Врожденный нефротический синдром у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Нефротический синдром (массивная протеинурия, гипоальбуминемия, отеки и гиперхолестеринемия) имеет худший прогноз, когда он возникает на первом году жизни, по сравнению с нефротическим синдромом, проявляющимся в детстве. Врожденный нефротический синдром определяется как патологическое состояние, манифестирующее при рождении или в течение первых 3 мес жизни.
Врожденный нефротический синдром можно классифицировать как первичный или вторичный по ряду причин, таких как в/утробные инфекции (ЦМВ, токсоплазмоз, сифилис, HBV, HCV, ВИЧ), детская СКВ или воздействие ртути.
Первичный врожденный нефротический синдром возникает как следствие множества синдромов, унаследованных как АуР-нарушения (см. табл. 3). Выявлен ряд структурных и функциональных нарушений барьера клубочковой фильтрации, вызывающих врожденный нефротический синдром.
В большой европейской когорте детей с врожденным нефротическим синдромом 85% несут мутации в четырех генах (NPHS1, NPHS2, WT1 и LAMB2), первые три из которых кодируют компоненты барьера клубочковой фильтрации. Финский тип врожденного нефротического синдрома вызван мутациями в гене NPHS1 или NPHS2, который кодирует нефрин и подоцин, компоненты щелевой диафрагмы.
У пораженных младенцев при рождении чаще всего наблюдается отеки, вызванные массивной протеинурией, и они обычно рождаются с увеличенной плацентой (> 25% МТР). Тяжелая гипоальбуминемия, гиперлипидемия и гипогаммаглобулинемия возникают в результате потери селективности фильтрации на барьере клубочковой фильтрации. Пренатальный диагноз м.б. установлен на основании повышенных материнских и амниотических уровней АФП.
Синдром Дениса-Драша вызван мутациями в гене WT1, что приводит к нарушению функции подоцитов. Пациенты имеют ранний нефротический синдром, прогрессирующую ХПН, неоднозначные гениталии и опухоли Вильмса.
Мутации в гене LAMB2, наблюдаемые при синдроме Пирсона, приводят к аномалиям β2-ламинина, критического компонента клубочковой и базальной мембран глаза. Помимо врожденного нефротического синдрома, у пораженных детей наблюдается двусторонняя микрокория (фиксированное сужение зрачка).
Синдром Галлоуэя-Мовата характеризуется микроцефалией с ГПОД и врожденным нефротическим синдромом. Пациенты имеют отчетливые результаты биопсии почек с потерей или неполным формированием базальной мембраны или пенетрацией в их базальные мембраны фибрилл.
Независимо от этиологии врожденного нефротического синдрома, диагноз устанавливается клинически у новорожденных или младенцев, которые демонстрируют тяжелые генерализованные отеки, низкие темпы роста и плохое питание с гипоальбуминемией, повышенную восприимчивость к инфекциям, гипотиреоз (вследствие потери Т4-связывающего глобулина с мочой) и повышенный риск ТЭО. У большинства младенцев отмечается прогрессирующая ХПН.
Лечение с использованием альбумина и форсированного диуреза, обеспечивающих высокое количество белка (3-4 г/кг), липидов и высокое потребление калорий для поддержания питания наряду с заместительной терапией витаминами и гормонами ЩЖ, является основной терапией врожденного нефротического синдрома. Лечение врожденного синдрома также включает в себя одностороннюю нефрэктомию и использование иАПФ и/или индометацина для снижения протеинурии и СКФ.
Некоторые МО предпочитают более агрессивную терапию, включая двустороннюю нефрэктомию в возрасте 1-2 лет при МТ >7 кг, и инициацию перитонеального диализа с последующей трансплантацией почки.
Вторичный врожденный нефротический синдром м.б. купирован после лечения основной причины, такой как сифилис (табл. 5).
Лечение первичного врожденного нефротического синдрома включает в себя интенсивную поддерживающую терапию с в/в-введением альбумина и диуретиков, регулярное в/в-введение гамма-глобулина и агрессивную нутритивную поддержку (часто в/в), а также попытки фармакологически уменьшить потерю белка с мочой с помощью иАПФ, ингибиторов рецептора ангиотензина II, ингибиторов синтеза Пг или даже односторонней нефрэктомии.
Если консервативное лечение неэффективно и пациенты страдают от стойкой анасарки или повторных тяжелых инфекций, проводят двустороннюю нефрэктомию и назначают хронический диализ. Трансплантация почки является окончательным лечением врожденного нефротического синдрома, хотя сообщалось, что после трансплантации м.б. рецидив нефротического синдрома.
