P.S. Клинические рекомендации по данной тематике на момент подготовки статьи в РФ отсутствуют.
Период подросткового возраста представляет проблемы для всех детей и их семей, но особенно для подростков с ограниченными возможностями и их семей. Начало менструального цикла, изменения настроения, связанные с половым созреванием, риски, связанные с сексуальной активностью и возможной незапланированной беременностью, а также опасения по поводу безопасности и жестокого обращения могут создать подросткам с ограниченными возможностями и их семьям дополнительные проблемы.
а) Сексуальность и половое воспитание. Подростки с ограниченными возможностями могут иметь физические недостатки и/или нарушения развития. Эти молодые женщины часто рассматриваются их семьями, медицинскими работниками и обществом как асексуальные, и поэтому им могут не проводить уроки полового воспитания или не считают это необходимым.
Подростки с физическими недостатками могут вести половую жизнь так же, как и обычные подростки. Медицинский работник должен оценить знания подростка об анатомии и сексуальности, ее социальные знания об отношениях и способность давать согласие на половой акт. Просвещение по вопросам ВИЧ и других ИППП, профилактики заболеваний и контрацепции, включая экстренную контрацепцию, должно предлагаться на уровне, соответствующем их развитию. Подростки с ограниченными возможностями м.б. более подвержены риску изоляции и депрессии.
б) Жестокое обращение. Риск сексуального насилия в отношении подростков с ограниченными возможностями оценить сложно. Скрининг на выявление жестокого обращения обязателен. Исследования показывают, что подростки с физическими недостатками так же сексуально активны, как и их сверстники без физических недостатков, но их активность в большей степени не является добровольной. Пациенток с когнитивными нарушениями часто учат сотрудничать, что может сделать их более уязвимыми для принуждения.
Обучение предупреждению жестокого обращения может включать в себя модель «Нет! Иди! Скажи!». В случае с подростками с ограниченной вербальной способностью или задержкой в развитии сложно обнаружить жестокое обращение. Медицинский работник должен проявлять бдительность в поиске признаков при врачебном осмотре, таких как необъяснимые синяки или царапины, или изменений в поведении, например регрессии, которые могут указывать на сексуальное насилие в отношении этих подростков.
в) Обследование органов малого таза. Внутреннее обследование ОМТ редко показано подросткам, которые не ведут половую жизнь. Внешний осмотр половых органов м.б. проведен, если есть проблемы с вульвой, такие как выделения, нерегулярное кровотечение, подозрение на жестокое обращение или инородное тело.
Если необходимо четко визуализировать влагалище или шейку матки по медицинским показаниям, следует рассмотреть возможность обследования под анестезией у гинеколога. Тестирование на ИППП можно проводить с помощью анализа мочи или вагинальных мазков.
На графике представлены изменения в яичниках и матке в ходе менструального цикла
г) Менструальный цикл. Нерегулярный менструальный цикл часто встречаются у подростков, особенно в течение первых 5 лет после менархе, из-за незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и последующей ановуляции. Некоторые состояния у подростков с ограниченными возможностями связаны с еще более высоким риском нерегулярных циклов. Подростки с синдромом Дауна чаще страдают заболеваниями ЩЖ.
Отмечена более высокая частота репродуктивных проблем, включая СПКЯ, у подростков с эпилепсией или у тех, кто принимает определенные противоэпилептические ЛП. Некоторые ЛП, используемые в психиатрии, могут вызвать гиперпролактинемию, которая может повлиять на менструальный цикл.
Для подростков с ограниченными возможностями основная проблема менструального цикла, будь то регулярные, нерегулярные или тяжелые менструации, — влияние менструации на жизнь пациентки, ее здоровье и способность выполнять свои обычные действия. Анамнез должен быть сосредоточен на этом аспекте, а менструальные календари м.б. полезны для документирования циклов, поведения и воздействия лечения.
Большинство подростков, которые самостоятельно пользуются туалетом, могут научиться правильно пользоваться средствами гигиены во время менструации.
Рекомендуется предменархальное наблюдение, но следует избегать гормонального лечения перед менархе.
Оценка аномального кровотечения такая же, как и у всех подростков. Особого внимания у девочек с ограниченными возможностями требует подавление менструального цикла в целях гигиены или из-за циклических поведенческих проблем, таких как плач, истерики или абстиненция. Вопросы о детородной функции, особенно поступающие от лица, осуществляющего уход, а не от подростка, требуют оценки способности подростка давать согласие на половой акт и безопасности окружающей среды.
Руководящие принципы при аномальном кровотечении включают слишком обильные (>одной прокладки в час в течение нескольких часов подряд), слишком продолжительные (>7 дней) или слишком частые (с интервалом <20 дней) менструации.
1. Регуляция менструального цикла. Если после документирования влияния регулярных или нерегулярных циклов на самочувствие пациентки (часто посредством составления графиков менструального цикла или поведения в течение нескольких месяцев) медицинский работник, пациентка и ее семья принимают решение о регуляции менструального цикла, то доступны несколько вариантов. Регуляция менструального цикла в целом не отличается от таковой у здоровых подростков, хотя есть некоторые особенности.
Цели лечения могут заключаться в уменьшении тяжести кровотечения, регулировании циклов для предотвращения кровотечения, облегчении боли или симптомов циклического поведения, обеспечении контрацепции и/или достижении аменореи.
Подавления менструального цикла, ведущего к полной аменорее, обычно трудно добиться, и у некоторых пациенток легче справиться с прогнозируемыми кровотечениями, чем с непредсказуемыми кровянистыми выделениями — обычным побочным эффектом любого подавляющего лечения. После начала лечения продолжайте следить за кровотечением, в идеале с продолжением ведения календаря менструального цикла или поведения.
- Негормональные методы. Если меноррагия или дисменорея (иногда приводящие к циклическим изменениям поведения у невербальных подростков) — основная проблема, то пациентке можно назначить прием НПВП. Они могут уменьшить кровоток до 20% в адекватных дозах и использоваться отдельно или в сочетании с другими методами лечения.
2. Эстрогенсодержащие методы:
- Пероральные контрацептивы. Циклические оральные контрацептивы обычно приводят к регулярным, более легким менструальным циклам с меньшими спазмами. Продолжительный цикл за счет постоянного использования пероральных контрацептивов может подавить циклы, при этом частота аменореи со временем увеличивается. Некоторые непредсказуемые кровянистые выделения обычно неизбежны, и часто подростки с особыми потребностями предпочитают иметь регулярные циклы несколько раз в год. Для лиц с проблемами глотания есть жевательные оральные контрацептивы.
- Противозачаточное кольцо. Противозачаточное кольцо обычно используется в течение 3 нед и с перерывом в 1 нед, но его можно использовать (не по инструкции) в течение 4 нед, что может привести к меньшему кровотечению. Однако контрацептивное кольцо, возможно, будет трудно использовать подростку с нарушением мобильности, а помощь с использованием противозачаточного кольца имеет очевидные проблемы с конфиденциальностью.
- Противозачаточный пластырь. Еженедельный пластырь также можно использовать непрерывно. Некоторые подростки с отклонениями в развитии могут снять пластырь, поэтому рекомендуют его размещать вне досягаемости (напр. на ягодицах или плече).
- Использование эстрогенов, венозная тромбоэмболия и проблемы с подвижностью. Вопрос о том, могут ли неподвижность и использование инвалидной коляски приводить к повышенному риску венозно-тромбоэмболических осложнений при применении эстрогенсодержащих контрацептивов, остается спорным. Риск тромбоза при применении КОК у немобильных или маломобильных подростков не изучался. Ограничение подвижности само по себе не является противопоказанием к применению эстрогенсодержащих противозачаточных ЛС; однако это может увеличить риск венозно-тромбо-эмболических осложнений, согласно медицинским критериям приемлемости для контрацепции CDC, опубликованным в 2016 г.
Есть ограниченные данные, которые подтверждают опасения, что более высокие дозы перорального эстрогена и ЛП прогестина III и IV поколения могут иметь высокий риск венозной тромбоэмболии. Перед началом терапии эстрогенами важно получить тщательный и расширенный семейный анамнез на предмет гиперкоагуляции. М.б. рекомендовано осторожное использование ЛП этинилэстрадиола в более низких дозах (30 или 20 мкг) после соответствующего консультирования, а комбинации прогестинов III поколения следует использовать только в том случае, если другие методы не дали результата.
3. Методы с применением только прогестина:
- Внутримышечный медроксипрогестерон («Медроксипрогестерона ацетат»). Внутримышечный медроксипрогестерон («Медроксипрогестерона ацетат») давно используется для подавления менструального цикла. Два вопроса особенно актуальны для подростков с ограниченными возможностями. Исследования, подтверждающие снижение плотности костей, связанное с более длительным использованием внутримышечного медроксипрогестерона («Медроксипрогестерона ацетата»), и предупреждение FDA о принципе «черной рамки», вызвали опасения по поводу использования этих продуктов у молодых женщин, хотя отмечается, что плотность костей улучшается после прекращения приема ЛП.
Для подростков с проблемами мобильности или лиц с очень низкой МТ, которые уже подвержены риску возникновения низкой плотности костей, снижение плотности костей является реальной проблемой, хотя риск переломов неясен. Рекомендуется достаточное количество кальция и витамина D. Второй проблемой для подростков с проблемами мобильности является увеличение веса, связанное с приемом медроксипрогестерона («Медроксипрогестерона ацетата»), особенно среди подростков с ожирением, которое может привести к проблемам с передвижением и мобильностью.
Потенциальные риски для здоровья, связанные с воздействием внутримышечного медроксипрогестерона («Медроксипрогестерона ацетата») на плотность костей, должны быть сбалансированы с необходимостью подавления менструального цикла и вероятностью нежелательной беременности. За весом следует внимательно следить. Сканирование плотности костей (DEXA-сканирование) подросткам не рекомендуется.
- Пероральные прогестины. Непрерывные пероральные прогестины также м.б. эффективны для достижения аменореи. Таблетки, которые содержат только прогестерон, вызывают значительные нерегулярные кровянистые выделения, поэтому, если целью является полное подавление менструального цикла, необходимы другие прогестины — норэтиндрон 2,5 или 5 мг или микронизированный прогестерон 200 мг.
- Внутриматочное средство с прогестероном. 5-летний левоноргестрел — ВМС, которая используется многими подростками для контрацепции, а также при тяжелых менструациях. Подросткам с ограниченными возможностями может потребоваться анестезия для введения, если обследование затруднено из-за дискомфорта, контрактур или узкого влагалища. Проверка наличия нитей ВМС в условиях клиники м.б. сложной задачей, однако расположение ВМС в матке можно определить с помощью УЗИ.
В первые месяцы м.б. частые нерегулярные кровотечения и кровянистые выделения, но после введения ЛП наблюдается 20% случаев аменореи и до 50% случаев аменореи — после первого года использования. Профиль коагуляции более нового и небольшого 3-летнего ВМС левоноргестрела м.б. не столь полезен для подавления менструального цикла; частота аменореи, по данным первоначальных исследований производителя, — 6% в первый год, но необходимы дополнительные исследования.
- Имплантаты. Субдермальные имплантаты прогестина имеют относительно низкие показатели аменореи и более высокие показатели незапланированных кровотечений; поэтому они не рекомендуются в качестве терапии первой линии для подавления менструального цикла для подростков с особыми потребностями. Они также требуют взаимодействия с пациентами для введения.
- Гормоны и противоэпилептические препараты. Некоторые ферментные ЛП, вызывающие судороги, могут влиять на эстрогенсодержащие контрацептивы, изменять их противозачаточную эффективность и/или приводить к прерывистым кровотечениям. М.б. рассмотрена более высокая доза эстрогена или более короткие интервалы инъекций для внутримышечного медроксипрогестерона («Медроксипрогестерона ацетата»). Единственный противоэпилептический ЛП, на который влияют КОК, — ламотриджин; следовательно, дозу этого ЛП, возможно, потребуется скорректировать, если он используется в сочетании с гормонами.
4. Хирургические методы. Хирургические методы, например, абляция эндометрия — процедура, при которой слизистая оболочка матки удаляется хирургическим путем, и гистерэктомия доступны для лечения аномальных менструаций у взрослых. У подростков они должны использоваться в сложных ситуациях, когда другие методы не помогают и здоровье пациентки серьезно подорвано ее циклами. Абляция эндометрия приводит к аменорее примерно в 30% случаев и часто неэффективна у женщин моложе 40 лет, поэтому она не рекомендуется в этот возрастной период. Этические соображения, которые касаются этих методов, приводят к бесплодию, поэтому вопрос согласия сложен и по-разному варьируется законодательством разных штатов.
д) Контрацепция. Методы управления менструальным циклом, описанные выше, также м.б. использованы для контрацепции, и если есть запрос на контроль над рождаемостью, следует оценить способность пациентки дать согласие на половой акт и безопасность ее окружения. Выбранный метод должен быть самым безопасным с самой высокой степенью защиты. Поэтому м.б. целесообразен обратимый метод контрацепции длительного действия. Тема ИППП и использования презервативов должны рассматриваться вместе с подростком, и могут потребоваться конкретные рекомендации о том, как получить презервативы и договориться об их использовании. Рекомендуется обсудить экстренную контрацепцию, а также способы, которые помогут подростку ее получить, если это необходимо.
