а) Фрагментационный гемолиз. Разрушение эритроцитов может происходить при гемолитических анемиях вследствие механического повреждения при перемещении клеток по поврежденному сосудистому руслу. Повреждение м.б. микрососудистым при разрушении эритроцитов фибрином в капиллярах во время в/сосудистого свертывания крови/реноваскулярном заболевании, сопровождающем ГУС/тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП).
Более крупные сосуды поражаются при синдроме Казабаха-Мерритта (Kasabach, Merritt) (гигантская гемангиома и тромбоцитопения)/при замене сердечного клапана с последующей плохой эпителизацией. В мазке крови видно много шистоцитов/фрагментированных клеток, кроме того, наблюдается полихроматофилия, отражающая ретикулоцитоз. Вторичный дефицит железа может осложнить в/сосу-дистый гемолиз вследствие потери Hb и гемосидерина с мочой.
Лечение должно быть направлено на первичное заболевание, а прогноз зависит от эффективности этого лечения. Положительный эффект гемотрансфузии м.б. временным, так как переливаемые клетки разрушаются так же быстро, как и собственные.
Крайне важно определить точную этиологию фрагментационного гемолиза, поскольку лечение зависит от лежащей в основе проблемы (табл. 1). Приобретенная ТТП вызывается АТл к ферменту (ADAMTS13), который регулирует размер мультимеров фон Виллебранда (von Willebrand). Недостаток этого фермента приводит к заметному увеличению размера мультимера и, как следствие, к тромботической микроангиопатии.
Врожденная ТТП может привести к неспособности производить адекватное количество фермента ADAMTS 13 и приводит к развитию той же патофизиологии. Лечение приобретенной ТТП включает плазмаферез для удаления АТл и замены ADAMTS13. Лечение врожденной ТТП включает в себя плановые инфузии плазмы для восполнения ADAMTS13. В отличие от этого, ГУС является результатом действия токсина Шига (Shiga), вырабатываемого Escherichia coli 0157, плазмаферез не эффективен при этом заболевании.
Атипичный ГУС предполагает активацию альтернативного пути комплемента и может лечиться экулизумабом (анти-С5) — ингибитором пути комплемента. Плазмаферез может снизить фрагментацию эритроцитов и сбалансировать количество тромбоцитов, но мало эффективен по отношению к тканевой (почечной) васкулопатии и поэтому обычно не рекомендуется. Пневмококк-индуцированный ГУС является результатом действия нейраминидазы, вырабатываемой бактериями, которая повреждает мембраны эритроцитов и почки, выделяя Т-АГн.
Плазма содержит естественные АТл к Т-АГн, вызывая гемолиз, повреждение почек и тромботическую микроангиопатию. Т.о., пациентам с активацией Т-АГн при подозрении на пневмококк-индуцированный ГУС не следует назначать инфузии плазмы, поскольку это значительно усугубит гемолиз эритроцитов и может привести к развитию угрожающей жизни анемии.
б) Термическая травма. Обширные ожоги могут непосредственно повреждать эритроциты и вызывать гемолиз, что приводит к образованию сфероцитов. Кровопотеря и супрессия костного мозга могут способствовать развитию анемии и требуют гемотрансфузии. Для лечения недостаточного производства эритроцитов использовался эритропоэтин.
в) Болезнь почек. Анемия при уремии имеет многофакторное происхождение. Выработка эритропоэтина м.б. снижена, а костный мозг супрессирован токсическими метаболитами. Кроме того, продолжительность жизни эритроцитов часто сокращается из-за ретенции метаболитов и органической ацидемии. Применение эритропоэтина при хронических заболеваниях почек может уменьшить потребность в гемотрансфузии.
г) Заболевание печени. Изменение соотношения ХС и фосфолипидов в плазме крови может привести к изменению состава мембран эритроцитов и сокращению продолжительности их жизни. У некоторых пациентов с заболеванием печени наблюдается много мишеневидных эритроцитов в мазке крови, в то время как у других преобладают шиповидные клетки. Эти морфологические изменения отражают изменения в липидном составе плазмы.
д) Токсины и яды. Бактериальный сепсис, вызванный Haemophilus influenzae, стафилококками и стрептококками, может осложняться сопутствующим гемолизом. Особенно тяжелая гемолитическая анемия наблюдается при клостридиальных инфекциях и является результатом действия гемолитического клостридиального токсина. В мазке крови можно увидеть большое количество сфероцитов.
Сфероцитарный гемолиз также может наблюдаться после укусов разл. змей, в том числе кобр, гадюк и гремучих змей, которые имеют фосфолипазу в составе яда. Большое количество укусов насекомых, напр. пчел, ос и складчатокрылых ос, может вызвать сфероцитарный гемолиз по аналогичному механизму.
е) Болезнь Вильсона (Wilson). Острый и самокупирующийся эпизод гемолитической анемии за несколько лет может предшествовать появлению печеночных/неврологических симптомов болезни Вильсона. Это состояние, по-видимому, является результатом токсического воздействия свободной меди на мембраны эритроцитов. Мазок крови часто (но не всегда) показывает большое количество сфероцитов и «-» результат пробы Кумбса (Coombs).
Поскольку ранняя диагностика болезни Вильсона позволяет проводить превентивное лечение пеницилламином и профилактику печеночных и неврологических осложнений, правильная интерпретация этого редкого типа гемолиза имеет значение.
