а) Анамнез. При проведении общего и гинекологического обследования необходимо учитывать то, что ряд соматических заболеваний может явиться непосредственной причиной поражений половой системы.
Первоначально сбор анамнеза ребенка необходимо проводить в присутствии опекуна или медицинского представителя. В том случае, если ребенок очень маленький, врачи-клиницисты получают большую часть информации от родителей или опекунов. Но доверительная беседа с пациенткой, даже очень юного возраста, поможет успокоить ее и способствовать взаимопониманию, тем самым облегчая последующее обследование. При сборе анамнеза необходимо отметить жалобы, свидетельствующие о тяжести патологического процесса, — выделения из влагалища (бели), кровотечение, зуд, а также поражение наружных половых органов или врожденные аномалии.
У пациентки с вагинальным кровотечением необходимо уточнить моменты, связанные с анатомо-физиологическими особенностями, скачком роста, травмами, выделениями из влагалища, воздействием ЛС и введением любых инородных предметов во влагалище. При жалобах на воспалительные проявления со стороны вульвы и влагалища (зуд или бели) следует обратить внимание на гигиену промежности, узнать о начале возникновения и продолжительности симптомов, наличии и качестве выделений, воздействии кожных раздражителей, сопоставить время начала заболевания с применением АБ, а также уточнить наличие сопутствующих соматических или инфекционных заболеваний у пациентки и членов ее семьи.
На протяжении всего сбора анамнеза пациентку следует поощрять, задавать наводящие вопросы. Иногда родители приводят ребенка к врачу-клиницисту, потому что они обеспокоены анатомическими особенностями, изменениями развития или врожденными аномалиями. В этом случае необходимо понять, что больше беспокоит семью, каковы конкретная причина и связанные с ней жалобы или семейный анамнез.
б) Гинекологический осмотр. Медицинский осмотр пациентки должен быть адаптирован к возрасту ребенка, жалобам и любым другим проблемам, выявленным в анамнезе. В зависимости от возраста пациентки проводят оценку менструального цикла как одного из основных критериев развития девочки. При общем осмотре обращают внимание на общий вид, МТ, рост, характер кожных покровов и степень их оволосения, развитие ПЖК и МЖ, степень полового развития.
При выполнении гинекологического обследования необходимо учитывать особенности строения половых органов девочки. Первоначально смотр стенок влагалища м.б. затруднен. Однако разведение больших половых губ обычно позволяет полностью визуализировать девственную плеву и вход во влагалище. Девственная плева должна быть оценена на предмет проходимости. Неперфорированный гимен, высокая полулунная плева, плева с микроотверстиями, перегородчатая девственная плева не являются аномалиями развития и не требуют лечения в неонатальном периоде (рис. 1). Однако при последующих посещениях необходимо проводить динамическое наблюдение.
Рисунок 1. Типы девственной плевы: А — серповидная; B — кольцевидная; C — избыточная; D — микроперфорированная; E — перегородчатая; F — неперфорированная; G — полипы девственной плевы
Аномалии плевы нередко сочетаются с атрезией и удвоением влагалища, экстрофией мочевого пузыря.
Аплазия девственной плевы редко приводит к осложнениям, но увеличивает риск мочеполовых инфекций в детском возрасте. Высокий полулунный гимен не задерживает менструальное кровотечение, однако часто препятствует нормальному мочеиспусканию. При забросе мочи во влагалище может развиваться хронический кольпит, а при неперфорированной девственной плеве в пубертатном периоде длительное скопление крови ведет к формированию гематокольпоса и гематометры. При отсутствии своевременного лечения существует риск инфицирования, развития эндометрита и последующего бесплодия. Ретроградный заброс крови через маточные трубы в БП также может привести к перитониту.
При осмотре клитор девочки может казаться большим по сравнению с другими половыми структурами, особенно это характерно для недоношенных детей. Если клитор кажется увеличенным, следует измерить ширину клитора; значения >6 мм у новорожденной указывают на необходимость дальнейшего обследования. Врожденная гиперплазия надпочечников является наиболее частой причиной аномалий развития гениталий и составляет >90% случаев. Поздняя диагностика и лечение врожденной гиперплазии надпочечников могут впоследствии отрицательно сказаться на репродуктивной функции.
Яичники у новорожденных имеют диаметр <1 см и средний объем 1 см3. Антенатальное или постнатальное УЗИ ОБП и таза может выявить небольшие простые кисты яичников. Из-за брюшного расположения у новорожденных увеличение яичников может проявляться в виде пальпируемого новообразования в БП. Большие кисты (>4-5 см) или кисты сложной природы могут осложняться перекрутом, кровоизлиянием или, что редко, являться симптомом опухоли яичника. Персистирующая или быстрорастущая киста яичника новорожденной требует консультации специалиста.
Пункция кисты может дать временное клиническое улучшение, но она не рекомендуется, поскольку аспирированная жидкость не является надежной для диагностики и жидкость может снова накапливаться. Альтернативой является хирургическое лечение. Цистэктомия выполняется по соответствующим клиническим показаниям, стенка кисты должна быть хирургически иссечена для предотвращения повторного накопления жидкости и для постановки патологического диагноза, оставшаяся ткань яичника должна быть оставлена in situ, а контралатеральный яичник должен быть осмотрен. Сохранение нормальной ткани яичников рекомендуется для всех доброкачественных поражений, и сальпингоофорэктомия не должна выполняться без клинических показаний.
1. Новорожденные. При рождении акушер-гинеколог должен быстро осмотреть наружные половые органы младенцев женского пола, чтобы подтвердить проходимость влагалища и оценить наличие любых генитальных аномалий. При осмотре новорожденной врач должен отметить любые отклонения от нормы, такие как ВПР гениталий, неперфорированная девственная плева, урогенитальные аномалии, новообразование в БП или паховая грыжа, которые могут указывать на гинекологические проблемы.
Размещение младенца в положении лежа на спине с бедрами, прижатыми к животу (поза лягушки), позволяет визуализировать внешние половые органы новорожденной. Половые органы новорожденной девочки испытывают влияние половых гормонов, эстрогенов, полученных во время в/утробного развития.
Клинические признаки действия эстрогенов наиболее выражены в течение 10-20 сут после рождения. У новорожденных девочек можно отметить увеличение больших половых губ и светлые выделения из влагалища. Малые половые губы и девственная плева могут немного выступать из преддверия. Может возникнуть небольшое неонатальное вагинальное кровотечение из-за отторжения эндометрия. Обильное или постоянное кровотечение после 1-го месяца жизни требует дополнительной оценки.
Механизм гормональной перестройки у новорожденных м.б. и иным; в конце антенатального развития высокий уровень материнских гормонов тормозит выделение гонадотропинов фетального гипофиза; после рождения, когда уровень материнских эстрогенов в организме новорожденной резко падает, происходит стимуляция ФСГ и ЛГ, ведущая к кратковременному усилению гормональной функции яичников новорожденной.
С гиперэстрогенией у новорожденной связана и кратковременная стимуляция выделения пролактина, приводящая к нагрубанию МЖ и даже выделению молозива из сосков. Как правило, к 10-му дню жизни все проявления эстрогенного влияния исчезают. Слизистая оболочка влагалища истончается, число слоев эпителия уменьшается до двух-четырех, клетки становятся в основном базальными и парабазальними, секреция цервикальной слизи прекращается, МЖ уплощаются.
2. Младенцы и девочки предпубертатного возраста. Когда действие материнских гормонов ослабевает, наружные половые органы ребенка женского пола меняют свой внешний вид. Низкое содержание половых гормонов обусловливает анатомо-физиологические особенности половых органов: половая щель сомкнута, малые половые губы и клитор закрыты большими половыми губами, промежность и вульва расположены относительно глубоко, задняя спайка выражена, ладьевидная ямка, как правило, глубокая. Слизистая оболочка вульвы тонкая, гладкая, бледно-розового цвета. Большие вестибулярные железы не функционируют.
Девственная плева представлена в виде тонкой полулунной или кольцевидной пленки. Влагалище изменяет вертикальное направление и находится под углом к оси таза. Стенки влагалища тонкие, складчатость слабо выражена, своды почти отсутствуют. Слизистая оболочка влагалища содержит 2-4 слоя плоского эпителия; в мазке определяются в основном парабазальные клетки. Шейка матки расположена на одном уровне со сводом влагалища. Сначала она уменьшается в размерах и не возвращается к своему первоначальному размеру до 5-6 лет. Соотношение шейка матки:дно матки в предпубертатном периоде составляет 2:1. По мере приближения полового созревания у ребенка возрастает эндокринная активность гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и яичников.
Большие половые губы начинают увеличиваться, а малые половые губы утолщаются и удлиняются в результате повышения уровня эстрогенов. Девственная плева утолщается и становится более эластичной. Появляется складчатость влагалища. Формируются вторичные половые признаки.
- Показания к гинекологическому обследованию девочек. Целью специального гинекологического обследования девочек является определение как физиологического, так и патологического состояния гениталий в разных возрастных периодах с помощью специальных приемов и методов.
Жалобы на возникновение вагинального кровотечения, выделений из влагалища, травмы вульвы, наличие инородного тела, новообразований в промежности или тазу, язвенных или воспалительных поражений вульвы и влагалища, врожденных аномалий или подозрения на сексуальное насилие являются показаниями к немедленному проведению гинекологического осмотра.
- Подготовка. Обследование гениталий у девочек предпубертатного возраста требует мягкого и терпеливого подхода для преодоления страха и смущения. Четкое и простое объяснение того, что включает в себя осмотр, может облегчить ребенку комфорт и сотрудничество. Присутствие родителя или опекуна на протяжении всего осмотра успокаивает большинство детей. Для пациенток более старшего предпубертатного возраста врач может обсудить, хочет ли пациентка, чтобы во время обследования присутствовал член семьи. Даже в присутствии опекуна врач, производящий осмотр, должен разговаривать с ребенком напрямую.
Перед тем, как начать какую-либо часть осмотра, врач должен четко проговорить вместе с пациенткой и ее опекуном, что опекун дал разрешение на осмотр. Это дает возможность объяснить ребенку, какие части тела являются интимными и кто может осматривать эти области или касаться их. Полезно рассказать пациентке и ее опекуну об основах анатомии и гигиены области наружных половых органов. Перед каждым этапом обследования врач должен объяснить, что произойдет. Предоставление девочке старшего возраста возможности наблюдать за своим обследованием с помощью ручного зеркала может способствовать ее успокоению и пониманию.
Ни в коем случае нельзя удерживать пациентку насильно. Если пациентка отказывается от осмотра или он невозможен, врач должен определить необходимость повторной явки или проведения осмотра под наркозом.
- Расположение. Различные способы расположения девочки могут облегчить проведение гинекологического осмотра. Детей <4 лет можно разместить на коленях у родителя или опекуна, при этом ноги ребенка должны находиться по обе стороны бедер родителя (рис. 2). Если ребенок позволяет, его можно расположить на столе в положении лежа на спине с полностью отведенными бедрами и стопами вместе в положении «лягушки» («ромба» или «бабочки»). Дети постарше могут предпочесть стремена. Подголовник стола для обследования должен быть приподнят, чтобы можно было поддерживать зрительный контакт с пациенткой на протяжении всего обследования.
Рисунок 2. Различные положения при гинекологическом осмотре ребенка: A — положение в виде лягушки; B — положение колени к груди; C — положение лежа; D — сидя на коленях у мамы
Как вариант, ребенка можно поместить в горизонтальном положении, с приведенными к груди коленями и приподнятыми ягодицами и бедрами (см. рис. 2). Это положение обеспечивает обнажение нижней части девственной плевы, нижней части влагалища и, возможно, верхней части влагалища и шейки матки, но имеет тот недостаток, что лицо ребенка находится вне поля зрения врача, проводящего осмотр.
В ряде случаев возможно проведение эндоскопических методов обследования пациентки.
в) Эндоскопические методы. Вагиноскопия — осмотр влагалища и шейки матки с помощью осветительных систем. Для этого используют вагиноскоп, детские зеркала с осветителями.
Гистероскопия — осмотр полости матки и цервикального канала (цервикоскОпия) с помощью оптических приборов (гистероскопов). Этот метод позволяет визуализировать влагалище и шейку матки, что позволяет оценить патологию эндометрия, наличие инородного тела.
1. Подростки. Самое важное в беседе с пациентом — установление психологического контакта. В процессе разговора следует обратить особое внимание подростка на его право конфиденциальности. Беседа должна проходить в спокойных условиях, без спешки, чаще всего ее проводят наедине с врачом.
В большинстве случаев получение анамнеза подростка начинается с совместной встречи с родителем или опекуном для тщательного изучения анамнеза и причины посещения. Вместе с тем девушку следует осведомить о праве на конфиденциальность, и при выраженном ее желании разговор следует проводить наедине, до начала физикального обследования. У пациентки выясняют наличие влагалищных выделений, возможность заражения ИППП, беременности, а также нарушения менструального цикла.
Врач должен завоевать доверие подростка, обеспечить спокойную обстановку и простоту консультации. В процессе беседы необходимо получить полную информацию о менструальном цикле пациентки, гигиене во время менструаций, а также частоте и продолжительности кровотечений.
После первоначального собеседования с подростком и ее родителем (или опекуном) конфиденциальная и деликатная часть анамнеза (особенно анамнез половой жизни и употребление алкоголя, табака и наркотиков) выясняется наедине с подростком. Такой запрос можно сформулировать следующим образом: «Я хотел бы дать вашей дочери возможность задать любые вопросы, которые у нее могут возникнуть в частном порядке, не могли бы вы выйти на минуту из комнаты?» Подростки и их родители должны быть проинформированы о правильном использовании и доступности презервативов, всех методах контрацепции и экстренной контрацепции.
- Документация. При заполнении медицинской документации необходимо тщательно и точно отражать все основные моменты сбора анамнеза и осмотра, обращая внимание на описание нормального внешнего вида и любых анатомических изменений (напр. конфигурацию девственной плевы как кольцевую, серповидную и т. д.).
- Обследование органов малого таза. В табл. 1 представлены показания к первому обследованию органов малого таза у подростков. Если подросток не соответствует ни одному из перечисленных критериев, рекомендовано, чтобы первое гинекологическое обращение произошло в возрасте от 13 до 15 лет (табл. 2) с упором на профилактические рекомендации. Объем обследования должен определяться характером заболевания девочки.
Воспалительные заболевания: подробный учет данных анамнеза, особенно инфекционных, экстрагенитальных заболеваний; выяснение условий быта, болезней родителей, гигиенических навыков, условий питания, аллергологический анамнез, нарушение обмена веществ, глистные инвазии; бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры, прямой кишки; идентификация возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам; вагиноскопия.
Ювенильные кровотечения: комплексное обследование с привлечением педиатра, гематолога, эндокринолога, отоларинголога, невропатолога. В интерпретации анамнестических данных следует уделить внимание антенатальному периоду развития, особенностям течения родов, развитию девочки во все периоды жизни, перенесенным заболеваниям, характеру менструальной функции и возможным неблагоприятным воздействиям в этот период. Кроме общего и специального гинекологического обследования у больных с ювенильными кровотечениями необходимо изучить показатели свертывающей системы крови; исследовать состав влагалищных мазков.
По показаниям производятся рентгеноскопия органов ГК, рентгенография черепа, записываются ЭЭГ, ЭКГ, определяется функциональное состояние печени, почек, эндокринных желез. Пациентки должны проходить скрининг на ИППП с каждым новым половым партнером.
Перед началом медицинского осмотра всем девушкам следует предложить на выбор присутствие фельдшера, члена семьи или подруги во время осмотра. На первичном гинекологическом осмотре врач должен объяснить процесс в понятных терминах.
Тщательное обследование начинается с оценки ИМТ, АД, статуса менструации, ЩЖ, ЛУ, развития груди, осмотра БП и кожи.
Поскольку первоначальный тест Папаниколау откладывается до достижения возраста 21-го года, а посевы на ИППП м.б. получены из мочи или вагинальных мазков, потребность в осмотре с помощью зеркала в этой возрастной группе снижается. Если показано обследование с помощью зеркала, необходимо использовать зеркало подходящего размера. Перед введением зеркала пациентке необходимо сказать, что она будет испытывать ощущение давления и предварительно прикоснуться им к внутренней стороне бедра. При введении зеркала следует избегать сдавления уретры спереди.
А легкое нажатие пальцем для перемещения задней спайки кзади дополнительно облегчает правильное размещение зеркала. После визуализации влагалища и шейки матки необходимо провести взятие мазков. Бимануальное исследование, иногда с использованием одного пальца, позволяет пропальпировать стенки влагалища и шейку матки, а также провести бимануальную оценку матки и придатков.
После обследования целесообразно обсудить результаты обследования с подростком (и ее родителем) и начать совместное обсуждение плана лечения.
