а) Этиология. Большинство повреждений органов МПС у детей — следствие тупой травмы во время падений, занятий спортом или автомобильных аварий. Дети подвержены большему риску тупой травмы почек, чем взрослые, потому что у них прослойка жира меньше и почки не полностью защищены ребрами. Дети с почечной аномалией, такой как гидронефроз, на почве обструкции лоханочно-мочеточникового соустья, подковообразная почка или дистопия почки, также подвергаются повышенному риску повреждения почек. Тупая травма живота или поясницы часто вызывает повреждение почек. Падение может привести к травме, вызванной силой инерции, что приводит к отрыву почечной ножки. Если мочевой пузырь наполнен, тупая травма нижней части живота может привести к разрыву мочевого пузыря.
Разрыв перепончатой части уретры происходит в 5% переломов таза. Обычно тупая травма паховой области связана с повреждением бульбозного отдела уретры.
Симптомы и признаки травмы МВП: макро- или микрогематурию, кровотечение из уретры, боль в животе или боку, опухолевидное образование в боку, переломы нижних ребер или поперечных отростков поясничных позвонков, а также промежностную или мошоночную гематому.
Более чем в 50% случаев имеются сопутствующие серьезные травмы ГМ и спинного мозга, костей скелета, легких или ОБП.
б) Диагностика. Оценка пациента начинается после того, как восстановлено дыхание и пациент гемодинамически стабилен. При значительном повреждении БП, тяжелой гематурии >50 эритроцитов в поле зрения или подозрении на повреждение почек (травма, вызванная силой инерции, ушиб или боль в боку) показана томография почек (рис. 1). Мочевой пузырь должен быть катетеризирован, если кровь не вытекает из наружного отверстия уретры, что является признаком потенциального повреждения уретры. Катетеризация мочевого пузыря при наличии травмы уретры может ↑ степень повреждения и превратить частичный надрыв мембранозного отдела уретры в полный разрыв.
Рисунок 1. Рекомендуемый протокол оценки для пациентов с травмой в анамнезе или физикальными данными, соответствующими возможной травме мочеполовой системы. КТ; УЗИ, целенаправленная оценка с сонографией травмы; РУГ — ретроградная уретрография
У этих пациентов необходимо выполнить ретроградную уретрографию путем введения рентгеноконтрастного в-ва в наружное отверстие уретры при рентгеноскопии. Уретрограммы в косом положении показывают степень повреждения, сохранность или нарушение целостности уретры.
Для оценки состояния почек, мочеточников и мочевого пузыря показана трехфазная спиральная КТ. Отсроченные изображения важны для обнаружения экстравазации крови или мочи. Выделительная функция с обеих сторон без экстравазации обычно исключает значительное повреждение почек. Повреждения почек классифицируются согласно шкале оценок, представленной в табл. 1. Наиболее распространены незначительные травмы почек; они включают ушиб почечной паренхимы и мелкие корковые разрывы, не затрагивающие собирательную систему. Основные повреждения почек — глубокие разрывы, проникающие в собирательную систему, размозжение почки и отрыв почечной ножки (рис. 2).
Рисунок 2. Компьютерная томография травмы правой почки III степени — непосредственно после травмы, и отсроченная через 3 мес наблюдения: A — острое КТ-изображение почечной травмы III степени, показывающее разрыв >1 см в средней трети с перинефральной гематомой; B — острое КТ-изображение фронтальной реконструкции почечной травмы III степени с возможным отрывом нижнего полюса почки; C — отсроченное на 2 ч КТ-изображение фронтальной реконструкции почечной травмы III степени, без отчетливой экстравазации мочи и сомнительной девитализацией нижнего полюса в сравнении с контузией; D — КТ-изображение фронтальной реконструкции через 3 мес после травматического повреждения с появлением паренхиматозных рубцов в месте разрыва с рубцово-измененным, но функционирующим нижним полюсом, который соответствует зажившей паренхиме после тяжелого ушиба почки. Считалось, что рубцевание нижнего полюса произошло из-за дефицита кровоснабжения вследствие сильного ушиба
Полное отсутствие функции одной почки без контралатеральной компенсаторной гипертрофии (что указывает на врожденное отсутствие) надо рассматривать как признак серьезного повреждения почечной ножки. Ангиография почек, когда-то использовавшаяся для дальнейшей оценки повреждений почек, особенно если есть подозрение на повреждение почечной ножки, в настоящее время используется редко, потому что такие пациенты часто гемодинамически нестабильны и результаты не оказывают существенного влияния на тактику лечения. В некоторых случаях ранее существовавшая почечная аномалия становится диагностической находкой. Может быть диагностирована лоханочно-мочеточниковая обструкция с отрывом мочеточника, если почка не повреждена, но дистальный отдел мочеточника не визуализируется.
Если имеется перелом таза, следует подозревать травму уретры с поперечным разрывом, особенно у мальчиков. Риск напрямую связан с количеством сломанных ветвей лобковой кости и с разрывом лобкового симфиза или смещением задней лобковой дуги. Рекомендуется проводить рентгенологическое обследование с ретроградной уретрографией при наличии крови во влагалище или уретроррагии, а также невозможности мочеиспускания, гематоме промежности или полового члена.
в) Лечение. Незначительные повреждения почек, такие как ушибы, лечат посредством назначения постельного режима и мониторинга показателей жизнедеятельности до тех пор, пока дискомфорт в брюшной или поясничной области и тяжелая гематурия не будут разрешены. Дети с серьезными повреждениями почек, как правило, поступают в ОРИТ для постоянного мониторинга показателей жизнедеятельности и диуреза. Также вводятся в/в-АБ. Эти травмы также лечатся консервативно, потому что фасция Героты часто вызывает тампонаду кровотечения из почки и заживление поврежденной паренхимы может происходить даже при значительной экстравазации мочи.
Около 10% детей с серьезными повреждениями почек подвергаются хирургической ревизии из-за связанных с ними травм живота, гемодинамической нестабильности, постоянной экстравазации или постоянной гематурии или для исправления врожденной почечной аномалии. Иногда трудно отличить нормальную и девитализированную паренхиму, поэтому вероятность удаления почки весьма значительна. Если ребенок подвергается ревизии на предмет других повреждений БП, обязательно осматривается поврежденная почка. Если наблюдается постоянная экстравазация из-за периодической обструкции мочеточника сгустком крови, эндоскопическое стентирование лоханки может ускорить процесс заживления. Если почечная ножка повреждена, необходима нефрэктомия. Почку можно спасти путем экстренной реваскуляризации, только в течение 2-3 ч после травмы.
Практически все проникающие повреждения почек должны быть обследованы.
Помимо потери почечной функции, основное отдаленное осложнение повреждения почек — ренин-опосредованная гипертензия. Детям, которые имели значительные повреждения почек, периодически измерять АД, если у них сохраняются остаточные дефекты паренхимы или нарушения уродинамики.
Травмы мочеточника обычно ятрогенные. Повреждения мочеточника в результате тупого или проникающего ранения требуют немедленного хирургического вмешательства.
Когда возможна катетеризация мочевого пузыря, производят динамическую цистографию, вводя контрастный р-р через катетер самотеком из капельницы, в идеале под электроннооптическим преобразователем или в рентгеноперационной. Часто выполняют прямой и косой снимки; также делают рентгенограмму после опорожнения, потому что в некоторых случаях экстравазация может быть скрыта наполненным контрастом мочевым пузырем. Альтернативой является КТ-цистография, которая очень точно демонстрирует повреждение мочевого пузыря.
Разрывы мочевого пузыря могут быть в/брюшинными или внебрюшинными. Все в/брюшинные разрывы требуют хирургического вмешательства. Незначительные внебрюшинные полуразрывы могут лечиться продленной катетеризацией, но обычно требуют хирургического лечения.
Лечение повреждения перепончатого отдела уретры спорное. Эректильная дисфункция, стриктура уретры и недержание мочи — основные поздние осложнения разрыва перепончатого отдела уретры, и терапия направлена на минимизацию риска возникновения этих проблем. Часто наблюдается большая гематома таза с тампонадой, и немедленная попытка исправить повреждение может быть технически сложной и привести к значительному кровотечению. Многие такие травмы первоначально лечатся с помощью временной надлобковой цистостомии с непрерывным дренированием мочевого пузыря в течение 3-6 мес.
Впоследствии может быть выполнена открытая или эндоскопическая уретропластика. В качестве альтернативы некоторые специалисты пытаются достичь проходимости мочеиспускательного канала под наркозом и оставляют уретральный катетер на несколько месяцев. Этим пациентам обычно требуется последующая открытая уретропластика.
Травма полового члена встречается редко. Частичная или полная ампутация головки представляет собой риск обрезания новорожденного с помощью зажима Могена. При неотложной хирургической коррекции часто иссеченная ткань головки может быть заменена свободным трансплантатом. Некоторые мальчики, которые находятся в процессе обучения туалету, получают травму головки полового члена, если крышка унитаза падает во время мочеиспускания. У этих мальчиков часто имеется гематома, покрывающая дистальную половину головки. Как правило, они не испытывают затруднений при мочеиспускании и не нуждаются в обширной оценке.
У некоторых младенцев мужского пола возникает спонтанная травма вследствие странгуляции жгутом из волос. Как правило, отмечается очень узкая странгуляционная бороздка с сильным дистальным отеком полового члена и болью. Идентификация и разрез жгута из волоса позволяют быстро устранить отек. Уретра и васкуляризация полового члена должны оцениваться после снятия волосяного жгута. Подростки, которые ведут чрезвычайно активную половую жизнь, могут получить разрыв одного из кавернозных тел. У этих подростков наблюдается сильный отек ствола полового члена, они требуют экстренного обследования и коррекции. Подростки с проникающими повреждениями полового члена также нуждаются в срочной санации и коррекции.
Тестикулярные повреждения у детей относительно редки из-за небольшого размера яичек и их подвижности в мошонке. Такие травмы обычно возникают в результате тупой травмы во время занятий спортом. Как правило, у этих мальчиков наблюдаются значительный отек мошонки, боль в яичках и болезненность (рис. 3). Ультрасонография демонстрирует разрыв белочной оболочки, которая является капсулой яичка, и окружающего кровоизлияния.
Рисунок 3. A — подросток с тупой травмой правого яичка; B — белочная оболочка яичка разорвана; пациенту произведена санация и закрытие капсулы яичка
Своевременное хирургическое лечение травмы яичек ↑ вероятность их восстановления (рис. 3). Необычная травма — повреждение застежкой-молнией, которое может прищемить мошонку или крайнюю плоть. Эта проблема обычно возникает у мальчиков, которые не носят нижнее белье. Молния может быть разрезана косторезами или резаками для металла. Седация обычно не нужна.
