а) Преходящая протеинурия. Большинство детей, у которых были обнаружены положительные результаты на белок на индикаторных полосках, будут иметь отрицательные результаты на повторных тестах и нормальный белок в моче при количественном определении. Приблизительно у 10% детей, которым проводился спонтанный ОАМ, обнаруживают протеинурию при однократном измерении.
На протяжении школьного возраста данное состояние чаще встречается у подростков, чем у детей младшего возраста. В большинстве случаев серийное исследование ОАМ пациента демонстрирует исчезновение аномалии. Это явление определяет преходящую протеинурию, и ее причина остается неясной. Определенные способствующие факторы включают в себя ТТ >38,3 °C (101 °F), ФН, обезвоживание, воздействие холода, СН, недавнее использование эпинефрина («Адреналина»), судороги или стресс. Преходящая протеинурия обычно <1-2+ на индикаторной полоске.
Детям с этим доброкачественным состоянием не требуется обследования или терапии, и оно разрешается спонтанно или по мере устранения причины. Сохранение протеинурии, даже низкой степени, не соответствует диагнозу и предполагает необходимость дополнительного обследования.
б) Ортостатическая (постуральная) протеинурия. Ортостатическая протеинурия — наиболее частая причина стойкой протеинурии у детей школьного возраста и подростков, составляющая у 60% случаев протеинурии. У детей данная патология обычно протекает бессимптомно и обнаруживается с помощью обычного ОАМ.
Пациенты с ортостатической протеинурией выделяют нормальное или минимально повышенное количество белка в положении лежа на спине. В вертикальном положении экскреция белка с мочой м.б. увеличена в 10 раз, до 1000 мг/сут.
Примечание. Гематурия, АГ, гипоальбуминемия, отеки и нарушение функции почек отсутствуют.
У ребенка со стойкой бессимптомной протеинурией первоначальная оценка должна включать в себя исследование ортостатической протеинурии. Она начинается со сбора первого утреннего образца мочи с последующим тестированием любых аномалий путем развернутого ОАМ и определения соотношения белокжреатинин в разовой порции мочи.
Правильный сбор первой утренней мочи имеет решающее значение. Ребенку необходимо полностью опорожнить мочевой пузырь перед сном, а затем сразу же после пробуждения утром собрать первый образец мочи. Отсутствие протеинурии (отрицательные результаты по индикаторной полоске или наличие следов белка; нормальное соотношение белок: креатинин в моче = [uPr/uCr] <0,2 в первом образце утренней мочи в течение 3 дней подряд подтверждает диагноз ортостатической протеинурии.
Никакой дополнительной оценки не требуется, и пациент и его семья должны быть уверены в доброкачественности этого состояния. Однако, если есть др. отклонения в ОАМ (напр., гематурия) или если соотношение белокжреатинин >0,2, пациента следует направить к детскому нефрологу для дполнительного обследования.
Причина ортостатической протеинурии неизвестна, хотя в качестве возможных причин были предложены измененная почечная гемодинамика и частичная обструкция левой почечной вены в вертикальном лордотическом положении. Повышенный ИМТ сильно коррелирует с ортостатической протеинурией. Долгосрочные катамнестические исследования у молодых людей показывают, что ортостатическая протеинурия — это доброкачественный процесс, но аналогичные данные для детей отсутствуют.
Поэтому целесообразно долгосрочное наблюдение за детьми. Следует наблюдать за пациентами на предмет развития неортостатической протеинурии, особенно при наличии гематурии, АГ или отеков. Такие данные могут свидетельствовать о заболевании почек.
в) Персистирующая протеинурия. Детей, у которых была обнаружена персистирующая протеинурия в первом образце утренней мочи трехкратно, следует дополнительно обследовать. Персистирующая протеинурия определяется как первый образец утренней мочи, который составляет >1+ на индикаторных полосках с удельным весом мочи >1,015 или соотношением белок/креатинин в моче >0,2. Данная патология указывает на потенциальное заболевание почек, вызванное гломерулярными или канальцевыми нарушениями.
1. Гломерулярная протеинурия. Стенка капилляров клубочков состоит из трех слоев: фенестрированного эндотелия капилляров, базальной мембраны клубочков и подоцитов (с отростками и щелевыми диафрагмами) (рис. ниже). Гломерулярная протеинурия возникает в результате изменений проницаемости любого из слоев стенки клубочкового капилляра для нормально фильтруемых белков и встречается при различных заболеваниях почек (табл. 1). Гломерулярная протеинурия может варьироваться от <1 г до >30 г белка в течение 24 ч.
Стенка капилляра клубочка. 3 слоя стенки капилляров (эндотелиальная кл. клубочков, гломерулярная базальная мембрана (GBM) и подоцит) действуют как барьер клубочковой фильтрации, предотвращая прохождение белков и крупных молекул из просвета капилляров в мочевое пространство. Тело кл. подоцита находится в мочевом пространстве, и кл. прикрепляется к гломерулярной базальной мембране через ножки. Соседние ножки разделены фильтрационной щелью, перекрытой щелевой диафрагмой. Нарушение барьера клубочковой фильтрации приводит к прохождению белка через стенку капилляров, что приводит к протеинурии
Подоциты являются преобладающими поврежденными кл. при большинстве заболеваний клубочков, характеризующихся тяжелой протеинурией.
Гломерулярную протеинурию следует заподозрить у любого пациента с соотношением белок/креатинин в первой утренней моче >1,0 или значительной протеинурией любой степени, сопровождающейся АГ, гематурией с изменениями в осадке мочи, отеками или нарушением функции почек (повышенным уровнем АМК, креатинина).
Заболевания, характеризующиеся в первую очередь протеинурией, включают в себя идиопатический (болезнь минимальных изменений) нефротический синдром, вторичные причины нефротического синдрома, очаговый сегментарный гломерулосклероз, мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит, мембранозную нефропатию, мембранопролиферативный гломерулонефрит, связанную с СД гломерулонефропатию и обструктивную нефропатию.
Др. почечные заболевания, которые могут включать в себя протеинурию в качестве характерного признака, включают в себя острый постинфекционный гломерулонефрит, IgA-нефропатию, нефрит при СКВ, нефрит при пурпуре Шенляйна-Геноха и синдром Альпорта.
Первоначальная оценка ребенка с персистирующей протеинурией должна включать в себя определение уровня креатинина сыворотки и электролитную панель, сначала соотношение белок/креатинин в утренней моче, уровень сывороточного альбумина, уровни комплемента и антинуклеарных АтЛ. Ребенка следует направить к детскому нефрологу для дальнейшей оценки и лечения. Биопсия почек часто необходима, чтобы установить диагноз и назначить терапию.
У бессимптомных пациентов с протеинурией низкой степени (соотношение белок/креатинин в моче 0,2-1,0), у которых все остальные показатели в норме, биопсия почек м.б. не показана, потому что основной процесс, как правило, преходящий, или из-за специфических патологических признаков ХБП может еще не проявиться. Такие пациенты должны проходить периодические повторные обследования (в идеале каждые 4-6 мес, если только пациент не имеет или у него не появляются симптомы).
Обследование должно состоять из медицинского осмотра с точным измерением АД, ОАМ, определением уровня креатинина сыворотки, с измерением в первой утренней порции мочи соотношения белок/креатинин. Показания к биопсии почек включают в себя ↑ уровня протеинурии (соотношение белок/креатинин в моче >1,0) или развитие гематурии с изменением осадка мочи, АГ или снижение функции почек.
2. Канальцевая протеинурия. Различные почечные заболевания, в первую очередь затрагивающие тубулоинтерстициальный отдел почек, могут вызвать персистирующую протеинурию низкой степени (соотношение белок/креатинин в моче 0,2-1,0). В норме большие количества белка с более низкой молекулярной массой, чем альбумин, фильтруются клубочком и реабсорбируются в проксимальном канальце. Повреждение проксимальных канальцев может привести к снижению реабсорбционной способности и потере этих низкомолекулярных белков с мочой.
Канальцевая протеинурия (см. табл. 1) может наблюдаться при приобретенных и наследственных заболеваниях и м.б. связана с др. дефектами проксимальной канальцевой функции, такими как синдром Фанкони (глюкозурия, фосфатурия, бикарбонатное истощение и аминоацидурия). Канальцевая протеинурия — это типичное явление среди пациентов с Х-сцепленных канальцевым синдромом (болезнью Дента), вызванной мутациями почечного хлоридного канала.
Бессимптомные пациенты со стойкой протеинурией обычно имеют гломерулярную, а не канальцевую протеинурию. В скрытых случаях гломерулярную и канальцевую протеинурию можно отличить с помощью электрофореза белков в моче. При тубулярной протеинурии альбумин не обнаруживается или обнаруживается в малом количестве, тогда как при гломерулярной протеинурии основным белком является альбумин.
