P.S. Данная статья на сайте соответствует клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2017 г. № 15-4/10/2-7676 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака».
а) Обзор гинекологических злокачественных заболеваний у детей и подростков. После травм, рак является наиболее частой причиной смерти детей и подростков, с самым высоким уровнем смертности в возрастной группе 5-14 лет. Гинекологические ЗНО, хотя и редко, могут сопровождаться бесплодием, депрессией и плохой самооценкой, которые могут длиться всю жизнь или вызывать долгосрочные заболевания.
Наиболее распространенный тип гинекологических ЗНО, обнаруживаемых у детей и подростков, имеет яичниковое происхождение и обычно проявляется в виде новообразования в БП или тазу, острой или хронической боли в нижней части живота или нарушений менструального цикла. Диагностическое обследование включает врачебный осмотр, лабораторные тесты, включая анализ мочи на беременность, уровень гормонов, онкомаркеры и визуализацию, при этом предпочтительным начальным методом является трансабдоминальное УЗИ.
Дифференциальная диагностика (ДД) включает в себя гинекологические опухоли, опухоли других органов, а также функциональные, физиологические, воспалительные/инфекционные или связанные с беременностью процессы яичников. Хотя большинство новообразований яичников доброкачественные, ~9-33% из них у детей или подростков — ЗНО, связанные с более высокими показателями заболеваемости и смертности. Новообразования яичников составляют 1,3% всех ЗНО у детей, но 60-70% всех гинекологических ЗНО в этой возрастной группе, причем опухоли зародышевых клеток — наиболее распространенный тип новообразований.
Влагалище или шейка матки реже являются локализацией ЗНО у детей, причем некоторые специфические опухоли наиболее часто встречаются в этой популяции. ЗНО вульвы и эндометрия у детей и подростков чрезвычайно редки.
б) Влияние терапии рака на фертильность. Лечение гинекологического рака, в зависимости от типа и степени заболевания, может включать в себя сохраняющую фертильность циторедуктивную хирургию с адъювантной XT, радикальную операцию, включая двустороннюю сальпингоофорэктомию, комплексное хирургическое стадирование, лучевую терапию и/или повторную операцию по жизненным показаниям. Операция по сохранению фертильности определяется как односторонняя сальпингоофорэктомия, лимфаденэктомия и оментэктомия, тогда как максимальная циторедуктивная операция включает гистерэктомию и контралатеральную сальпингоофорэктомию.
При ЗНО зародышевых клеток яичников (герминогенные опухоли), наиболее распространенном гинекологическом ЗНО у подростков, использование хирургических вмешательств по сохранению фертильности все чаще рассматривается как золотой стандарт.
Такой подход дает хороший прогноз, и у большинства пациенток достигаются нормальная гормональная функция и будущая беременность; похоже, что это не связано с более низкой выживаемостью без прогрессирования, общей выживаемостью или смертностью по сравнению с таковыми после радикальной хирургии.
Схемы XT на основе платины наиболее часто используются при ЗНО яичников. Необходимость XT и лучевой терапии связана с острой недостаточностью яичников, преждевременной менопаузой и бесплодием (табл. 1). Факторы риска включают пожилой возраст, облучение БП или позвоночника, а также некоторые ХТ-ЛП, такие как алкилирующие агенты (циклофосфамид, бусульфан). Облучение матки связано с бесплодием, самопроизвольной потерей беременности и ЗВУР.
Влагалище, мочевой пузырь, мочеточники, уретра и прямая кишка также м.б. повреждены радиацией. Укорочение влагалища, стеноз влагалища, свищи МВП и диарея — важные побочные эффекты облучения ОМТ при раке малого таза. На исход беременности, по-видимому, влияет предшествующая XT и лучевая терапия; 15% всех детей, переживших рак, страдают бесплодием. У пациенток, переживших рак, выше частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и рождения младенцев с НМТ по сравнению с их нормальными здоровыми братьями и сестрами. Нет данных, подтверждающих рост случаев ВПР у потомства.
Достижения в области онкологического лечения привели к повышению выживаемости детей с раком. К сожалению, это приводит к увеличению краткосрочных и долгосрочных побочных эффектов, включая гонадоток-сичность и бесплодие. В рекомендациях указывается, что индивидуальный риск бесплодия следует обсудить до начала терапии гонадотоксинами, а варианты сохранения фертильности должны быть доступны всем пациенткам с направлением к специалистам по репродуктивным заболеваниям и специалистам в области психического здоровья, если это необходимо.
Множественные рекомендации специально адресованы детской популяции, в них говорится, что родителям/опекунам должно быть разрешено действовать и давать согласие в интересах своих несовершеннолетних детей.
Криоконсервация зрелых ооцитов и эмбрионов — это стандартный вариант консервации, доступный для девочек в постпубертатном периоде с достаточным количеством времени до лечения для стимуляции яичников (2-6 нед). Криоконсервация ткани яичников остается экспериментальной и м.б. предложена как часть протокола исследования. Это единственный доступный вариант для девочек предпубертатного возраста и возможность вторичной консервации для девочек в постпубертатном периоде с ограниченными по времени планами лечения. В результате ортотопической трансплантации криоконсервированной ткани яичника произошло более 60 живорождений, в основном у взрослых женщин.
Живорождение происходило у женщин, чьи ткани были заморожены до менархе. Безопасность и целесообразность криоконсервации ткани яичников и трансплантации после нестерилизующей XT и у некоторых выживших после лейкемии были благоприятными. Лапароскопическая транспозиция яичников может использоваться до лучевой терапии, если ожидается высокий риск радиационного облучения яичников. Подавление гормонов с помощью аналогов ГнРГ исследовалось как средство сохранения фертильности, но доказательства его эффективности отсутствуют. Трансплантация матки — еще один метод, который находится в стадии экспериментальных исследований и может стать вариантом лечения в будущем.
Гонадотоксичность также может привести к преждевременной недостаточности яичников, что связано с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, остеопороза и проблем с половой функцией. Необходимо учитывать риски и преимущества гормональной терапии.
в) Новообразования яичников:
1. Кисты яичников у новорожденных и детей. Нормальные фолликулы, или физиологические кисты яичников, выявляются при УЗИ яичников у всех здоровых новорожденных, младенцев и девочек предпубертатного возраста. Частота функциональных кист яичников увеличивается с половым созреванием. Большинство из них имеют диаметр <2 см и не являются патологическими. Во в/утробном и неонатальном периоде физиологические фолликулярные кисты образуются в результате стимуляции материнскими эстрогенами; они распространены и выявляются при антенатальном УЗИ.
При визуализации плода следует проявлять осторожность, чтобы определить орган происхождения любой кисты, поскольку ДД кистозного новообразования плода включает новообразования почек, мочеточников и ЖКТ.
Кисты яичников плода и новорожденного м.б. простыми или сложными, односторонними или двусторонними. Большинство данных указывают на то, что простые неонатальные кисты яичников разрешаются спонтанно, и за ними следует наблюдать. Из-за риска перекрута яичника и, как следствие, антенатальной аутоампутации яичника были разработаны методы лечения для предотвращения перекрута яичника, включая лапароскопическую цистэктомию под контролем УЗИ, аспирацию и деторсию с целью сохранения яичников. Следует избегать оофорэктомии.
У детей с новообразованием яичников симптомы могут отсутствовать, и новообразование м.б. обнаружено случайно или во время обычного обследования. Они также могут проявляться болью в животе, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой, частым мочеиспусканием или его задержкой. Наиболее частое осложнение кисты, перекрут яичника, может привести к потере яичника. Большие кисты (>4-5 см); кисты, обладающие сложными характеристиками, включая уровни жидких частиц, сгустки, перегородки или твердые компоненты; любые кисты яичника у девочек в периоде до менархе со связанными признаками или симптомами гормональной стимуляции требуют немедленной оценки.
Когда необходимо хирургическое вмешательство, целью должны быть лапароскопическая деторсия и сохранение яичников, поскольку рецидивы и необходимость в повторной операции редки.
2. Функциональные кисты. В течение нескольких менструальных циклов формируется доминантный фолликул, который увеличивается в размере. После овуляции доминантный фолликул становится желтым телом, которое в случае кровотечения называется геморрагическим желтым телом. Желтое тело может стать симптомным из-за размера или перитонеального раздражения и имеет характерный сложный вид на УЗИ. При предполагаемой функциональной или геморрагической кисте целесообразно выжидательное лечение. Физиологические кисты обычно имеют размер <5 см и рассасываются в течение 6-8 нед или нескольких менструальных циклов во время последующего УЗИ без необходимости какого-либо вмешательства.
Монофазные пероральные контрацептивы можно использовать для подавления будущего развития фолликулов и предотвращения образования дополнительных кист. Кисты, сохраняющиеся после 3 циклов, обычно не являются физиологическими и требуют дальнейшего обследования.
3. Тератома. Наиболее частое новообразование яичников у детей и подростков — зрелая кистозная тератома (дермоидная киста). Большинство из них доброкачественные и содержат зрелую ткань эктодермального (кожа, волосы, сальные железы, нейроэктодермальная ткань), мезодермального (мышцы, кость, хрящ, жир, зубы) и/или эндодермального (щитовидная, слюнная, респираторная, желудочно-кишечная) происхождения. Большинство доброкачественных тератом диагностируется с помощью УЗИ, при котором характерными признаками являются уровни жидкость-жидкость, узелки Рокитанского, кисты и гиперэхогенные области; на рентгенограмме БП обызвествление часто является важным признаком.
Эти опухоли могут протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно или проявляться в виде новообразования или боли в животе (связанной с перекрутом или разрывом). Если основным компонентом дермоида является ткань ЩЖ (яичниковый зоб), клиническим проявлением м.б. гипертиреоз, а если опухоль содержит карциноидную ткань, проявлением м.б. карциноидный синдром. Доброкачественные тератомы могут наблюдаться, если они бессимптомны и имеют небольшой размер (<5 см); если они большие или симптомные, их следует тщательно резецировать, чтобы предотвратить перекрут или разрыв, с сохранением как можно большего количества нормальной ткани яичника.
Оофорэктомия (и сальпингоофорэктомия) при этом доброкачественном поражении является чрезмерным лечением. Во время операции следует оценить оба яичника (<10% случаев двусторонние), и если есть какие-либо вопросы о природе поражения, образец должен быть оценен патологом макроскопически или по замороженному срезу, поскольку может произойти злокачественная трансформация зрелых тератом.
Незрелая тератома яичника — редкая опухоль, которая составляет <1% тератом яичника. В отличие от зрелой кистозной тератомы, которая может возникнуть в любом возрасте, чаще — в репродуктивном, незрелая тератома имеет определенную возрастную заболеваемость, чаще всего — в первые два десятилетия жизни. По определению, незрелая тератома содержит незрелые эмбриональные элементы, которые чаще всего являются нейроэпителиальными, но могут возникать из любого зародышевого слоя. Сообщалось о связи дермоидных опухолей с нейронными элементами N-метил-D-аспартатного рецепторного энцефалита. У пациенток могут появиться гриппоподобные симптомы, которые могут прогрессировать до психиатрических и когнитивных симптомов, вегетативной нестабильности и судорожной активности.
Незрелые тератомы проявляются так же, как и зрелые тератомы, тазовой болью или новообразованием, но имеют разные результаты визуализации. Поскольку поражение яичников редко бывает двусторонним, настоящий метод лечения состоит из односторонней сальпингоофорэктомии с широким выбором перитонеальных/сальниковых имплантатов и подвздошных и забрюшинных ЛУ
4. Кистозная аденома. Серозные, муцинозные и смешанные серозно-эндометриоидные или муцинозно-эндометриоидные цистаденомы — вторые по распространенности доброкачественные опухоли, составляющие 10-28% опухолей яичников у подростков. Они часто содержат как твердые, так и кистозные компоненты и могут секретировать опухолевые маркеры, включая СЕА (РЭА), СА-125 и СА 19-9. Эти кистозные поражения могут увеличиться, но при осторожном вмешательстве опухоль можно удалить, сохранив нормальную ткань яичников для будущего репродуктивного потенциала. Частота рецидивов может достигать 11%, поэтому после операции следует продолжать наблюдение.
5. Эндометриома. Эндометриоз — это синдром, определяемый наличием эктопической ткани эндометрия, обычно расположенной в тазу и БП, но за пределами матки. Основные клинические симптомы у подростков состоят из сильной менструальной боли и боли в области таза, но также могут включать в себя меноррагию, аномальное маточное кровотечение, желудочно-кишечные, мочеполовые или конституциональные симптомы. Диагностика часто откладывается, поскольку рассматривается другая этиология, и необходимо поддерживать высокую клиническую настороженность. Хотя эндометриоз имеет различные формы, он ассоциируется с эндометриомами в 16-40% случаев в подростковом возрасте; они м.б. односторонними или двусторонними. Эндометриомы (шоколадные кисты) образуются при поражении яичников и представлены скоплениями старой крови и гемосидерина в кисте, выстланной эндометрием.
Они имеют типичный однородный эхогенный вид «матового стекла» на УЗИ и чаще встречаются у взрослых, чем у подростков. Подросткам рекомендуются консервативное лечение (супрессивная терапия с подавлением овуляции, НПВП, комбинированные пероральные контрацептивы или прогестинотерапия) и цистэктомия яичников с сохранением как можно большего количества функционирующих яичников. Рецидив эндометриоза чаще встречается у подростков, чем у взрослых, и будущая фертильность связана со стадией заболевания.
6. Воспалительное заболевание органов малого таза и тубоовариальный абсцесс. ВЗОМТ, осложненное тубоовариальным абсцессом, следует рассматривать у сексуально активного подростка с новообразованием придатков и болью при осмотре. У этих пациенток также обычно наблюдаются лихорадка с лейкоцитозом и болезненность шейки матки при движении, и они могут дополнительно жаловаться на выделения из влагалища, тошноту и аномальное вагинальное кровотечение.
Тубоовариальные абсцессы обычно четко видны на трансвагинальном УЗИ, но в неясных случаях может использоваться визуализация посредством КТ ОМТ. Лечение ВЗОМТ с тубоовариальным абсцессом состоит из внутривенного введения АБ в стационаре. После 48-72 ч лечения только АБ пациенткам с тубоовариальным абсцессом, у которых нет ответа или состояние которых ухудшилось, следует провести дренирование абсцесса под визуальным контролем. Это консервативное лечение рекомендуется до тех пор, пока состояние пациентки продолжает улучшаться.
Если состояние пациентки ухудшается или возникает сепсис, только опытные хирурги-гинекологи, знакомые с хирургией кишечника, должны проводить обследование и резекцию тазовых абсцессов из-за проблем, связанных с анатомическим искажением, вовлечением других органов и рыхлостью тканей.
7. Перекрут придатков. Перекрут придатка, яичника и/или фаллопиевой трубы является 5-й по частоте причиной гинекологического вмешательства и чаще встречается у детей и подростков, чем у взрослых. Это может произойти у лиц с нормальными придатками, но чаще возникает в придатках, увеличенных из-за кистозных (фолликулярных, трубных) изменений или новообразований яичников (тератомы, цистаденомы). При возникновении перекрута затрудняется венозный отток, и фаллопиева труба и/или яичник набухают и становятся геморрагическими.
Как только артериальный кровоток прерывается, начинается некроз, который, если его не лечить, может привести к тромбофлебиту, кровотечению, инфекции, перитониту и аутоампутации придатков. Неизвестно, как долго перекрученные придатки сохранят жизнеспособность. У пациентки может возникнуть острая боль в нижней части живота, эпизодическая или постоянная, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой, симптомами со стороны кишечника/мочевого пузыря и перитонитом. УЗИ ОМТ чаще всего показывают одностороннее увеличение придатков и могут демонстрировать наличие допплеровского потока, свободной жидкости в тазу, «признака водоворота» или «признака клюва».
При высоком клиническом подозрении необходимо немедленное хирургическое вмешательство (лапароскопическая деторсия). Рекомендуются деторсия придатков и наблюдение за жизнеспособностью, поскольку даже яичники с некротическим видом обычно восстанавливают функцию и могут демонстрировать допплеровский поток и развитие фолликулов уже через 6 нед после операции с отличным долгосрочным сохранением фертильности. По возможности следует выполнить цистэктомию, чтобы снизить риск повторного перекрута.
Удаление фаллопиевой трубы и/или яичника должно быть зарезервировано для случаев сильно некротизированной ткани и случев, связанных с ЗНО, обнаруженными при интраоперационной патологии замороженных срезов. Оофоропексия (пликация) пострадавших и контралатеральных придатков остается спорной.
8. Злокачественная опухоль яичников. Рак яичников у детей встречается очень редко; только 1,3% всех случаев рака яичников диагностируется у пациенток <20 лет. Показатели эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) с поправкой на возраст в 2011-2015 гг.: 0,8:100 000 в возрасте 0-14 лет и 1,5:100 000 в возрасте 15-19 лет; коэффициенты смертности 0,1:100 000 для девочек <19 лет.
Опухоли половых клеток являются наиболее распространенными и происходят из первичных половых клеток, которые затем развиваются в ряд гетерогенных типов опухолей, включая дисгерминомы (наиболее распространенная ЗНО половых клеток яичника с наилучшим прогнозом), злокачественные тератомы, опухоли желточного мешка (также называемые опухолями эндодермальной пазухи), эмбриональные карциномы, смешанные клеточные новообразования и гонадобластомы (обычно связанные с хромосомными аномалиями).
Незрелые тератомы и опухоли желточного мешка являются более агрессивными ЗНО, чем дисгерминомы, и встречаются значительно чаще у девушек (10-20 лет). Опухоли стромы полового тяжа яичников включают доброкачественные текомы и фибромы, а также ЗНО из клеток Сертоли-Лейдига (с клиническими признаками избытка андрогенов) и ювенильные фолликулярные аденомы яичников (с преждевременным половым созреванием и избытком эстрогена) (табл. 2). Визуализация может продемонстрировать большие сложные кистозные структуры с кальцификатами, жиром или васкуляризацией, а также тазовый асцит. Онкологические маркеры, такие как а-фетопротеин, карциноэмбриональный АГн (РЭА), АГн СА-125, ингибин В, ХГЧ и ЛДГ, используются для диагностики и наблюдения за лечением (табл. 3).
Определение стадии опухоли проводится в соответствии с рекомендациями Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) и является обязательным условием принятия информированного решения о лечении. Лечение дисгерминомы стадии 1а и незрелой тератомы стадии I — резекция. Для опухолей стадии 1с или выше лечение представлено хирургическим удалением с последующей послеоперационной XT, которая обычно состоит из блеомицина, этопозида и цисплатина. Лучевая терапия иногда назначается при рецидивах дисгерминомы, но в других случаях она не включается в рутинное лечение.
В редких случаях повторная лапаротомия с вторичной циторедукцией м.б. показана при новообразованиях с тератоматозными элементами или при новообразованиях, не полностью резецированных. Для неоперабельных опухолей или при непереносимости пациентками операции неоадъювантная XT является вариантом лечения. Рецидивы лечат XT. Опухоли зародышевых клеток могут рецидивировать в 10% случаев, поэтому рекомендуется ежегодное контрольное УЗИ.
Эпителиальный рак яичников составляет 19% новообразований яичников в детской популяции, из которых 5-16% — ЗНО, 30-40% — считаются пограничными или имеют низкий потенциал злокачественности с атипичными пролиферативными клетками, но без инвазии в строму. Эпителиальные опухоли яичников проявляются почти исключительно после полового созревания. Общие симптомы включают в себя дисменорею, боль в животе, вздутие живота, тошноту и рвоту, выделения из влагалища, уровень АГн Са-125 почти всегда повышен. Лечение включает в хирургическую овариэктомию, гинекологические промывания и биопсию подозрительных поражений сальника, брюшины и ЛУ, а также адъювантную XT для пациенток со стадиями II—IV по классификации Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO).
Учитывая молодой возраст этой популяции, хотя это не является стандартом лечения взрослых пациенток, при раке стадии I рекомендуется операция по сохранению фертильности, чтобы сберечь контралатеральный яичник и матку, если они кажутся нормальными. Данные свидетельствуют о том, что у пациенток с ранней стадией заболевания такой подход с соответствующим хирургическим стадированием дает оптимальные результаты, но не рекомендуется для лечения стадий II—IV из-за высокой частоты рецидивов. Количество доношенных беременностей и использование оральных контрацептивов снижают риск инвазивного эпителиального рака яичников. Молодые женщины с семейным анамнезом рака яичников должны серьезно подумать об использовании долгосрочных пероральных контрацептивов в профилактических целях, когда нет стремления достичь беременности.
г) Злокачественные новообразования матки. Рабдомиосаркомы — самый распространенный тип саркомы мягких тканей, встречающийся у пациенток до 20 лет, и третья по распространенности солидная опухоль у детей, составляющая 5-15% таковых у детей. Они могут развиваться в любом органе или ткани, за исключением костей, и ~3% происходят из матки или влагалища. Из различных гистологических подтипов эмбриональные рабдомиосаркомы у пациенток чаще всего возникают в половых путях младенцев или маленьких детей. Это быстрорастущие новообразования, которые могут вызвать выход опухоли через шейку матки с последующими осложнениями, например, инверсией матки или большими полипами шейки матки.
Еще одним клиническим симптомом м.б. нерегулярное вагинальное кровотечение. Они определяются гистологически по наличию мезенхимальных клеток скелетных мышц на различных стадиях дифференцировки, смешанных с миксоидной стромой. Была обнаружена генетическая связь между синдромом предрасположенности к раку Ли-Фраумени, синдромом Беквита-Видеманна, плевропульмональной бластомой, синдромом Костелло, синдромом Нунана и нейрофиброматозом типа I. Рекомендации по лечению основаны на протоколах, согласованных Межгрупповой исследовательской группой по рабдомиосаркоме, и состоят в мультимодальном подходе, включая лучевую терапию и XT. Винкристин, адриамицин-D и циклофосфамид с лучевой терапией или без нее составляют первую линию лечения.
Лучевая терапия с модуляцией интенсивности и протонная лучевая терапия используются для уменьшения терапевтической нагрузки и снижения долгосрочной токсичности. Частота резекций сейчас очень низка из-за риска потери формы и функции местных тканей; XT с рестриктивной хирургией и дополнительным облучением позволила многим пациенткам сохранить матку, достигнув при этом отличных показателей долгосрочной выживаемости.
Лейомиосаркомы и лейомиомы чрезвычайно редки и встречаются менее чем у 2 из 10 млн человек в детской и подростковой возрастных группах, хотя их число растет среди детей — пациентов со СПИД. Обычно они затрагивают селезенку, легкие или ЖКТ, но также могут происходить из гладких мышц матки. Патогенез ВЭБ был продемонстрирован в популяциях пациентов со СПИД и трансплантацией солидных органов. Несмотря на лечение, требующее полной хирургической резекции (и XT сарком), они часто рецидивируют.
Стромальная саркома эндометрия и аденокарцинома эндометрия тела матки у детей и подростков встречаются крайне редко, и в литературе отмечены только несколько сообщений о таких случаях. Вагинальное кровотечение с ними не связано. Преждевременная половая жизнь — распространенный главный признак. Лечение состоит из гистерэктомии, удаления обоих яичников и соответствующего хирургического стадирования с последующей дополнительной лучевой терапией и/или XT в зависимости от результатов оперативного вмешательства.
д) Злокачественные новообразования влагалища. Гроздевидная саркома — это разновидность эмбриональной рабдомиосаркомы, которая чаще всего встречается во влагалище у детей. Гроздевидная саркома имеет тенденцию возникать на передней стенке влагалища и проявляется в виде выступающего подслизистого поражения, напоминающего гроздь винограда; если она расположена в шейке матки, она может напоминать полип шейки матки или полиповидное новообразование. Вагинальное кровотечение часто является главным клиническим симптомом.
Эти поражения ранее лечили экзентерационными процедурами; однако такой же успех был достигнут при хирургических вмешательствах по сохранению фертильности (полипэктомия, конизация, местное иссечение и роботизированная радикальная трахелэктомия) и адъювантной мультиагентной XT с лучевой терапией или без нее. Было показано, что комбинация винкристина, актиномицина-D и циклофосфамида является эффективной.
Результаты зависят от размера опухоли, степени заболевания на момент постановки диагноза и гистологического подтипа. Пятилетняя выживаемость пациенток с клиническими стадиями I—IV составила 83, 70, 52 и 25% соответственно.
Аденоз влагалища (появляются участки в слизистой оболочке влагалища, выстланные железистыми клетками) может привести к развитию светлоклеточной аденокарциномы влагалища у девочек, подвергшихся воздействию диэтилстильбэстрола в утробе матери. В настоящее время беременных с риском выкидыша больше не лечат с помощью диэтилстильбэстрола, и, таким образом, меньше девочек-подростков и молодых женщин подвержены риску этой необычной опухоли. Также было показано, что аденоз влагалища связан с синдромом Стивена-Джонсона/токсическим эпидермальным некролизом, хотя в этих случаях прогрессирования до светлоклеточной аденокарциномы не наблюдалось.
Наиболее распространенный подтип гранулярноклеточной опухоли — опухоль эндодермальной пазухи, или опухоль желточного мешка, которая возникает во влагалище младенцев. Это заболевание обычно возникает у младенцев и редко встречается у детей моложе 3 лет на момент обращения. Уместно сочетание хирургического вмешательства и XT; однако показатели выживаемости низкие. Мониторинг эффекта от лечения и рецидива можно проводить по уровням α-фетопротеина в сыворотке.
Доброкачественные папилломы и гемангиомы могут возникать во влагалище у детей и вызывать вагинальное кровотечение.
е) Злокачественные новообразования вульвы. Любое сомнительное поражение вульвы должно быть взято на биопсию и отправлено на гистологическое исследование. Сообщалось о липоме, липосаркоме и злокачественной меланоме вульвы у молодых пациенток. Наиболее частое поражение — остроконечная кондилома, разрастание клеток плоского эпителия, связанное с ВПЧ. Аногенитальные поражения чаще всего вызываются ВПЧ-6 и -11. Диагноз обычно ставится при визуальном осмотре. Профилактические меры включают вакцинацию против ВПЧ. Лечение состоит из наблюдения за спонтанной регрессией, местного применения трихлоруксусной кислоты, местной криотерапии, электрокоагуляции, эксцизии и лазерной абляции.
Некоторые продукты, используемые для лечения кожных поражений у взрослых, не были одобрены для детей, в том числе применение подофиллиновой смолы и домашнее применение имихимода («Имиквимода»), подофилокса и мази с синекатехинами.
ж) Злокачественные новообразования шейки матки и их профилактика. Рак шейки матки можно предотвратить с помощью вакцины против ВПЧ; CDC рекомендует вакцинацию против ВПЧ мальчикам и девочкам начиная с 11 или 12 лет. Вакцины против ВПЧ обеспечивают лучшую защиту, если все запланированные дозы вакцины вводятся до начала половой жизни пациента. В 2016 г. CDC рекомендовали две дозы вакцины 9vHPV (нет в РФ) для лиц, начинающих серию до достижения 15-летнего возраста (обычно в возрасте 11-12 лет). Вторую дозу вакцины против ВПЧ следует ввести через 6-12 мес после первой дозы.
Подросткам, получившим две дозы с интервалом <5 мес, потребуется третья доза вакцины против ВПЧ. Подростки и молодые люди, которые начинают серию в 15-26 лет, по-прежнему нуждаются в трех дозах вакцины против ВПЧ. Кроме того, три дозы по-прежнему рекомендуются пациентам с определенными иммунодефицитными состояниями в 9-26 лет. Вакцинация против ВПЧ рекомендуется ВИЧ-инфицированным пациентам женского и мужского пола в 9-26 лет. Для детей, подвергшихся сексуальному насилию, иммунизацию следует начинать в 9 лет. В октябре 2018 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило расширение использования 9-валентной вакцины против ВПЧ для женщин и мужчин в 27-45 лет.
Хотя вакцинация перед заражением является идеальным вариантом, пациенты женского пола должны быть вакцинированы, даже если они подверглись сексуальному контакту. Тест Папаниколау и скрининг на ДНК ВПЧ или АТл к ВПЧ перед вакцинацией не требуются. Американский конгресс акушеров и гинекологов рекомендует, чтобы скрининг на рак шейки матки женщин, иммунизированных против ВПЧ, не отличался от скрининга неиммунизированных женщин. Риск рака шейки матки также снижают отказ от курения, использование презервативов и ограничение числа половых партнеров.
Подростковая популяция представляет уникальную проблему для скрининга рака шейки матки, поскольку распространенность инфекции ВПЧ высока; рекомендуется вести консервативное лечение подростков и не проводить скрининг мазка Папаниколау до достижения 21 года, независимо от возраста начала половой жизни. Скрининговый мазок Папаниколау позволяет выявить предраковые клеточные изменения, которые могут стать злокачественными, если не лечить соответствующим образом. У подростков в возрасте 15-19 лет кумулятивная заболеваемость ВПЧ после начала половой жизни составляет 17% в 1-й год и 35,7% на 3-й год.
В соответствии с естественным течением инфекции ВПЧ >90% интраэпителиальных ВПЧ-ассоциированных поражений низкой степени регрессируют в этой возрастной группе, что снижает клиническую значимость ВПЧ в этой популяции. Общая частота поражений высокой степени на основании мазка Папаниколау среди подростков остается низкой (0,7%); рак шейки матки редко встречается в подростковой возрастной группе. В США в Статистическом обзоре надзора, эпидемиологии и конечных результатов рака за 1975-2015 гг., опубликованном Национальным институтом рака США, говорится, что рак шейки матки у пациенток <20 лет составляет 0,1% всех новых случаев, при этом случаи у пациенток <20 лет не зарегистрированы за 2011-2015 гг.
Следовательно, мазок Папаниколау не следует предлагать до достижения 21 года; кольпоскопия при незначительных цитологических аномалиях в этой возрастной группе однозначно не рекомендуется, поскольку она не принесет клинической пользы. Если тест на ВПЧ проводится у подростков, его результатами руководствоваться не следует.
Есть одно исключение: сексуально активные подростки с иммунодефицитом (ВИЧ-положительные пациенты или реципиенты трансплантата органов) должны проходить скрининг дважды в течение первого года после постановки диагноза, а затем ежегодно. В табл. 4 представлены рекомендации по нормализации аномальных цитологических результатов у подростков, прошедших скрининг ошибочно, и сексуально активных подростков с ослабленным иммунитетом, прошедших скрининг.
Видео этиология, патогенез, диагностика ВПЧ инфекции
