Ряд положений данной главы в РФ регулируются нормативно-правовыми актами (НПА)*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 02.04.2013 г. N183h «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов». ГОСТ Р 53470-2009 «Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови», 01.09.2010.
Гемотрансфузия эритроцитов необходима для увеличения кислородной емкости крови с целью улучшения оксигенации тканей или поддержания ее на удовлетворительном уровне. Эта цель не м.б. достигнута путем простого ↑ концентрации Hb или Ht с помощью трансфузии эритроцитов, поскольку оксигенация тканей зависит от нескольких дополнительных факторов, включая способность эритроцитов отдавать кислород, микроциркуляторный кровоток и диффузию кислорода в клетках тканей.
Хотя и были предприняты попытки точно установить зависимость между уровнями Hb и Ht после гемотрансфузии с оксигенацией тканей (напр., улучшение соотношения церебральной и мезентериальной оксигенации, оцененное в серии измерений с помощью параинфракрасной спектрометрии), алгоритм принятия решения о необходимости гемотрансфузии эритроцитов на основе физиол. показаний, а не на основе степени анемии, все еще требует научного обоснования.
Эти данные м.б. использованы в методологии гемотрансфузии, назначаемой как недоношенным младенцам/новорожденным, так и детям/подросткам. Тем не менее новорожденных, особенно младенцев с ЭНМТ (<1000 г), не следует рассматривать как «маленьких» детей (т.е. физиология эритроцитов и патофизиология анемии у недоношенных младенцев отличаются от др. возрастных групп), поэтому гемотрансфузия эритроцитов новорожденным и детям рассматриваются отдельно.
а) Гемотрансфузия эритроцитов детям и подросткам. Рекомендации по гемотрансфузии эритроцитов детям и подросткам направлены на поддержание определенного уровня Hb или Ht, который считается оптимальным для клинического состояния на момент гемотрансфузии (в соответствии с имеющимися научными данными). Эти рекомендации аналогичны рекомендациям для взрослых (табл. 1).
Гемотрансфузия детям может назначаться по более четким показаниям, поскольку нормальный уровень Hb у здоровых детей <, чем у взрослых, и, как это часто бывает, у большинства детей нет полиорганных, кардиореспираторных и сосудистых сопутствующих заболеваний, которые возникают у взрослых по мере старения организма и являются основанием для гемотрансфузии эритроцитов. Т.о., дети могут лучше компенсировать потерю эритроцитов, чем люди пожилого возраста, поэтому им требуется < количество трансфузий для обеспечения потребности в эритроцитах.
В целом, отмечается ↑ интереса к применению стратегий, предусматривающих консервативные методы гемотрансфузии (т.е. использование более низких предтрансфузионных значений Ht для инициирования гемотрансфузии эритроцитов) для всех возрастных групп пациентов.
Мед. показанием к трансфузии (переливанию) донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов при острой анемии вследствие массивной кровопотери является кровопотеря 25-30% ОЦК, сопровождающаяся ↓ уровня Hb <70-80 г/л и Ht <25% и возникновением циркуляторных нарушений. При хронической анемии трансфузия (переливание) донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных и не поддающихся основной патогенетической терапии*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 02.04.2013г N183h «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».
В периоперационном периоде у большинства детей нет необходимости поддерживать уровень Hb ≥8 г/дл, который часто желателен для взрослых. Напротив, величина НЬ >7 г/дл является приемлемой, хотя ее оптимальное значение у конкретных пациентов должно основываться на клинических и лабораторных показателях, на которые влияет ряд факторов. Оптимальный уровень Hb в предоперационном периоде должен основываться на предполагаемом объеме кровопотери во время хирургического вмешательства и интенсивность кровотечений.
Должна быть веская причина для любой гемотрансфузии эритроцитов в послеоперационном периоде, такая как, напр, продолжающееся кровотечение с расстройствами гемодинамики, поскольку большинство детей (без продолжающегося кровотечения) могут восстановить количество эритроцитов на фоне терапии железосодержащими ЛП (в относительно короткие сроки).
Наиболее важными мерами при лечении острого кровотечения являются его устранение и, если кровопотеря незначительна, восстановление ОЦК и перфузии тканей достигается путем инфузии кристаллоидных или, реже, коллоидных р-ров. Если предполагаемая кровопотеря составляет >25% от ОЦК (>15 мл/кг из предполагаемого общего объема крови 60 мл/кг) и состояние пациента остаётся нестабильным, несмотря на стартовое в/в введение жидкостей, гемотрансфузию эритроцитов следует проводить без каких-либо колебаний, вместе с трансфузией плазмы в соотношении объемов эритроцитов и плазмы 1:1.
Некоторые эксперты рекомендуют проводить гемотрансфузию тромбоцитов на ранней стадии в случае длительного или «массивного» кровотечения (т.е. приблизительно 1 объем крови или 60 мл/кг, которое может развиться очень быстро у младенцев и детей младшего возраста). Особенности комбинированных гемотрансфузий эритроцитов и плазмы, объемное соотношение компонентов крови для гемотрансфузии, а также рекомендации о добавлении тромбоцитов для лечения пациентов с кровотечениями подлежат обсуждению. Соответственно, каждый стационар должен разработать и соблюдать протокол «массовой гемотрансфузии» для обеспечения преемственности при переливании препаратов крови.
У тяжелобольных детей с тяжелыми заболеваниями сердца или легких, нуждающихся в ИВЛ, общепринятой практикой является поддержание уровня НЬ, близкого к нормальным значениям, хотя эффективность этой практики не была научно доказана. Аналогичный подход используется у детей с острыми сердечными, легочными или сердечно-легочными заболеваниями, которым проводится ЭКМО.
Несмотря на значительное количество публикаций, включая РКИ, уровни Hb или Ht, которые требуют обязательного проведения гемотрансфузии эритроцитов, остаются спорным вопросом (т.е. рестриктивный, или низкий, предтрансфузионный уровень по сравнению с либеральным, или высоким, предтрансфузионным уровнем).
В настоящее время в ОРИТ наблюдается тенденция к консервативной стратегии гемотрансфузии эритроцитов в соответствии с рестриктивными рекомендациями, а также допустимости умеренной анемии, поскольку консервативная / рестриктивная стратегия гемотрансфузии, по-видимому, не имеет недостатков, а у некоторых пациентов с уровнем Hb, поддерживаемым близко к нормальным значениям посредством гемотрансфузий эритроцитов (т.е. либеральные рекомендации), наблюдается более неблагоприятный исход Исследования у тяжелобольных взрослых показали более благоприятный исход, если концентрация Hb поддерживалась на уровне 7-9 г/дл по сравнению с 10-12 г/дл. Исход у взрослых пациентов с анемией и выраженными ССЗ был более благоприятным при уровне Hb 13 г/дл, а не 10 г/дл.
Аналогичное исследование среди детей, поступивших в ОРИТ, не выявило наличия ограничений при гемотрансфузиях эритроцитов, которые проводились согласно рестриктивным рекомендациям (трансфузионный порог — 7 г/дл). Следует отметить, что дети, включенные в исследование, были в стабильном состоянии и нуждались лишь в небольшом количестве гемотрансфузий. Т.о., результаты исследования не м.б. экстраполированы на всех пациентов, поступающих в ОРИТ, поскольку у нестабильных тяжелобольных детей (которые не были включены в исследование) м.б. оправданы более либеральные стратегии гемотрансфузии эритроцитов.
При хронической анемии решение о гемотрансфузии эритроцитов не должно приниматься лишь исключительно по уровню Hb в крови, поскольку дети хорошо компенсируют анемию, а симптомы заболевания могут отсутствовать, несмотря на низкий уровень Hb. Лечение пациентов с ЖДА только пероральными железосодержащими ЛП во многих случаях эффективно даже при уровне Hb <5 г/дл.
Др. факторы, кроме концентрации НЬ, которые следует учитывать при принятии решения о гемотрансфузии эритроцитов, включают
(1) симптомы, признаки и компенсаторные возможности пациента;
(2) наличие основного заболевания кардиореспираторной, ССС и ЦНС;
(3) причину и прогнозируемое течение анемии; а также
(4) альтернативные методы лечения, такие как терапия эпоэтином бета («Эритропоэтином человека рекомбинантным»), которая, как известно, ↓ потребность в гемотрансфузии эритроцитов и улучшает общее состояние детей с ХПН.
При анемиях, которые, вероятно, будут хроническими, также важно обеспечить баланс между негативным воздействие длительно текущей анемии на рост и физическое развитие пациента с потенциальными опасностями, ассоциированными с повторными гемотрансфузиями (т.е. перегрузкой железом и риском заболеваний, передаваемых через гемотрансфузию), учитывая необходимость поддержания приемлемого уровня Hb. Гемотрансфузия эритроцитов при таких заболеваниях, как СКА и талассемия, обсуждается в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Гемотрансфузия эритроцитов недоношенным детям и новорожденным. У новорожденных клиническая практика сильно варьирует, при этом обсуждению подлежат почти все аспекты гемотрансфузии эритроцитов, такие как общепринятые показания к гемотрансфузии эритроцитов, рестриктивные и либеральные уровни Hb/Ht до гемотрансфузии, оптимальный продукт эритроцитов для переливания, использование свежих или, напротив, ранее заготовленных препаратов эритроцитов. Как правило, эритроциты переливают для поддержания уровня Hb, который считается наиболее желательным для клинического состояния конкретного новорожденного.
Рестриктивные рекомендации (т.е. более низкие предтрансфузионные уровни Hb/Ht) сравнивались с более либеральными стратегиями гемотрансфузии, но как краткосрочные, так и долгосрочные результаты и исходы были разнородными и противоречивыми, особенно в том, что касается клинико-неврологического статуса пациентов, причем более низкие результаты наблюдались как в рестриктивных, так и в либеральных группах исследования. Соответственно, общепринятые методические рекомендации нужны для того, чтобы избежать проблем, вызванных недостаточной или чрезмерной гемотрансфузией, до тех пор, пока не будут опубликованы более точные данные (см. табл. 1).
Такой клинический подход не является точным, но рекомендации и показания к назначению, учитывающие в большей степени физиол. параметры, такие как измерение количества эритроцитов, расчет доставки и экстракции кислорода тканями, визуализация микроциркуляторного русла и сравнительные измерения перфузии тканей (напр, соотношение церебральной / мезентериальной оксигенации), представляются слишком трудоемкими для рутинной клинической практики.
В течение первых нескольких недель жизни у всех новорожденных отмечается ↓ циркулирующей массы эритроцитов, вызванное физиол. факторами, а у больных недоношенных детей — кровопотерей при флеботомиях. У здоровых доношенных детей минимальный уровень Hb редко снижается до <11 г/дл в возрасте 10-12 нед. Такое доброкачественное снижение уровня Hb не требует гемотрансфузии.
Напротив, у недоношенных детей ↓ уровня Hb происходит раньше и является более выраженным, у таких детей средняя концентрация Hb ↓ до ~7 г/дл, если МТР составляет <1 кг, что приводит к анемии недоношенных, при которой часто требуется гемотрансфузия эритроцитов, особенно когда анемия прогрессирует на фоне флеботомий с целью лабораторных исследований крови.
Основной причиной того, что минимальные показатели Hb у недоношенных детей значительно ниже, чем у доношенных, является относительно низкий уровень эритропоэтина в плазме крови у них в ответ на анемию. Др. фактором является его быстрая элиминация из плазмы крови у младенцев (т.е. ускоренный метаболизм).
Низкие уровни эритропоэтина в плазме крови дают основание для возможного использования его рекомбинантных ЛП в лечении анемии недоношенных; Эритропоэтин-терапия и назначение железосодержащих ЛП эффективно стимулируют неонатальный эритропоэз. Несмотря на клинические эффекты эритропоэтина, эффективность такой терапии для значительного уменьшения потребности в гемотрансфузии эритроцитов не была убедительно продемонстрирована, особенно у тяжело больных, недоношенных новорожденных, поэтому эпоэтин бета («Эритропоэтин человека рекомбинантный») не получил широкого распространения для лечения анемии недоношенных.
Из-за имеющихся разногласий по поводу терапии эпоэтином бета («Эритропоэтином человека рекомбинантным») многим недоношенным детям с низкой МТР необходима гемотрансфузия эритроцитов (см. табл. 1). Хотя раньше широко рекомендовалось поддержание очень высокого уровня Hb (>13 г/дл) или Ht (>40%), в настоящее время предлагаются более рестриктивные стратегии. Тем не менее недавнее проспективное, обсервационное, многоцентровое когортное исследование новорожденных с ОНМТ при рождении (<1500 г) показало 6-кратное ↑ риска развития некротического энтероколита в неделю, когда уровень Hb у ребенка составлял <8 г/дл. Важно отметить, что гемотрансфузия эритроцитов в течение этой недели не привела к значительному Т частоты развития некротического энтероколита в данной популяции.
Также представляется целесообразным поддерживать Hb на относительно высоком уровне у новорожденных с тяжелыми респираторными заболеваниями, с тяжелыми ССЗ, (приводящими либо к цианозу, либо к ЗСН), но убедительных и логически обоснованных данных по этому вопросу нет.
Оптимальный уровень Hb у новорожденных, которым предстоит серьезная хирургическая операция, не установлен. Впрочем, представляется целесообразным начинать хирургическое вмешательство при уровне Hb >10 г/дл (Ht >30%) и поддерживать это значение во время обширных операций, поскольку даже умеренная кровопотеря будет оказывать относительно большое влияние на малый ОЦК новорожденного. Новорожденные с сопутствующими заболеваниями легких имеют ограниченную способность компенсировать анемию из-за отсутствия возможности ↑ вентиляцию легких и высокого сродства Hb к кислороду из-за сниженного взаимодействия между фетальным Hb и 2,3-дифосфоглицератом. В послеоперационном периоде следует придерживаться более низких значений Hb при принятии решения о необходимости гемотрансфузии.
Стабильные новорожденные не нуждаются в гемотрансфузии эритроцитов, независимо от уровня Hb в их крови, если только у них нет клинических проявлений анемии. Сторонники гемотрансфузии эритроцитов при симптоматической анемии у недоношенных новорожденных считают, что ↓ количества эритроцитов в крови способствует развитию тахипноэ, диспноэ, тахикардии, апноэ, брадикардии, затруднениям вскармливания и вялости, которые можно частично устранить с помощью гемотрансфузии эритроцитов. Тем не менее анемия является лишь одной из нескольких возможных причин этих нарушений, а гемотрансфузия эритроцитов должна проводиться только тогда, когда клиническая польза представляется вероятной.
РФ: У новорожденных в критическом состоянии необходимо регистрировать объем каждого взятого образца крови. При удалении 10% объема крови в течение 24-48 ч ее следует заместить концентратом эритроцитов. У тяжелобольных новорожденных может потребоваться, чтобы уровень Hb поддерживался в пределах 13-14% для обеспечения адекватной тканевой перфузии)*.
P.S. * ГОСТ Р 53470-2009 «Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови», 01.09.2010.
в) Эритроцитарная масса и дозирование. При трансфузии эритроцитов новорожденным, младенцам, детям и подросткам следует отдавать предпочтение эритроцитам, обедненным лейкоцитами, суспендированным в добавочном р-ре антикоагулянта / консерванта с уровнем Ht 60-70% на период хранения до 35-42 сут. У младенцев с МТР <1500 г рекомендуется использовать облучение эритроцитов для предотвращения трансфузионно-ассоциированной реакции «трансплантат против хозяина». Кроме того, некоторыми экспертами были рекомендованы лейкоредукция и ЦМВ-серо «-» дозы эритроцитарной массы (расчетный риск трансфузионнотрансмиссивной ЦМВ-инфекции: 0-0,3% на дозу) в качестве терапии первой линии для профилактики трансфузионно-трансмиссивной ЦМВ-инфекции.
Однако, учитывая низкий риск трансфузионно-трансмиссивной ЦМВ-инфекции и развитие современных методов лейкоредукции, др. эксперты рекомендовали использовать лейкоредуцированную кровь без необходимости тестирования на АТл к ЦМВ в качестве достаточно безопасной альтернативы с низким уровнем риска. Гемотрансфузию эритроцитов не следует откладывать, если ЦМВ-«-» крови нет в наличии. В этом случае следует использовать лейкоредуцированную кровь, не тестированную на ЦМВ, поскольку риск трансфузионно-трансмиссивной-ЦМВ относительно низок, и, возможно, пациенту будет хуже, если гемотрансфузия будет отложена.
Обычная доза составляет 10-15 мл/кг, но объемы трансфузии эритроцитов сильно варьируют в зависимости от клинической ситуации (продолжающееся или остановленное кровотечение, гемолиз). Некоторые врачи предпочитают применять у новорожденных центрифугированный концентрат эритроцитов (Ht = 70-90%). Если гемотрансфузия проводится не с целью лечения интенсивного кровотечения, эритроциты вводят медленно 10-15 мл/кг за 2-4 ч. При такой малой дозе, если она не >20 мл/кг, из-за небольшого количества переливаемой внеклеточной жидкости и медленной скорости введения, особенности р-ра антикоагулянта / консерванта, в котором находится эритроциты, не являются факторами риска и не оказывают никакого негативного влияния на недоношенных детей.
Однако добавочные р-ры (напр, AS-1, AS-3, AS-5)* не были изучены в сравнительных РКИ в дозировке >20 мл/кг или при массивных гемотрансфузиях, таких как сердечно-легочное шунтирование, ЭКМО или массивная гемотрансфузия при травмах. Хотя некоторые единичные сообщения и свидетельствуют о том, что эритроциты в добавочных р-рах безопасны для проведения гемотрансфузий больших объемов, пока не поступила более достоверная информация, некоторые стационары, оказывающие помощь новорожденным и детям с тяжелыми и сложными заболеваниями, имеют отдельные запасы разл. эритроцитарных продуктов крови, предназначенных либо для новорожденных и младенцев (напр, эритроциты в р-ре цитрат-фосфат-декстрозы или цитрат-фосфат-декстроза-аденина), либо для детей старшего возраста (напр., эритроциты в добавочных р-рах).
P.S. * Ресуспендирующие растворы.
г) Срок хранения единиц эритроцитарной массы. Историческая практика переливания свежих эритроцитов (<7 дней хранения) для гемотрансфузий небольшого объема (15 мл/кг) была вытеснена несколько лет назад в большинстве медцентров практикой резервирования отдельной эритроцитарной массы для младенцев, из которой по мере необходимости в течение 42 дней хранения получали многие аликвоты для гемотрансфузий. Опасения по поводу высоких концентраций внеклеточного калия, потери 2,3-дифосфоглицерата, изменения формы и деформируемости эритроцитов, а также гашения оксида азота не подтвердились и не представляют клинически значимых проблем.
Среди недоношенных новорожденных, которым была назначена гемотрансфузия свежих эритроцитов (<7 дней хранения) в отличие от гемотрансфузии консервированных эритроцитов (до 42 дней хранения), не наблюдалось значимых положительных изменений от применения свежих эритроцитов в отношении комбинированных показателей клинического исхода: летальность, некротический энтероколит, ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия и в/желудочковые кровоизлияния или др. расстройства у отдельных пациентов.
Для детей МТ >30 кг, которым предстоит плановая операция и которым, вероятно, потребуется гемотрансфузия, аутогемотрансфузия собственных эритроцитов является альтернативой донорским аллогенным эритроцитам. Предоперационный забор аутологичной крови у пациента происходит не ранее, чем за 6 нед до операции и требует тщательного расчета объема забираемой крови, обеспечения сосудистого доступа и применения эритропоэтина, а также железа для восстановления исходного количества эритроцитов. Острая нормоволемическая гемодилюция применяется в предоперационном периоде, когда кровь забирается у пациента и заменяется изотоническим раствором натрия хлорида, что нередко является трудной задачей в медцентрах, где ранее такие процедуры не проводились.
Сбор аутологичной крови на фоне кровопотери во время операции нецелесообразен, если объем собранной крови недостаточно большой, чтобы можно было отмыть и провести реинфузию эритроцитов в необходимом количестве. Из-за всех этих трудностей, а также относительной безопасности обычных аллогенных продуктов крови, гемотрансфузия аутологичных эритроцитов обычно не применяется у детей.
Видео определение группы крови цоликлонами и стандартными сыворотками
