а) Этиология и эпидемиология. ЛС, хим. в-ва, токсины, инфекционные агенты, радиация и иммунные нарушения могут привести к панцитопении путем прямого разрушения гемопоэтических клеток-предшественников, нарушения микроокружения костного мозга или иммуноопосредованного подавления элементов костного мозга (табл. 1 и 2).
У каждого ребенка, страдающего панцитопенией, следует тщательно изучить историю воздействия известных факторов риска. Даже при отсутствии классических данных физикального обследования, ассоциированных с панцитопенией, всегда следует учитывать возможность генетической предрасположенности к недостаточности костного мозга. Многие случаи приобретенной недостаточности костного мозга в детском возрасте являются идиопатическими, т.к. возбудитель не идентифицируется.
Многие из этих случаев, вероятно, являются иммунно-обусловленными, т.к. происходит разрушение стволовых клетки и клеток-предшественников костного мозга активированными Т-лимфоцитами и цитокинами. У пациентов с первичным диагнозом приобретенной апластической анемии могут развиться соматические мутации в генах, ассоциированных с миелодиспластическими синдромами и острым миелоидным лейкозом.
Клональный гемопоэз, возникающий в результате этих приобретенных соматических мутаций, может со временем привести к развитию миелодисплазии или острого миелоидного лейкоза. Общая заболеваемость приобретенной апластической анемией относительно невелика, а приблизительная заболеваемость как у детей, так и у взрослых в США и Европе 2-6:1 млн/год. Этот показатель выше в Азии: в Японии 14:1 млн/год.
Подавление функции костного мозга тяжелой степени может развиться после воздействия многих разл. ЛП и хим. в-в, включая некоторые химиотерапевтические агенты, инсектициды, АБ, противосудорожные ЛС, НПВС и рекреационные наркотики. Некоторые из наиболее известных агентов включают в себя бензол, хлорамфеникол, золото и 3,4-метилендиоксиметамфетамин.
Ряд вирусов может прямо или косвенно вызывать недостаточность костного мозга. Парвовирус В19 классически ассоциирован с изолированной аплазией эритроцитов, но у пациентов с СКА или иммунодефицитом он может приводить к преходящей панцитопении. Длительная панцитопения может возникнуть после инфицирования многими видами вируса гепатита, вирусом герпеса, ВЭБ, ЦМВ и ВИЧ.
Пациенты с симптомами недостаточности костного мозга также должны быть обследованы на наличие наследственных форм недостаточности костного мозга, пароксизмальной ночной гемоглобинурии и заболеваний соединительных тканей. Панцитопения без бластов в периферической крови м.б. вызвана замещением костного мозга лейкозными бластами или клетками нейробластомы.
б) Патология и патогенез. Отличительной чертой апластической анемии является периферическая панцитопения в сочетании с гипопластическим или апластическим костным мозгом. Тяжесть клинического течения связана со степенью миелосупрессии. Тяжелая апластическая анемия определяется как состояние, при котором наблюдается серьезный дефект >2 клеточных компонентов (абсолютное количество нейтрофилов <500/мм3, количество тромбоцитов <20 000/мм3, количество ретикулоцитов <1% после коррекции Ht) у пациента, чей биопсийный материал костного мозга имеет клеточность <30%.
Ок. 65% пациентов, у которых впервые обнаруживается умеренная апластическая анемия (абсолютное количество нейтрофилов 500-1500/мм3, количество тромбоцитов 20 000-100 000/мм3, количество ретикулоцитов <1%), в конечном итоге прогрессируют до соответствия критериям заболевания тяжелой степени, если их просто наблюдать без лечения.
Недостаточность костного мозга м.б. следствием прямого цитотоксического действия ЛП или хим. в-ва на гемопоэтические стволовые клетки или м.б. результатом либо клеточно-опосредованной, либо АТл-зависимой клеточной цитотоксичности.
Имеются убедительные доказательства того, что многие случаи идиопатической апластической анемии вызваны иммунно-опосредованным процессом с повышением уровня циркулирующих активированных Т-лимфоцитов, продуцирующих цитокины (IFN-γ), которые подавляют гемопоэз. Аномальная длина теломер и активность теломеразы в гранулоцитарных предшественниках, а также повышенная экспрессия лиганда Flt3 на поверхности клетки (принадлежит семейству рецепторных тирозинкиназ класса III) в лимфоцитах больных апластической анемией позволяют предположить, что ранний апоптоз гемопоэтических предшественников может играть определенную роль в патогенезе этого заболевания.
Цитогенетические аномалии, связанные с апластической анемией, включают однородительскую дисомию бр, моносомию 7/del (7q) и трисомию 8, 6 или 15. Гены, ассоциированные с апластической анемией, включают гены теломерного комплекса (TERT, TERC), а также гены BCOR / BCORL, PIGA, DNMT3A и ASXL1.
в) Клинические проявления, результаты лабораторных исследований и дифференциальная диагностика. Панцитопения приводит к повышенному риску СН, инфекций, кровотечения и общей слабости. Приобретенная панцитопения обычно характеризуется анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией на фоне повышенных показателей цитокинов в сыворотке крови. Др. поддающиеся лечению заболевания, такие как ЗНО, коллагеновые сосудистые заболевания, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и инфекции, которые могут реагировать на специфическую терапию (в/в-иммуноглобулин при парвовирусной инфекции), должны учитываться при ДД.
Необходимо тщательное исследование мазка периферической крови на наличие эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Для оценки эритропоэтической активности необходимо провести подсчет ретикулоцитов. Всегда следует учитывать возможность врожденной панцитопении у детей, а также следует проводить анализ на хромосомные разрывы для возможного выявления анемии Фанкони (Fanconi Guido). Наличие фетального Hb свидетельствует о врожденной панцитопении, но не является ДК. Для оценки возможной пароксизмальной ночной гемоглобинурии наиболее чувствительным тестом является проточная цитометрия на выявление эритроцитов, имеющих АГн CD55 и CD59.
Исследование костного мозга должно включать как исследование аспирата, так и биопсию, костный мозг должен быть тщательно обследован на предмет морфологических особенностей, клеточности и цитогенетических аномалий.
г) Лечение. Ведение детей с приобретенной панцитопенией требует комплексной поддерживающей терапии наряду с попыткой лечения недостаточности костного мозга, лежащей в основе заболевания. Долгосрочная выживаемость пациентов при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с HLA-совместимым родственным донором составляет 90%. Типичный подготовительный режим в настоящее время состоит из циклофосфамида, флударабина и лошадиного антитимоцитарного глобулина.
Предварительные данные также свидетельствуют о том, что дети с тяжелой апластической анемией м.б. успешно трансплантированы с применением кондиционирования на основе алемтузумаба (гуманизированного моноклонального АТл против CD52 на лимфоцитах). Риски, связанные с трансплантацией костного мозга, включают в себя непосредственные осложнения трансплантации, отторжения трансплантата и РТПХ. Поздние нежелательные явления, связанные с трансплантацией, могут включать вторичный рак, катаракту, низкий рост, гипотиреоз и дисфункцию гонад. Только у ~20% пациентов есть HLA-совместимый родственный донор, поэтому трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от совместимого донора не является вариантом выбора для большинства пациентов.
В случае отсутствия донора среди братьев или сестер основной формой терапии является иммуносупрессия лошадиным антитимоцитарным глобулином и циклоспорином с частотой положительного клинического ответа 70-80%. Среднее время до появления ответа составляет 6 мес. Ок. 30% пациентов, отвечающих на терапию, испытывают рецидив после прекращения иммуносупрессии, а некоторые пациенты должны продолжать прием циклоспорина в течение нескольких лет для поддержания гематологического ответа.
У 50% пациентов с рецидивом после иммуносупрессии наблюдается ответ на второй курс антитимического глобулина и циклоспорина. Существует повышенный риск (<10%) клональных заболеваний костного мозга (напр., острый миелоидный лейкоз, миелодиспластические синдромы, пароксизмальная ночная гемоглобинурия) после иммуносупрессии с кариотипическими аномалиями, наиболее часто затрагивающими хромосомы 6, 7 и 8.
Для ускорения восстановления нейтрофилов иногда к антитимическому глобулину и циклоспорину добавляют гемопоэтический колониестимулирующий фактор (напр., гранулоцитарный колониестимулирующий фактор или гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) для лечения пациентов с очень тяжелой нейтропенией (абсолютное количество нейтрофилов <200/мм3), но нет четких доказательств того, что это лечение влияет на частоту положительного клинического ответа или выживаемость. Более высокое исходное количество ретикулоцитов коррелирует с более высокой вероятностью ответа на иммуносупрессию и более высокой выживаемостью. Существует обратная корреляция между длиной теломер и вероятностью рецидива после иммуносупрессии.
Для пациентов, у которых нет ответа на иммуносупрессию или которые испытывают рецидив после иммуносупрессии, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от совместимых неродственных доноров и гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток с деплецией Т-клеток от родственных доноров являются вариантами лечения, причем частота положительного клинического ответа 90%. В этой группе рефрактерных пациентов проводилась трансплантация пуповинной крови, но частота случаев отторжения трансплантата была значительной. Высокие дозы циклофосфамида успешно применяются при лечении пациентов с впервые выявленной апластической анемией и пациентов без адекватного ответа на иммуносупрессию.
Такая терапия приводит к длительной тяжелой панцитопении, повышая риск развития опасных для жизни инфекций, особенно грибковых инфекций. Др. методы лечения с противоречивыми результатами, которые применялись в прошлом, включают андрогены, ГКС и плазмаферез.
Текущие исследования с применением элтромбопага (миметика тромбопоэтина принимаемого внутрь) или алемтузумаба дают многообещающие результаты для лечения пациентов с рефрактерным заболеванием. Применение элтромбопага приводило к гематологическому ответу с улучшением количества тромбоцитов и нейтрофилов, а также уровня Hb у некоторых пациентов. У пациентов с ответом на терапию биопсия костного мозга продемонстрировала нормализацию трехлинейного гемопоэза; некоторые из пациентов, которые зависели от гемотрансфузий тромбоцитов или эритроцитов, перестали нуждаться в гемотрансфузиях.
Алемтузумаб в качестве монотерапии при рецидивирующем заболевании показал улучшение частоты клинического ответа и 3-летней выживаемости по сравнению с дополнительными курсами антитимоцитарного глобулина и циклоспорина.
д) Осложнения. Основные осложнения тяжелой панцитопении преимущественно связаны с риском опасного для жизни кровотечения из-за длительной тромбоцитопении или инфекции, вторичной по отношению к длительной нейтропении. Пациенты с длительной нейтропенией, возникшей в результате недостаточности костного мозга, подвергаются риску не только серьезных бактериальных инфекций, но и инвазивных микозов. Пациенты, которым регулярно в течение длительного периода времени проводилась гемотрансфузия эритроцитов, подвергаются повышенному риску развития аллоАТл к АГн эритроцитов и могут нуждаться в хелатирующей терапии железосодержащими ЛП при трансфузионной перегрузке железом.
Общие принципы паллиативной терапии, которые были разработаны на основе опыта использования миелосупрессии, связанной с XT, для лечения больных онкологическими заболеваниями, должны применяться в полном объеме при лечении пациентов с приобретенной панцитопенией.
е) Прогноз. Спонтанное выздоровление от панцитопении встречается редко. При отсутствии лечения тяжелая панцитопения имеет общий уровень смертности 50% в течение 6 мес после постановки диагноза и >75% в целом, причем инфекция и кровотечение являются основными причинами заболеваемости и смертности. Большинство детей с приобретенной тяжелой апластической анемией показывают клинический ответ на аллогенную трансплантацию костного мозга или иммуносупрессию, а количество клеток крови остается на уровне нормы или близко к уровню нормы.
ж) Панцитопения, вызванная замещением костного мозга. Процессы, которые приводят либо к инфильтрации костного мозга, либо к замещению клеток костного мозга, могут проявляться как приобретенная панцитопения. Инфильтрация м.б. вызвана ЗНО (классическими, нейробластомой или лейкозом) или миелофиброзом, миелодиспластическим синдромом или остеопорозом. Хотя и редко, симптомы гипопластической анемии могут предшествовать возникновению острого лейкоза, как правило, на несколько месяцев. Эту взаимосвязь важно учитывать при оценке и наблюдении за детьми, у которых наблюдаются признаки возможной приобретенной апластической анемии.
Морфологическое исследование периферической крови и костного мозга, а также цитогенетические исследования костного мозга имеют решающее значение для постановки диагноза лейкоза, миелофиброза и миелодиспластического синдрома.
Миелодисплазия очень редко встречается у детей, но когда она возникает, ее клиническое течение более агрессивно, чем течение миелодиспластического синдрома той же категории у взрослых. Педиатрический миелодиспластический синдром можно подразделить на рефрактерную цитопению детского возраста (периферические бласты <2%, а бласты костного мозга <5%), рефрактерную анемию с избытком бластов (периферические бласты 2-19% и/или бласты костного мозга 5-19%) и рефрактерную анемию с избытком бластов на стадии трансформации (периферические бласты и/или бласты костного мозга 20-29%). Заболевание с количеством бластов >30% у детей обычно определяется как острый миелоцитарный лейкоз.
Миелодиспластические синдромы представляют собой гетерогенную группу нарушений недостаточности костного мозга, которые среди общих черт имеют неэффективный гемопоэз, что со временем приводит к панцитопении. В одной группе имеются соматические мутации (в >25 генах), приводящие к миелодиспластическим синдромам. В др. группе, обычно у более молодых пациентов (<55 лет), наблюдается аутоиммунное подавление гемопоэза путем клональной экспансии Т-лимфоцитов, особенно у тех пациентов, проявления которых похожи на симптомы идиопатической апластической анемии. У всех пациентов должны быть исключены др. причины миелодиспластических синдромов (ЛП и дефицит витамина В12, фолиевой кислоты или меди).
Ряд врожденных патологических состояний связан с повышенным риском развития миелодиспластического синдрома, включая синдром Дауна (Down, John Langdon Haydon), тяжелую врожденную нейтропению, синдром Нунан (Noonan, Jacqueline Anne), анемию Фанкони, мозаицизм по трисомии 8, нейрофиброматоз, синдром Швахмана-Даймонда (Shwachman, Harry; Diamond, Louis Klein) и некоторые семейные формы миелодиспластических синдромов, вызванные мутациями в генах ANKRD26, СЕВРА, DDX41, ETV6, GATA2, RUNX1, SRP72. Значительные клональные аномалии обнаруживаются в костном мозге у 50% пациентов с миелодиспластическими синдромами, причем моносомия 7 является наиболее распространенной из них, но при этом прогностически нейтральной. Пациенты со структурно сложным кариотипом, имеют очень плохой исход заболевания.
Детский миелодиспластический синдром прогрессирует в острый лейкоз за относительно короткое время — 14-26 мес, поэтому вскоре после постановки диагноза должна быть рассмотрена возможность проведения интенсивной терапии, такой как трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. При аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток выживаемость составляет 60%. Одним из исключений из такой агрессивной тактики лечения является миелодиспластические синдромы и острый миелоцитарный лейкоз у детей с синдромом Дауна, поскольку эти заболевания в этой конкретной популяции очень чувствительны к традиционной XT с длительной выживаемостью >80%.
Решение о том, как лечить ребенка с миелодиспластическим синдромом, у которого нет подходящего донора гемопоэтических стволовых клеток, должно приниматься с учетом специфической клональной аномалии, обнаруженной в костном мозге ребенка. Лучший клинический ответ на леналидомид наблюдается среди пациентов, имеющих хромосомную аномалию 5q-.
Иммуносупрессивная терапия антитимоцитарным глобулином и циклоспорином наиболее эффективна у пациентов с трисомией 8, особенно при наличии клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Иматиниб («Иматиниба мезилат») нацелен на мутации в семействе генов рецепторов тирозин-киназы, обнаруженных у пациентов с t(5;12) и del(4ql2). Гипометилирующие ДНК ЛП азацитидин и децитабин также применялись для лечения миелодиспластического синдрома без известной молекулярной мишени, они эффективны в некоторой степени.
В РФ в диагностику миелодиспластического синдрома включают*:
• выполнение биохимического анализа крови с определением уровня мочевины, креатинина, АЛТ, ACT, ЩФ, ЛДГ, ХС, триглицеридов, глюкозы для выявления сопутствующей патологии и определения тактики терапии;
• выполнение прямой пробы Кумбса;
• исследование крови методом проточной цитофлуориметрии;
• исследование коагулограммы (АЧТВ, протромбин, фибриноген, агрегация тромбоцитов);
• количественная оценка соотношения типов Hb для исключения врожденной гемолитической анемии.
Лечение миелодиспластического синдрома в РФ:
• проведение курса малых доз цитарабина и идарубицина;
• прием аллопуринола при проведении индукционных курсов XT для профилактики гиперурикемии;
• в качестве АБ первой линии [цефоперазон + сульбактам], [пиперациллин + тазобактам], цефепим для купирования инфекционных осложнений при развитии фебрильной нейтропении*.
P.S. * Федеральные клинические рекомендации по лечению миелодиспластического синдрома у детей и подростков, 2014 г.
