Уролитиаз у детей связан с генетическими, климатическими, пищевыми и социально-экономическими факторами. Заболеваемость ↑ — в 1996 г. частота симптоматического нефролитиаза составляла 7,9:10 000, тогда как в 2007 г. она составляла 18,5:10 000. На юге заболеваемость ↑ на 26% за последние 10 лет. У подростков в 10 раз чаще встречается МКБ по сравнению с детьми в возрасте до 3 лет.
Рост заболеваемости уролитиазом в США объясняется ожирением и изменениями в привычках питания, такими как ↑ потребления натрия и фруктозы и ↓ потребления кальция и воды.
Уролитиаз встречается реже в США, чем в других частях мира. В США 1 из 685 педиатрических госпитализаций происходит по поводу уролитиаза. Приблизительно 7% конкрементов в моче встречается у детей до 16 лет. В США многие дети с уролитиазом страдают нарушением обмена в-в.
Исключение составляют пациенты с нейрогенным мочевым пузырем, которые предрасположены к образованию почечных конкрементов, вызванных инфекцией, и пациенты с реконструкцией МВП тонкой или толстой кишкой, которая предрасполагает к образованию конкрементов в мочевом пузыре. Распространенность метаболических конкрементов одинакова у мальчиков и девочек; они наиболее распространены в юго-восточных штатах США и не характерны для афроамериканцев.
В Юго-Восточной Азии мочевые конкременты являются эндемичными и связаны с пищевыми факторами. В 2008 г. в Китае в качестве причины сообщалось о загрязнении детской смеси органической основой и меламином — неразрешенной азотсодержащей пищевой добавкой.
а) Образование конкрементов. Почти 90% мочевых конкрементов содержит кальций в качестве основного компонента, а 60% состоят из оксалата кальция. Большинство первичных конкрементов состоит из кристаллов кальция, оксалата или фосфата; другие образуются мочевой кислотой, цистином, кристаллами аммония, кристаллами фосфата или комбинацией этих в-в (табл. 1). Риск образования конкрементов ↑ при наличии увеличивающихся концентраций этих кристаллов и ↓ с увеличением концентрации ингибиторов мочи.
Почечные конкременты возникают из кристаллов, которые образуются в чашечке и агрегируются, образуя конкремент. Конкременты мочевого пузыря могут опускаться из почки, пройдя через мочеточник, или образуются в мочевом пузыре.
Известно, что малый объем мочи, низкий pH мочи, кальций, натрий, оксалат и урат способствуют образованию конкрементов. Известно, что многие неорганические (например, цитрат, магний) и органические (например, гликозаминогликаны, остеопонтины) в-ва ингибируют образование конкрементов. Органические ингибирующие соединения адсорбируются на поверхности кристалла, тем самым ингибируя его рост и нуклеацию.
Образование конкрементов зависит от 4 факторов: наличия матрицы, осадков — кристаллизации, эпитаксии и отсутствия ингибиторов образования конкрементов в моче. Матрица представляет собой смесь белка, неаминосахаров, глюкозамина, воды и органической соли кальция, которая составляет 2-9% сухого веса мочевых камней и расположена внутри конкрементов организованными концентрическими слоями. Осаждение-кристаллизация относится к перенасыщению мочи определенными ионами, составляющими кристалл. Кристаллы агрегируются под действием химических и электрических сил.
Увеличение насыщения мочи ионами ↑ скорость нуклеации, рост кристаллов, а также их агрегацию, что ↑ вероятность образования и роста конкремента. Эпитаксия относится к агрегации кристаллов различного состава, но с одинаковой решетчатой структурой, образуя конкременты неоднородной природы. Решетчатые структуры оксалата кальция и урата мононатрия имеют сходную структуру, и кристаллы оксалата кальция могут агрегироваться на ядре кристаллов урата мононатрия. Моча также содержит ингибиторы образования конкрементов, включая цитрат, дифосфонат и ионы магния.
б) Клинические проявления. У детей с уролитиазом обычно отмечается макроскопическая или микроскопическая гематурия. Если конкремент вызывает непроходимость мочеточника или почечной лоханки, то возникает сильная боль в боку (почечная колика) или боль в животе. Конкремент обычно вызывает обструкцию в местах сужения МВП — лоханочно-мочеточникового соустья, места перекреста мочеточника с подвздошными сосудами, и пузырно-мочеточникового соустья. Мочеточник постепенно сужается дистально, и его наиболее узкий сегмент — пузырно-мочеточниковое соустье.
Боль обычно распространяется в мошонку или половые губы. Часто боль носит периодический характер, соответствующий периодам задержки потока мочи, что ↑ давление в собирательной системе. Если конкремент в дистальном отделе мочеточника, у ребенка могут быть раздражающие симптомы дизурии, императивности и частоты мочеиспускания. Если конкремент попадает в мочевой пузырь, жалобы обычно исчезают. Если конкремент в уретре, особенно у мальчиков, могут возникнуть дизурия и затрудненное мочеиспускание. У некоторых детей происходит отхождение небольшого количества песка.
Конкременты также могут быть бессимптомными, хотя прохождение камня по мочеточнику без симптомов бывает редко.
в) Диагностика. Около 90% мочевых конкрементов в некоторой степени кальцифицированы и рентгеноконтрастны на обзорной рентгенограмме БП. Но у многих конкрементов диаметр всего несколько миллиметров и их трудно увидеть, особенно если они находятся в мочеточнике. Струвитные (фосфат магний-аммония) конкременты рентгеноконтрастны. Цистиновые, ксантиновые и мочекислые конкременты могут быть рентгенопозитивными, но часто слегка контрастны. У некоторых детей возникает нефрокальциноз, который является кальцификацией самой почечной ткани.
Нефрокальциноз чаще всего наблюдается у недоношенных новорожденных, получающих фуросемид, который вызывает гиперкальциурию, и у детей с медуллярной губчатой почкой.
У ребенка с подозрением на почечную колику возможны несколько вариантов визуализации. Наиболее точное исследование — МСКТ ОБП и таза без усиления (рис. ниже). Это исследование занимает всего несколько минут, имеет ЧС (96%/96%) в определении количества и расположения конкрементов, а также демонстрирует, является ли соответствующая почка гидронефротической. В настоящее время педиатрические центры визуализации используют низкодозированную КТ, подобную трем рентгенограммам ГК. Альтернатива — обзорная рентгенограмма ОБП и таза, а также УЗИ почек.
Неконтрастная компьютерная томография средней части живота у младенца мужского пола с цистинурией показывает левосторонний конкремент в лоханочно-мочеточниковом соустье с вторичным гидронефрозом
Эти исследования могут продемонстрировать гидронефроз и, возможно, конкремент на рентгенограмме; тем не менее конкремент не визуализируется при УЗИ, если только он не прилегает к мочевому пузырю или почечной лоханке. Кроме того, почечные конкременты <3 мм обычно не видны. Следовательно, врач-клиницист должен тщательно сбалансировать риски визуализации с помощью КТ в сравнении с более низкой чувствительностью простой рентгенографии БП плюс УЗИ.
У ребенка с уже диагностированным конкрементом можно использовать обычные серийные рентгенограммы или УЗИ почек, чтобы следить за состоянием конкремента, например, вырос ли он, ↓ в размерах или сместился. Если у ребенка наблюдается конкремент в почечный лоханке, следует заподозрить возможную обструкцию лоханочно-мочеточникового соустья. В некоторых случаях трудно определить, является ли гидронефроз у ребенка вторичным по отношению к закупоривающему конкременту или камень возник в результате врожденной обструкции лоханочно-мочеточникового соустья или по обеим причинам.
Любой материал, выделенный с мочой, который напоминает конкремент, должен быть отправлен на анализ в лабораторию, которая специализируется на определении состава мочевых конкрементов.
г) Метаболическая оценка. Метаболическая оценка наиболее распространенных предрасполагающих факторов должна проводиться у всех детей с уролитиазом, принимая во внимание, что структурные, инфекционные и метаболические факторы часто сочетаются. Эту оценку не следует проводить ребенку, у которого конкремент находится в процессе отхождения, т.к. измененный режим питания и гидратации, а также влияние обструкции на почку могут изменить результаты исследования. В табл. 2 перечислены необходимые базовые лабораторные исследования, а в табл. 3 показаны нормальные значения для суточного анализа мочи.
У детей с гиперкальциурией необходимы дальнейшие исследования суточной экскреции кальция с ограничением потребления кальция с пищей и при нагрузке кальцием.
1. Оксалат кальция и фосфат кальция. Большинство мочевых конкрементов у детей в США состоят из оксалата кальция и/или фосфата кальция. Наиболее распространенная метаболическая дисфункция у этих пациентов — нормокальциемическая гиперкальциурия. 30-60% детей с кальциевыми конкрементами имеют гиперкальциурию без гиперкальциемии. Другие метаболические аберрации, предрасполагающие к нефролитиазу: гипероксалурия, гиперурикозурия, гипоцитратурия, гетерозиготная цистинурия, гипомагниемия, гиперпаратиреоз и почечный канальцевый ацидоз.
Гиперкальциурия может быть абсорбтивной, почечной или резорбтивной. Первичное нарушение при абсорбтивной гиперкальциурии — гиперабсорбция кальция в кишечнике. У некоторых детей ↑ 1,25-дигидроксивита-мина D связано с повышенной абсорбцией кальция, тогда как у других этот процесс не зависит от витамина D. Почечная гиперкальциурия относится к нарушению реабсорбции кальция в почечных канальцах. Почечная утечка кальция вызывает легкую гипокальциемию, которая приводит к повышенной выработке гормона ПЩЖ, повышенной кишечной абсорбции кальция и повышенной мобилизации запасов кальция.
Резорбтивная гиперкальциурия встречается редко и наблюдается у пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Избыток секреции ПЩЖ стимулирует абсорбцию кальция в кишечнике и мобилизацию запасов кальция. Табл. 4 суммирует метаболическую оценку детей с гиперкальциурией.
Гипероксалурия — еще одна потенциально важная причина образования кальциевых конкрементов. Оксалат ↑ кристаллизацию оксалата кальция в 7-10 раз больше, чем кальция. Следовательно, гипероксалурия значительно ↑ вероятность осаждения оксалата кальция. Оксалат содержится в высокой концентрации в чае, кофе, шпинате и ревене. Первичная гипероксалурия — редкое АуР-расстройство, которое можно подразделить на гликолевую ацидурию и L-глицериновую ацидурию. У большинства пациентов с первичной гипероксалурией встречается гликолевая ацидурия; в моче ↑ уровни щавелевой и гликолевой кислот.
Оба дефекта вызывают повышенную эндогенную выработку оксалата с гипероксалурией и уролитиазом, нефрокальцинозом и повреждением почек. Смерть от почечной недостаточности наступает к 20 годам у нелеченых пациентов. Оксалоз, определяемый как внепочечное отложение оксалата кальция, возникает при почечной недостаточности с повышенным содержанием оксалата в плазме. Отложения оксалата кальция сначала появляются в кровеносных сосудах и костном мозге, а со временем и по всему телу. Вторичная гипероксалурия встречается чаще и может возникать у пациентов с повышенным потреблением оксалата и оксалатных прекурсоров, таких как витамин С, с дефицитом пиридоксина и у детей с нарушением всасывания в кишечнике.
Кишечная гипероксалурия относится к таким расстройствам, как ВЗК, недостаточность ПЖЖ и заболевания ЖВП, при которых наблюдается нарушение желудочно-кишечной абсорбции жирных кислот, связывающих в/просветный кальций с образованием солей, которые выводятся с калом. Обычно кальций образует химический комплекс с оксалатом, чтобы ↓ абсорбцию оксалата, но если кальций недоступен, происходит абсорбция несвязанного оксалата ↑.
Гипоцитратурия означает низкую экскрецию цитрата, который является важным ингибитором образования кальциевых конкрементов. Цитрат действует как ингибитор кальциевого уролитиаза, образуя комплексы с кальцием, повышая растворимость кальция в моче и ингибируя агрегацию кристаллов фосфата кальция и оксалата кальция. Такие расстройства, как хроническая диарея, нарушение всасывания в кишечнике и канальцевый ацидоз, могут вызвать гипоцитратурию. Это также может быть идиопатическим.
Ацидоз почечных канальцев — синдром, включающий нарушение кислотно-щелочного баланса в почке, его можно разделить на 3 типа, один из них предрасполагает к образованию почечных конкрементов, чаще фосфата кальция. При ацидозе почечных канальцев типа 1 дистальный нефрон не выделяет ион водорода в дистальные канальцы. pH мочи никогда не бывает 5,8, и наступает гиперхлоремический гипокалиемический ацидоз. У пациентов возникают нефролитиаз, нефрокальциноз, мышечная слабость и остеомаляция.
Ацидоз почечных канальцев типа 1 может быть АуД-расстройством, но чаще носит приобретенный характер и связан с системными заболеваниями, например синдромом Шегрена, болезнью Вильсона, первичным билиарным циррозом и лимфоцитарным тиреоидитом, или обусловлен наличием амфотерицина В, лития или толуола (органического растворителя, связанного с вдыханием клея).
У >5-8% больных муковисцидозом наблюдается уролитиаз. Как правило, конкременты кальциевые, часто проявляются в подростковом или молодом возрасте. Микроскопический нефрокальциноз также встречается у детей младшего возраста с этим заболеванием. У пациентов нет гиперкальциурии, и, как полагают, склонность к уролитиазу обусловлена неспособностью выводить избыток хлорида натрия, а также с нарушением кишечной абсорбции.
Другие расстройства могут играть роль в возникновении кальциевых конкрементов. Гиперурикозурия может быть связана с эпитаксиальным ростом кристаллов оксалата кальция вокруг ядра кристаллов мочевой кислоты или с действием мочевой кислоты в качестве антиингибитора мукополисахаридов мочи, которые ингибируют кристаллизацию оксалата кальция. Гетерозиготная цистинурия обнаруживается у некоторых пациентов с кальциевыми конкрементами. Механизм неизвестен, но может быть похож на механизм действия мочевой кислоты. Саркоидоз вызывает повышенную чувствительность к витамину D3 и, как следствие, повышенное всасывание кальция из ЖКТ.
При синдроме Леша-Найена наблюдается избыточный синтез мочевой кислоты. У таких пациентов чаще образуются мочекислые конкременты, но некоторые из этих конкрементов могут быть кальцинированы. Неподвижность может вызвать гиперкальциурию из-за мобилизации запасов кальция. Высокие дозы ГКС могут вызвать гиперкальциурию и осаждение оксалата кальция. Фуросемид, который вводится в ОРИТ новорожденным, также может вызывать тяжелую гиперкальциурию, уролитиаз и нефрокальциноз.
У некоторых детей кальциевые конкременты могут быть идиопатическими. Для постановки этого диагноза должна быть выполнена полная оценка метаболизма.
2. Цистиновые конкременты. Цистинурия — причина 1% почечных конкрементов у детей. Это редкое АуР-заболевание эпителиальных клеток почечных канальцев, которое препятствует абсорбции 4 двухосновных аминокислот (цистина, орнитина, аргинина, лизина) и приводит к чрезмерной экскреции этих продуктов с мочой. Единственное известное осложнение этого семейного заболевания — образование конкрементов из-за низкой растворимости цистина. У пациентов обычно кислая моча, что приводит к более высокой скорости осаждения. У гомозиготных пациентов суточная экскреция цистина обычно превышает 500 мг, и образование конкрементов происходит в раннем возрасте.
Гетерозиготы выделяют 100-300 мг/сут и, как правило, не имеют клинического уролитиаза. Содержание серы в цистине придает этим конкрементам слабый рентгеноконтрастный вид.
3. Струвитные конкременты. ИМП, вызываемые микроорганизмами, расщепляющими мочевину (чаще всего Proteus spp. и иногда Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp. и др.), приводят к ощелачиванию мочи и чрезмерной выработке аммиака, что может привести к осаждению фосфата ам-мония-магния (струвита) и фосфата кальция. В почках конкременты часто имеют коралловидную форму, заполняющую чашечки. Конкременты действуют как инородные тела, приводят к обструкции, сохраняют инфекцию и вызывают постепенное повреждение почек. У пациентов со струвитными конкрементами также могут быть метаболические нарушения, которые предрасполагают к образованию конкрементов.
Такие конкременты часто наблюдаются у детей с нейрогенным мочевым пузырем, особенно у тех, кто перенес операцию по реконструкции МВП. Струвитные конкременты также могут образовываться в реконструированном мочевом пузыре у детей, перенесших аугментационную цистопластику или с постоянным отведением мочи.
4. Мочекислые конкременты. Конкременты, содержащие мочевую кислоту, составляют <5% всех случаев литиаза у детей в США, но чаще встречаются в менее развитых регионах мира. Гиперурикозурия с гиперурикемией или без нее — распространенный предрасполагающий фактор в большинстве случаев. Конкременты рентгенонеконтрастные. Диагноз должен быть заподозрен у пациента с постоянно кислой мочой и мочекислой кристаллурией.
Гиперурикозурия может быть результатом различных врожденных нарушений метаболизма пурина, которые приводят к перепроизводству мочевой кислоты, конечного продукта метаболизма пурина у человека. У детей с синдромом Леша-Найена и пациентов с дефицитом Г-6-ФД также формируются мочекислые конкременты. У детей с синдромом короткой кишки, и особенно с илеостомией, хроническое обезвоживание и ацидоз иногда осложняются мочекислым литиазом.
Одна из наиболее распространенных причин мочекислого литиаза — быстрый оборот пурина при некоторых опухолях и миелопролиферативных заболеваниях. Риск мочекислого литиаза особенно велик, когда лечение заболеваний вызывает быстрое расщепление нуклеопротеинов. Мочекислые конкременты или «осадок» могут заполнить всю собирательную систему почки и вызвать почечную недостаточность и даже анурию. Ураты также участвуют в образовании конкрементов, содержащих кальций. В этих случаях обычно присутствует более одного предрасполагающего фактора нефролитиаза.
5. Индинавировые конкременты. Сульфат индинавира — ингибитор протеазы, одобренный для лечения ВИЧ-инфекции. До 4% пациентов приобретают симптоматический нефролитиаз. Большинство конкрементов рентгенонеконтрастны и состоят из моногидрата на основе индинавира, хотя в некоторых из них присутствуют оксалат и/или фосфат кальция. После каждой дозы 12% ЛП выводится с мочой в неизмененном виде. Моча у этих пациентов часто содержит кристаллы в виде характерных прямоугольников, а также кристаллов веерообразной или звездчатой формы. Индинавир растворим при рН<5,5.
Следовательно, должна быть рассмотрена терапия растворения путем подкисления мочи с помощью аммония хлорида или аскорбиновой кислоты.
6. Нефрокальциноз. Нефрокальциноз — отложение кальция в почечной ткани. Часто нефрокальциноз связан с уролитиазом. Наиболее распространенные причины — фуросемид (вводимый недоношенным новорожденным), ацидоз дистальных почечных канальцев, гиперпаратиреоз, медуллярная губчатая почка, гипофосфатемический рахит, саркоидоз, кортикальный некроз, гипероксалурия, длительная иммобилизация, синдром Кушинга, гиперурикозурия, моногенетические причины АГ и почечный кандидоз.
е) Лечение. Решение об удалении камня у ребенка с конкрементом в почке или мочеточнике зависит от местоположения, размера и состава камня (если известно), а также от наличия обструкции и/или инфекции. Боль снимается с помощью НПВС или, реже, опиатов. Небольшие конкременты в мочеточнике часто выходят самопроизвольно, хотя у ребенка могут возникнуть серьезные почечные колики. Самый узкий сегмент мочеточника — мочеточниково-пузырное соустье. Конкременты размером <5 мм проходят в 80-90% случаев.
Блокатор α-адренорецепторов, такой как тамсулозин, 0,4 мг перед сном, может облегчить отхождение конкрементов за счет ↓ давления в мочеточнике под конкрементом и ↓ частоты перистальтических сокращений блокированного мочеточника. Это вмешательство называется медикаментозной экспульсивной терапией. Во многих случаях проведение мочеточникового стента выше конкремента эндоскопически снимает боль и расширяет мочеточник в достаточной степени, чтобы позволить конкременту пройти. В случаях с мочекислым конкрементом или возникшим после приема фуросемида может быть эффективна терапия щелочного растворения.
Если конкремент не проходит или его прохождение кажется маловероятным, а также если имеется ассоциированная ИМП, необходимо его удаление (табл. 5). Литотрипсия камней мочевого пузыря, мочеточников и мелких конкрементов почечной лоханки с использованием гольмиевого лазера с помощью гибкого или жесткого уретероскопа весьма эффективна. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия успешно применяется у детей с почечными и мочеточниковыми конкрементами с вероятностью успеха >75%. Другая альтернатива — чрескожная нефролитолапаксия, при которой доступ к почечной собирательной системе осуществляется чрескожно, а конкременты разрушаются УЗ-литотрипсией.
В тех случаях, когда эти методы неэффективны, альтернатива — лапароскопическое удаление; эту процедуру можно выполнить с помощью робота da Vinci.
ж) Профилактика образования конкрементов. У детей с уролитиазом следует диагностировать основное нарушение обмена в-в (табл. 6). Поскольку литиаз возникает в результате повышенных концентраций специфических в-в в моче, поддержание постоянного высокого диуреза путем увеличения потребления жидкости — часто эффективный метод предотвращения образования конкрементов в дальнейшем. Высокое потребление жидкости следует поддерживать и в ночное время, необходимо, чтобы ребенок вставал хотя бы 1 раз ночью помочиться и выпить воды. Подросткам, у которых формируются конкременты, рекомендуется ежедневное потребление жидкости 2-2,5 л, с еще большим потреблением в летние месяцы.
Потребление натрия с пищей у детей значительно ↑ из-за увеличения потребления обработанной солью пищи. Высокое потребление натрия ↑ экскрецию кальция с мочой и может привести к гипоцитратурии. Кроме того, повышенное потребление соли вызывает метаболический ацидоз. Для того чтобы компенсировать кислотную нагрузку, почки сохраняют анионы, в т.ч. цитрат мочи, что способствует гипоцитратурии. Поэтому показано ↓ потребления натрия с пищей и ↑ потребления калия.
Диеты с низким содержанием кальция менее эффективны при лечении кальциевых конкрементов, чем диеты, содержащие нормальные количества кальция и ограниченные количества натрия и животного белка. Диеты с низким содержанием натрия и белка Ф экскрецию кальция и оксалатов с мочой. Дети с литиазом должны избегать избыточного потребления кальция. Но детям требуется кальций для развития костей, и рекомендации по ежедневному потреблению кальция варьируют в зависимости от возраста. Следовательно, следует избегать ограничения кальция у детей. Тиазидные диуретики также ↓ почечную экскрецию кальция.
Полезно добавить «Цитрат калия», ингибитор кальциевых конкрементов, в дозировке 1-2 мг-экв/кг в сутки. Отличный источник цитрата — лимонад, потому что 118 мл лимонного сока содержат 84 мг-экв лимонной кислоты. Ежедневная смесь 118 мл восстановленного лимонного сока в 2 л воды и подслащенная по вкусу должна значительно ↑ уровень цитрата мочи. В трудных случаях следует также давать нейтральный ортофосфат, хотя он плохо переносится.
У пациентов с мочекислыми конкрементами эффективен аллопуринол. Это ингибитор ксантиноксидазы, он эффективен в ↓ выработки мочевой кислоты и 2,8-дигидроксиаденина и может помочь контролировать рецидив обоих типов конкрементов. Кроме того, полезно подщелачивание мочи бикарбонатом натрия или натрия цитратом. pH мочи должен быть >6,5 и может контролироваться семьей в домашних условиях.
Поддержание высокого pH мочи также может предотвратить рецидив цистиновых конкрементов. Цистин гораздо более растворим, когда pH мочи 7,5, и подщелачивание мочи бикарбонатом натрия или натрия цитратом является эффективным. Другой важный ЛП — D-пеницилламин представляет собой хелатирующий агент, который связывается с цистеином или гомоцистеином, повышая растворимость продукта.
Несмотря на то что многие пациенты плохо его переносят, сообщается, что он эффективен в растворении цистиновых конкрементов и предотвращении рецидивов при недостаточности гидратации и подщелачивания мочи. N-ацетилцистеин, по-видимому, обладает низкой токсичностью и может быть эффективен в борьбе с цистинурией, но не имеет длительного опыта его применения.
Лечение ацидоза печеночных канальцев типа 1 включает в себя коррекцию метаболического ацидоза и замену потерянного калия и натрия. Необходима терапия натрия цитратом/калия цитратом или обоими ЛП. Когда метаболический ацидоз устранен, экскреция цитрата с мочой возвращается к норме.
Лечение первичной гипероксалурии включает трансплантацию печени, потому что печеночные ферменты дефектны. В идеале эта процедура выполняется до возникновения почечной недостаточности. В наиболее тяжелых случаях также необходима трансплантация почки.
