определяется функцией яичников, концентрацией лактофлоры. Следует спросить о возможности попадания посторонних предметов во влагалище, хотя маленький ребенок вряд ли ответит на данный вопрос или вспомнит об этом (рис. 1 и табл. 1).
Рисунок 1. Спайки половых губ
В табл. 2 приведены конкретные рекомендации по лечению в зависимости от возбудителя инфекции.
б) Эпидемиология. Причина вульвовагинита у девочек — специфические (гонококки, микобактерии туберкулеза, коринебактерия дифтерии, трихомонада) и неспецифические (условно-патогенные аэробы и анаэробы, хламидии, грибы, вирусы, простейшие и др.) микроорганизмы. Пути передачи специфической инфекции различны. В раннем возрасте преобладает бытовой путь передачи инфекции (через предметы обихода, места общего пользования при нарушении правил гигиены).
У девочек-подростков, живущих половой жизнью, возможна передача инфекции половым путем. Заражение ребенка возможно при неправильном соблюдении правил гигиены или при прохождении через родовые пути (секрет влагалища попадает в носоглотку). Дети могут хвататься за область своих гениталий или «копаться» в своем нижнем белье.
Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis — причины специфического инфекционного вульвовагинита. Лечение детей предпубертатного возраста с ИППП требует сотрудничества между врачами-клиницистами и педиатрами. В случае диагностики специфических заболеваний (напр. гонорея, сифилис и хламидиоз) практически в 100% случаев подозревается половой контакт. Для других заболеваний (напр. папилломавирусной инфекции и ВПГ) связь с половым контактом не столь очевидна.
Превентивное лечение детей предпубертатного возраста, подвергшихся сексуальному насилию или жестокому обращению, не рекомендуется. Частота развития ИППП у детей более низкая, чем у подростков или взрослых женщин: достаточно обеспечить регулярное наблюдение. Трихомонадный вульвовагинит чаще встречается у девочек-подростков, живущих половой жизнью. Возможно семейное инфицирование девочек (если больны родители), а также заражение новорожденных (при прохождении плода через инфицированные родовые пути).
Trichomonas vaginalis также может передаваться вертикально и диагностируется у детей первого года жизни. Это заболевание — не основной этиологический фактор возникновения вульвовагинитов.
К другим причинам инфекционного вульвовагинита относятся Shigella, которая проявляется гнойными выделениями с кровяным оттенком, и Yersinia enterocolitica. Микотический вульвовагинит может возникнуть в любом возрасте, чаще — в грудном, раннем детском и пубертатном. Наиболее частый возбудитель заболевания — грибы рода Candida. К заболеванию предрасполагают иммунодефицит, гиповитаминоз, АБТ, эндокринные нарушения.
Кандидозные инфекции (вызванные дрожжевыми грибками) приводят к опрелостям у детей, но для них нехарактерно воспаление влагалища. Дети с СД или ослабленным иммунитетом, пациенты, получающие длительную АБТ, находятся в группе риска развития грибкового вагинита. Вульвовагинит у детей до 8 лет часто развивается на фоне энтеробиоза.
Воспалительный процесс вызывает кишечная флора, занесенная во влагалище. Возбудитель вульвовагинита — кишечная палочка или энтерококк. Часто наблюдается симбиоз этих двух микроорганизмов. Тщательный опрос родителей помогает уточнить диагноз. Родители отмечают беспокойный сон ребенка, жалобы на зуд кожи промежности и наружных половых органов. Иногда ребенок просыпается с плачем и криком от боли в области наружных половых органов. Перианальный зуд приводит к экскориации, редко — к кровотечению.
в) Клинические проявления:
1. Пеленочный дерматит. Пеленочный дерматит — периодически возникающий в промежности патологический процесс, обусловленный воздействием на кожу ребенка механических (ткань пеленок или подгузник), физических (влажность и температура), химических (аммиак, пищеварительные ферменты, соли желчных кислот) и микробных факторов. Они оказывают раздражающее и токсическое действие на чувствительную кожу ребенка. Пеленочный дерматит возникает только у детей первых лет жизни (3-12 мес), неспособных контролировать выделительные функции. Распространенность заболевания: 30-70%.
Влага и контакт с мочой и калом вызывают раздражение кожи, а колонизация Candida spp. увеличивает тяжесть дерматита. Терапия первой линии — гигиенические меры (более частая смена подгузников или увеличение периода времени без подгузника — «воздушные ванны»). Эффективный и безопасный способ лечения — максимально возможный контакт поврежденной кожи с воздухом. Для минимизации контакта мочи и фекалий с кожей проводят очищение промежности водой и мягким детским мылом. Если пеленочный дерматит сохраняется после консервативных мер, приступают к следующему этапу лечения. Применение местных противогрибковых средств уменьшает воспаление.
2. Физиологическая лейкорея. У новорожденных и девочек в перипубертатном возрасте наблюдаются белые, прозрачные или слизистые выделения. Влагалищные бели появляются в связи с усиленной деятельностью сальных желез вульвы. Они возникают при нарушении правил личной гигиены, вульвите, бартолините, СД. Влагалищные выделения — норма, а не обязательное следствие заболевания, однако некоторые девочки могут жаловаться на зуд и жжение в области наружных половых органов. Лечение белей зависит от их причин.
В качестве лечебных процедур применяются влагалищные спринцевания, орошения, ванночки, введения вагинальных свечей с ЛС и др. Профилактика белей заключается в соблюдении личной гигиены, проведении профилактических осмотров для раннего выявления заболеваний половой системы.
3. Сращение половых губ. Сращение половых губ чаще описывается у младенцев и детей младшего возраста. Это явление вторично по отношению к воспалительной реакции малых половых губ в сочетании с гипоэстрогенным состоянием. Диагноз ставится при плановом осмотре половых органов. Бессимптомное течение заболевания не требует вмешательства.
4. Генитальные язвы вульвы. Генитальные язвы вульвы (рис. 2) встречаются у подростков, не ведущих половую жизнь: они могут сочетаться с афтозными язвами во рту. Изначально язвы связаны с инфекционными причинами (ВЭБ, ЦМВ, микоплазма, паротит и грипп А), но м.б. вызваны идиопатическим афтозом вульвы. Эти поражения появляются на слизистой оболочке влагалища в виде болезненных высыпаний красного или белого цвета, которые переходят в резко очерченные язвы с красной каймой и некротическим основанием, напоминающим струп.
Рисунок 2. Афтозные язвы
Поражения болезненны, поэтому могут потребоваться обезболивание и выведение мочи с помощью катетера Фолея. У пациенток с язвами половых органов очень часто возникает картина гриппоподобных продромальных симптомов (лихорадка, тошнота и боли в животе). Другие жалобы: дизурия и боль в области вульвы. Для диагностики необходимо провести исследование ВПГ, чтобы исключить эту инфекцию. Специальное обследование для выявления системных заболеваний зависит от анамнеза. Курс лечения составляет 10-14 дней (рис. 3).
Рисунок 3. Алгоритм диагностики и лечения язв половых органов у молодых девушек, не ведущих половую жизнь
Лечение острых генитальных язв включает местное обезболивание, сидячие ванны, соблюдение правил гигиены. Рекомендуется избегать приема НПВС из-за возможной причинной связи. Госпитализация требуется для купирования боли, не контролируемой пероральными наркотическими средствами, или при задержке мочи, требующей катетеризации по Фолею. Лечение АБ не показано, если нет доказательств бактериальной суперинфекции или наличия иммунодефицита у пациентки.
Сильнодействующие ГКС для местного применения, эффективные при афтозных язвах полости рта, применяются при острых генитальных язвах.
5. Дерматозы. Поражение аногенитальной области при любых заболеваниях, особенно кожных, вызывает физический и психический дискомфорт, влияет на качество жизни. Поэтому необходимо провести дифференциальную диагностику вульвовагинитов с поражением вульвы, вызванным дерматозами. Склероатрофический лишай относится к дерматозам воспалительного характера. Заболевание хроническое, поражает кожу половых органов.
Изредка очаги высыпаний находятся на коже верхней части туловища, руках и участках грудной клетки. Склероатрофический лишай аногенитальной области характеризуется появлением высыпаний белого цвета, участков эрозий, изъязвлений и петехий (рис. 4). Это заболевание сопровождается кожным зудом, дизурией и запором. Бессимптомное течение опасно поздней диагностикой и лечением. В отсутствие терапии склеротический лишай может привести к патологии и рубцеванию генитальной области, включая сращение половых губ, облитерацию клитора, сужение входа во влагалище и возникновение вторично инфицированных трещин.
Рисунок 4. Склеротический лишай
При лечении используют глюкокортикоидные мази в течение 4 мес. Первые 30 дней мази наносят на очаг поражения 2 р/сут, затем — 1 р/сут. Для профилактики рецидива после разрешения высыпаний местное лечение продолжается с интервалом 3-4 дня. Пациенткам следует наблюдаться каждые 6-12 мес для выявления рецидива (рис. 5).
Рисунок 5. Алгоритм лечения склеротического лишая
Витилиго — депигментация кожи, приобретенная в результате аутоиммунного процесса, направленного на меланоциты эпидермиса. Характерны поражения в виде депигментированных участков с четкими границами, часто симметрично расположенных вокруг влагалища и анальной области (рис. 6). Диагноз ставится на основании клинической картины, но существует связь с другими аутоиммунными или эндокринными нарушениями (гипотиреоз, болезнь Грейвса, болезнь Аддисона, инсулинозависимый СД), и обследование должно включать оценку функции ЩЖ. Детям назначается крем или мазь с ГКС для местного применения. Дерматовенерологи применяют для лечения витилиго иммуномодуляторы и фототерапию.
Рисунок 6. Витилиго
Псориаз вульвы проявляется в виде зудящих, эритематозных, симметричных бляшек четкими границами, которые затрагивают вульву, промежность и ягодичные складки. Поражения на лобке имеют более характерный чешуйчатый вид. Классические признаки псориаза: множественные мелкие углубления на ногтевом ложе («симптом наперстка»), эритема задней части ушной раковины или покрытые серебристыми чешуйками бляшки, находящиеся на разных участках тела. Многие методы лечения, применяемые во взрослой практике, не используются в педиатрии. Псориаз лечат с помощью увлажняющих кремов (эмолентов), местных ГКС и светотерапии.
г) Диагностика и дифференциальная диагностика (ДД). Для диагностики вульвовагинитов важен анамнез (сопутствующие заболевания, провоцирующие факторы — инородное тело, онанизм и др.) и жалобы. Необходимо проводить ДД с ИППП. При осмотре отмечают отечность и гиперемию вульвы, которая может распространяться на кожу бедер. При длительном хроническом течении ИППП сопровождаются гиперемией, которая сменяется пигментацией. Слизистая оболочка преддверия влагалища может мацерироваться, появляются эрозии и мелкие язвы. Выделения из половых путей серозно-гнойные, гнойные, при инородном теле во влагалище — с примесью крови.
Информативны дополнительные методы исследования. Вагиноскопия определяет наличие и степень поражения влагалища и шейки матки, а также инородное тело. Отмечаются отечность и гиперемия стенки влагалища и влагалищной порции шейки матки, мелкоточечные кровоизлияния, эрозии. При микроскопии нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определяются повышенное количество лейкоцитов в поле зрения, гонококки, трихомонады, грибы. Тестирование на гонорею и хламидиоз проводится путем посева биологического материала или с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот. В момент осмотра можно сделать посев выделений из влагалища на флору и чувствительность к АБ.
Специфическую природу вульвовагинита выявляют методом ПЦР. Глистную инвазию подтверждают исследованием кала на яйца глистов, соскобом из перианальной области на энтеробиоз.
При подозрении на энтеробиоз утром перед дефекацией или купанием необходимо наложить прозрачную липкую ленту или тампон на анальную область, а затем поместить ее на предметное стекло. Личинки остриц, видимые при микроскопическом исследовании, подтверждают диагноз. Иногда остриц можно увидеть в области анального отверстия. Анамнез чаще указывает на заболевание, чем медицинский осмотр: отрицательный тест методом клейкой ленты не исключает энтеробиоз.
При наличии серозно-кровянистых выделений из влагалища со специфическим запахом необходимо исключить инородное тело во влагалище (рис. 7). Ректоабдоминальное исследование позволяет через переднюю стенку прямой кишки пропальпировать инородное тело влагалища. Степень поражения влагалища определяют с помощью вагиноскопии или осмотра влагалища в детских влагалищных зеркалах с освещением. У больных обнаруживается гиперемия стенок нижнего отдела или всего влагалища, петехиальные высыпания или творожистые налеты на стенках, выделения.
Рисунок 7. Инородное тело во влагалище, видимое через вагиноскоп
Рисунок 8. Контагиозный моллюск
Важно осмотреть не только стенки влагалища, но и шейку матки, определить состояние ее эпителиального покрова. Вагиноскопия позволяет увидеть инородное тело мягкой консистенции, не определяемое ректоабдоминальным исследованием, взять материал для микроскопии и других видов исследования из заднего свода влагалища или цервикального канала.
Дополнительные методы исследования (УЗИ) применяются при подозрении на инородное тело. Основное лечение вульвовагинита, вызванного инородным телом влагалища, заключается в удалении инородного тела. Во многих случаях извлечь инородное тело можно пальцем, введенным в ампулу прямой кишки. Песчинки, кусочки ваты и ткань можно вымыть током жидкости под давлением. Во влагалище вводится резиновый катетер, на конец которого надевается шприц на 20 мл. В шприц вливается дезинфицирующая жидкость или физиологический р-р, которые под давлением вводятся во влагалище.
При этом полезно слегка двигать кончик катетера, введенного во влагалище, чтобы управлять током жидкости. После извлечения инородного тела влагалище промывается дезинфицирующим р-ром. Обработка влагалища в течение 2-3 сут снимает воспаление.
д) Лечение и профилактика. Этиотропное лечение специфического вульвовагинита назначается с учетом возбудителя (см. табл. 1). Лечение неспецифического вульвовагинита включает сидячие ванночки, отказ от использования раздражающего или жесткого мыла, химических веществ и тесной одежды, натирающей область промежности. Полезно использование увлажняющих средств: кремы от опрелостей, вазелин. Соблюдение правил личной гигиены важно для лечения и профилактики рецидивов. Следует обучить детей основным гигиеническим процедурам: очищение гениталий после посещения туалета проводят в направлении спереди назад.
После первоначальной гигиены используется мочалка или салфетка, смоченная в теплой воде. Девочки должны носить хлопковое нижнее белье, ограничить время ношения колготок, трико, джеггинсов, узких джинсов и мокрых купальников. Принятие ванны с теплой водой в течение 15 мин (без шампуня или пены для ванны) успокаивает и помогает очистить кожу. Родителям следует избегать использования мыла с содержанием ароматизирующих, антисептических и дезодорирующих веществ, а также смягчителей ткани или сушильных салфеток при стирке нижнего белья.
