а) Нормальная физиология. Избирательные в отношении заряда и размеров стенки капилляров клубочка предотвращают попадание значительных количеств альбумина, глобулина и др. крупных белков плазмы в мочевое пространство. Белки меньшего размера (низкомолекулярные белки) могут проникать сквозь стенку капилляра, но реабсорбируются в проксимальном канальце. Очень небольшое количество белка, обычно присутствующее в моче, является результатом нормальной секреции канальца.
Выделяемый белок в основном состоит из белка Тамма-Хорсфалла (Tamm, Horsfall) (уромодулина), защитного гликопротеина, секретируемого канальцами, инактивирующего цитокины.
б) Патофизиология протеинурии. Аномальное количество белка может появиться в моче в результате трех возможных механизмов: клубочковая протеинурия возникает в результате разрушения стенки капилляров клубочков; канальцевая протеинурия — повреждения канальцев / дисфункции, приводящая к неэффективной реабсорбции преимущественно низкомолекулярных белков; и повышенная выработка белков плазмы при множественной миеломе, рабдомиолизе, гемолизе, при которых высвобождается очень большое количество белка, фильтрующегося в клубочках и подавляющего абсорбционную способность проксимальных канальцев.
в) Измерение белка в моче. Белок в моче можно измерить в случайно отобранных / временных (напр., суточных / ночных) образцах. Тесты для точного количественного определения концентрации белка в моче основываются на его осаждении сульфосалициловой кислотой и измерении мутности (табл. 1).
1. Измерение белка в моче с помощью индикаторной полоски. Общую концентрацию белка в моче можно определить с помощью химически пропитанных пластиковых полосок, содержащих чувствительный к pH колориметрический индикатор, меняющий цвет при связывании с «-» заряженными белками, напр., альбумином.
Индикаторные полоски в первую очередь обнаруживают альбуминурию и менее чувствительны к др. видам белка (низкомолекулярные белки, белок Бенс-Джонса (Bence Jones), γ-глобулины). Визуальные изменения цвета индикаторной полоски являются полуколичественным показателем концентрации белка в моче. Результат м.б. отрицательным, следовым (10-29 мг/дл), 1+ (30-100 мг/дл), 2+ (100-300 мг/дл), 3+ (300-1000 мг/дл), 4+ (>1000 мг/дл).
Л/п результаты м.б. получены при очень высоких pH (>7,0) и концентрации мочи, загрязнении ее кровью, при наличии пиурии / длительного погружения индикаторной полоски в образец. Л/о результаты теста м.б. получены при низких pH (<4,5) и концентрации мочи, большим объемом диуреза, при патологических состояниях, при которых преобладающим белком в моче является не альбумин.
Положительным на белок результат анализа мочи, проведенного с помощью индикаторной полоски, считается, если в образце мочи с удельным весом <1010 содержится следовое количество белка (10-29 мг/дл). При удельном весе >1015 клинически значимым будет показатель >1+ (>30 мг/дл).
Поскольку индикаторная полоска предлагает только качественное измерение экскреции белка с мочой, у детей со стойкой протеинурией необходимо более точное измерение протеинурии. Сбор мочи по времени (напр., сутки) дает более достоверную информацию об экскреции белка с мочой, чем тест случайного образца мочи посредством индикаторной полоской. Экскреция белка с мочой у здорового ребенка составляет <100 мг/м2 в сутки либо 150 мг/сут. У новорожденных нормальная экскреция белка с мочой выше, <300 мг/м2 , вследствие снижения реабсорбции фильтрованных белков.
Разумный верхний предел нормальной экскреции белка у здоровых детей 150 мг/сут. Более конкретно, нормальная экскреция белка у детей определяется как <4 мг/м2 в час; аномальная протеинурия определяется при выделении 4-40 мг/м2 в час; протеинурия нефротического диапазона определяется >40 мг/м2 в час.
Сбор мочи за временной (суточный) интервал провести сложно, а на чувствительность и специфичность теста могут влиять потребление жидкости, объем выделяемой мочи и необходимость сбора всех порций без пропущенных мочеиспусканий.
2. Измерение отношения белка к креатинину в моче. Измерение соотношения протеина и креатинина в разовом образце мочи в значительной степени заменило временной (суточный) сбор мочи. Было показано, что у детей соотношение белка к креатинину в моче значительно коррелирует с измерениями белка в суточной моче и информативно для скрининга протеинурии и длительного мониторинга уровня белка в моче.
Это соотношение рассчитывается путем деления концентрации белка (мг/дл) на концентрацию креатинина в моче (мг/дл), что представляет собой довольно простой инструмент для использования. В идеале расчет следует проводить в первом образце утренней мочи для исключения возможности ортостатической (постуральной) протеинурии. Соотношение <0,5 у детей <2 лет и <0,2 у детей >2 лет предполагает нормальную экскрецию белка с мочой. Соотношение >2 указывает на протеинурию нефротического диапазона.
г) Клинические аспекты. Обычным считается обнаружение протеинурии у детей и подростков в единичном, не первом образце утренней мочи с вариабельностью 5-15%. Стойкая протеинурия при повторных исследованиях встречается гораздо реже. Задача состоит в ДД протеинурии, вызванной заболеванием почек, и преходящей / др. доброкачественной формы протеинурии. При обнаружении белка в моче важно определить, носит ли она временный, ортостатический, стойкий характер.
Микроальбуминурия определяется присутствием альбумина в моче выше нормального уровня, но ниже диапазона обнаружения обычными методами. У взрослых стойкая микроальбуминурия (определяемая экскрецией альбумина 30-300 мг / 1 г креатинина, по меньшей мере, в 2-3 образцах) указывает на диабетическую нефропатию, а также является предиктором ССЗ и почечных заболеваний. Средний уровень экскреции альбумина с мочой составляет 8-10 мг / 1 г креатинина у детей >6 лет.
Установлено, что, как и у взрослых, развитие микроальбуминурии у детей возможно при ожирении и с достаточной специфичностью позволяет прогнозировать развитие диабетической нефропатии при СД-1.
