В табл. 1 перечислены рекомендации по гемотрансфузии гранулоцитов. Гемотрансфузия гранулоцитов редко проводится младенцам старшего возраста и детям. Возможность в настоящее время осуществлять забор у доноров заметно большее количество нейтрофилов, стимулируемых комбинированным рекомбинантным гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и дексаметазоном, способствовала возобновлению интереса к пациентам с нейтропеническими инфекциями, особенно с длительной тяжелой нейтропенией (напр., в условиях трансплантации гемопоэтических клеток-предшественников из плацентарной/пуповинной крови).
Т.о., при данном подходе получают более высокие концентрации нейтрофилов, что позволяет рассматривать гемотрансфузию гранулоцитов в совокупности с назначением АБ в качестве терапевтического метода. Это особенно актуально для учреждений, где нейтропенические больные продолжают умирать от прогрессирующих бактериальных и грибковых инфекций или имеют высокие показатели заболеваемости, несмотря на наилучшие противоинфекционные меры, в т.ч. АБ и рекомбинантные миелоидные факторы роста.
а) Гемотрансфузия гранулоцитов детям. Гемотрансфузия гранулоцитов вместе с АБТ у детей с тяжелой нейтропенией (количество нейтрофилов <0,5х109/л), обусловленной недостаточностью костного мозга, аналогична гемотрансфузии гранулоцитов у взрослых пациентов.
К сожалению, два РКИ, сравнивающих назначение АБ и гемотрансфузию гранулоцитов от доноров, стимулированных гранулоцит-колониестимулирующим фактором и дексаметазоном, и назначение АБ без гемотрансфузии гранулоцитов для лечения нейтропенических инфекций у детей, не предоставили определенных рекомендаций.
Тем не менее на практике у пациентов с нейтропенией и бактериальными инфекциями ответная реакция на АБТ отмечается только при условии, что функция костного мозга восстанавливается в течение первых 7-10 дней от начала инфекции, так что тяжелая нейтропения является относительно кратковременной. Дети с впервые диагностированным острым лимфобластным лейкозом демонстрируют быстрый ответ на индукционную XT и редко являются кандидатами на гемотрансфузию гранулоцитов.
Напротив, назначение гемотрансфузии гранулоцитов в дополнение к АБ м.б. эффективным методом лечения для инфицированных детей с более длительной недостаточностью костного мозга и последующей тяжелой нейтропенией (напр., острый миелобластный лейкоз, ЗНО, резистентные к лечению, тяжелая апластическая анемия, реципиенты трансплантата гемопоэтических клеток плацентарной/пуповинной крови).
В настоящее время эффективность гемотрансфузии гранулоцитов, полученных от доноров, стимулированных гранулоцит-колониестимулирующим фактором и дексаметазоном, при бактериальном сепсисе, не реагирующем на АБ, у пациентов с тяжелой нейтропенией (количество нейтрофилов <0,5х109/л) недостаточно подтверждена исследованиями у детей. Более того, эффективность гемотрансфузия гранулоцитов при дрожжевых и грибковых инфекциях остается недоказанной, несмотря на это она проводится с относительно большим количеством нейтрофилов.
Дети с качественными дефектами нейтрофилов (дисфункцией нейтрофилов) обычно имеют нормальное или даже повышенное количество нейтрофилов в крови, но у них развиваются серьезные инфекции, поскольку их нейтрофилы не способны фагоцитировать патогенные микроорганизмы. Синдромы дисфункции нейтрофилов встречаются редко; соответственно, никаких окончательных исследований эффективности гемотрансфузии гранулоцитов не проводилось.
Однако у некоторых пациентов с прогрессирующими инфекциями, опасными для жизни, наблюдалось поразительное улучшение после добавления гемотрансфузий гранулоцитов, которые проводились в течение длительного времени вместе с антимикробной терапией. Такие заболевания носят хронический характер и, следовательно, связаны с повышенным риском аллоиммунизации к лейкоцитарным АГн, в частности к АГн системы Kell на эритроцитах у некоторых пациентов с хронической гранулематозной болезнью, и гемотрансфузия гранулоцитов рекомендуется только тогда, когда очевидно, что серьезные инфекции не реагируют на противомикробные ЛП.
б) Гемотрансфузия гранулоцитов новорожденным. Новорожденные необычайно восприимчивы к тяжелым бактериальным инфекциям, и ряд нарушений механизмов защиты способствуют этой восприимчивости, включая фактическую или «относительную» нейтропению.
Новорожденные с фульминантным сепсисом, у которых наблюдается относительная нейтропения (количество нейтрофилов в крови <3,0х109/л в течение первой недели жизни и <1,0х109/л после первой недели жизни) и сильно уменьшенный запас нейтрофилов в костном мозге (при этом <10% ядросодержащих клеток костного мозга являются постмитотическими нейтрофилами), подвергаются риску смерти при лечении только АБ.
Несмотря на этот риск, гемотрансфузия гранулоцитов не решает проблему. Гемотрансфузия гранулоцитов редко назначается новорожденным, поскольку результаты клинических испытаний неоднозначны и не всегда убедительны. Кроме этого, своевременно получить концентраты для афереза нейтрофилов достаточно трудно.
Несмотря на то что было продемонстрировано, что как гранулоцит-колониестимулирующий фактор, так и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор усиливают миелопоэз и повышают количество нейтрофилов у младенцев, на сегодняшний день недостаточно данных, чтобы сделать вывод о том, что рекомбинантные миелоидные факторы роста играют важную роль в лечении новорожденных с сепсисом.
В отличие от неопределенной роли гранулоцит-колониестимулирующего фактора и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора в лечении инфекций в разл. клинических условиях, важно помнить, что гранулоцит-колониестимулирующий фактор эффективен в качестве длительной терапии нескольких типов тяжелой врожденной нейтропении.
в) Продукты крови, содержащие гранулоциты. Если было принято решение о проведении гемотрансфузии гранулоцитов, то необходимая доза нейтрофилов/гранулоцитов, собранных методом лейкофереза, должна быть введена как можно быстрее после донации. Для этого отбираются хорошо известные доноры с отрицательными результатами недавно проведенного тестирования на ВИЧ и гепатит (обычно в течение последних 30 дней).
У доноров гранулоцитов должен быть документально подтвержденный «-» (серонегативный) результат теста на АТл к ЦМВ. Эти доноры также должны быть совместимы с реципиентом по системе АВО/резус перекрестным методом, поскольку в гранулоцитарном продукте содержится большой объем эритроцитов.
г) Дозирование продуктов гранулоцитов. Новорожденные и младенцы с МТ <10 кг должны получать 1-2х109/кг нейтрофилов при каждой их трансфузии. Более крупные младенцы и маленькие дети при каждой трансфузии гранулоцитов должны получать минимальную суммарную дозу 1х1010 нейтрофилов. Предпочтительная доза для подростков составляет 5-8х1010 нейтрофилов при каждой гемотрансфузии гранулоцитов, эта доза требует стимуляции доноров гранулоцит-колониестимулирующим фактором и дексаметазоном.
Гемотрансфузию гранулоцитов следует проводить ежедневно до тех пор, пока инфекция не пройдет или количество нейтрофилов в крови не составит выше 1,5х109/л в течение нескольких дней. Поскольку при гемотрансфузии гранулоцитов часто имеет место пассивное повышение количества нейтрофилов в крови, может потребоваться отказ от трансфузии гранулоцитов в течение 1-2 дней, чтобы точно оценить, восстановился ли эндогенный миелопоэз и синтез нейтрофилов.
