В 2012 г. в США примерно в 50% случаев у детей до 3 лет и у 60-75% детей в возрасте 3-5 лет использовали по крайней мере один из видов услуг, применяемых без участия родителей. Маленькие дети работающих матерей проводят в среднем 36 ч в неделю в учреждениях, обеспечивающих уход.
Обеспечение ухода за детьми зависит от многих факторов, основывающихся на потребности в этом, предложениях в данной сфере и политике в отношении детей/семьи. С увеличением числа работающих матерей по всему миру основная причина, по которой большинство семей пользуются этой помощью детям, заключается в сохранении рабочих мест обоих родителей. При родах неоплачиваемый отпуск по беременности и родам является типичным решением для матерей в США.
Федеральная программа отпусков США позволяет взять 12 нед неоплачиваемого отпуска с сохранением рабочего места во время беременности или после родов, но она охватывает лишь 50% работниц, поскольку компании, в штате которых <50 сотрудников, работающие неполный день, и те, кто работает неофициально, исключены из программы. В 4 штатах и нескольких городах приняты законы об оплачиваемом отпуске по семейным обстоятельствам.
Отчасти из-за финансовой нагрузки, вызываемой неоплачиваемым отпуском по беременности и родам, многие матери возвращаются на работу, и их дети могут начать получать услуги ухода в первые несколько недель после рождения. В ходе проведенного в 2000 г. социологического опроса, касающегося закона об отпуске по семейным и медицинским обстоятельствам, только 10% респондентов сообщили, что берут отпуск по беременности и родам >60 дней. В 2005-2007 гг. 44% матерей работали на момент, когда их 1-му ребенку было 3-4 мес, и 63% матерей работали к тому времени, когда их 1-му ребенку было 12 мес.
Некоторые женщины сталкиваются с требованием трудоустройства, если они получают государственные пособия в связи с реформами социального обеспечения, принятыми Конгрессом США в 1996 г. Многие матери, особенно в неполных семьях, испытывают сильную финансовую мотивацию или даже давление, побуждающее работать, или имеют сильный стимул работать для достижения краткосрочной и долгосрочной финансовой обеспеченности, а также из-за интереса и предпочтений или всего вышеперечисленного. Занятость — это не единственный фактор, влияющий на использование услуг по уходу за детьми; маленькие дети безработных матерей находятся в среднем 21 ч в неделю в учреждениях, осуществляющих указанную помощь.
Многие родители хотят, чтобы у их детей был опыт нахождения в этой системе из-за возможных преимуществ, которые система раннего развития может дать их детям, особенно в дошкольном возрасте. Учитывая перечисленные факты, качество услуг по уходу за детьми вызывает большую озабоченность, поскольку оно, как и учреждения начального образования, широко варьирует, и предложение высококачественной помощи в уходе за детьми в значительной степени не удовлетворяет спросу.
а) Обеспечение, регулирование и использование услуг по уходу за детьми в США:
1. Варианты обеспечения ухода за детьми. Варианты обеспечения ухода за детьми различны и делятся на 4 большие категории, которые представлены здесь от менее к более официальным: (1) уход за ребенком, осуществляемый родственниками; (2) уход за ребенком на дому без участия родственников, напр. постоянной няней, приходящей няней (бэйбиситтером) или помощником по хозяйству; (3) детский сад семейного типа, где воспитатель обеспечивает уход за детьми в собственном доме не более чем для 6 маленьких детей, часто включая детей разного возраста, братьев и сестер или собственных детей воспитателя; (4) уход в детском учреждении, предоставляемый на базе нежилых учреждений для детей, сгруппированных по возрасту.
P.S. Система учреждений ухода за детьми дошкольного возраста в США имеет сложную структуру, не полностью соответствующую понятиям, сложившимся в РФ и некоторых странах Европы. Возможно, это связано с тем, что первый детский сад в Америке открыли немецкие эмигранты в 1855 г., где воспитывали детей по системе Фребеля. В начале XX в. американские воспитатели отказались от системы Фребеля и начали развивать собственные направления в дошкольном образовании. В зависимости от целей дошкольные учреждения Америки подразделяются на несколько типов: ясли, детский сад, центр дошкольных программ, дневной центр по присмотру за детьми. Часто организуются центры по уходу за совсем маленькими детьми, как правило, в дневное время (daycare centers).
Pre-kindergarten не имеет общего с kindergarten, последний входит в число школьных классов (public schools), которые обходятся родителям бесплатно. Childcare center — общее понятие и может означать в определенных условиях детский сад, однако они отличаются в разных штатах и не соответствуют российскому понятию. State licensed childcare homes означает детское учреждение, имеющее лицензию от штата на оказание услуг по уходу за детьми дошкольного возраста, организованное в частном доме.
Родители младенцев и детей младшего возраста чаще пользуются услугами домашнего присмотра, отчасти из-за большего количества преимуществ, гибкости и доступности, а иногда и из-за более низкой стоимости. Использование детских учреждений для ухода за детьми больше распространено среди дошкольников (3-5 лет). Детские сады и программы раннего образования находятся под управлением широкого круга учреждений и организаций, включая коммерческие независимые компании и сети, религиозные организации, государственные и частные школы, некоммерческие общественные организации, кооперативы и государственные учреждения. Дошкольные программы [напр. «Преимущество» (Head Start), дошкольные образовательные учреждения] также играют важную роль в уходе за детьми.
Несмотря на то что программы начального образования в большей степени ориентированы на образовательную деятельность и обычно обеспечивают лишь ограниченное время ухода за детьми, в вопросах здоровья и обеспечения безопасности в дошкольных программах они схожи с другими детскими учреждениями с совместным пребыванием детей.
2. Лицензирование, регулирование деятельности и аккредитация учреждений, осуществляющих уход за детьми. Детские учреждения, предоставляющие услуги ненадлежащего качества, и небезопасная окружающая среда, не отвечающая основным физическим и эмоциональным потребностям детей, могут привести к отсутствию надзора за детьми, высокому уровню стресса, травмам или даже смерти. Лицензирование и нормативные документы устанавливают минимальные требования, необходимые для охраны здоровья и безопасности детей в детских учреждениях. В основном стандарты лицензирования определяют базовые требования в области охраны здоровья и обеспечения безопасности, такие как санитарные условия, вакцинация детей и лиц, осуществляющих уход, возможность обратиться за помощью к медицинскому работнику, безопасность объектов и оборудования, а также основные характеристики объектов и воспитателей, такие как соотношение количества детей к количеству персонала, размеры групп и минимальные требования к образованию и профессиональной подготовке воспитателей.
Большинство детских садов и дошкольных учреждений, а также многие детские сады семейного типа подлежат государственному лицензированию и регулированию деятельности. Все штаты и округ Колумбия регулируют деятельность центров, а также в большинстве штатов — учреждений по уходу за детьми семейного типа. Программы ухода за детьми, проходящие лицензирование, для законной деятельности должны соответствовать требованиям штата, в котором располагаются. Многие учреждения в сфере ухода за детьми раннего возраста и образования подвергаются контролю со стороны многочисленных организаций.
Большинство организаторов этой помощи юридически освобождены от стандартов лицензирования. Однако при продлении Гранта развития ухода за детьми в 2014 г. (CCDBG — Child Care Development Block Grant) от штатов и округов потребовалось расширить контроль за организаторами помощи, юридически освобожденными от лицензирования, для защиты здоровья и обеспечения безопасности детей, получающих субсидированные услуги по уходу за детьми. Исключения для различных типов программ различаются в различных штатах. Самые маленькие детские сады (3-4 ребенка на попечении), в том числе родственники, друзья и соседи, присматривающие за детьми, а также няни, приходящие няни и помощники по хозяйству, обычно освобождаются от лицензирования. На этих людей, присматривающих за детьми, может не распространяться нормативный контроль со стороны регулирующих органов, и некоторые из них могут даже не думать о себе в качестве «поставщиков услуг» по уходу за детьми. Меньшее число детей получают уход в условиях больших детских учреждений семейного типа (>4), где воспитатели, как правило, не являются родственниками.
В зависимости от штата небольшие детские сады семейного типа м.б. освобождены от лицензирования, если на попечении находится небольшое количество детей, а большие/групповые семейные детские сады могут не получать лицензию, если они работают неполный день. В отличие от правил освобождения от процедуры лицензирования организаторов услуг по уходу за детьми на дому, обычно основывающейся на размере, детские сады часто освобождаются от лицензирования, если находятся под контролем других организаций, таких как школы, церкви или местные органы власти, таким образом, в них осуществляется некоторый внешний надзор. Большинство этих организаций работают по программе неполного дня, программе «Преимущество» (Head Start) или дошкольным программам в рамках неполной рабочей недели, при этом ~1/2 штатов также освобождают подобные программы, работающие на непостоянной основе.
Домашние и централизованные детские сады, подпадающие под действие государственного лицензирования, сталкиваются с различными требованиями, которые могут иметь прямое влияние на качество воспитания детей. Эти два типа учреждений значительно отличаются по размерам, что отражено в части правил, касающихся максимального количества детей в одной группе и количества взрослых, которые должны находиться с детьми. Наиболее часто максимальный размер группы в детских садах устанавливается государством в размере 8 человек для младенцев, 12 — для детей младшего возраста и 20 — для дошкольников; детские сады могут иметь несколько учебных комнат с таким количеством детей. В правилах четко указано допустимое соотношение детей и взрослых в детских садах. Обычно эти соотношения равны 4:1 для младенцев, 6:1 для детей младшего возраста и 10:1 для дошкольников, что означает, что обычно в группе находятся 2 взрослых.
Однако другие штаты разрешают соотношение 5:1 или 6:1 для младенцев в возрасте до 9 мес включительно. Кроме того, требуемые соотношения детей и персонала в большинстве штатов увеличиваются с возрастом детей; только в нескольких штатах соотношение для детей в возрасте 27 мес составляет 4:1.
Штаты выдают лицензию 2 категориям домашних детских садов — малым и крупным, со стандартным максимальным количеством детей 6 и 12 соответственно (включая собственных детей воспитателей). Более 75% лицензированных домашних детских садов относятся к категории малых. Таким образом, общий размер типичного домашнего детского сада меньше, чем всего 1 группа в централизованном детском саду. Штаты реже четко устанавливают соотношение детей и взрослых в семейных детских садах, учитывая, что во многих из них за всеми детьми присматривает один воспитатель. Некоторыми штатами ограничивается количество детей младшего возраста, находящихся на попечении, или прямо устанавливаются коэффициенты (особенно для больших домов), хотя эти ограничения сильно различаются в разных штатах.
При отсутствии лицензии условия охраны здоровья и обеспечения безопасности м.б. неудовлетворительными. Было обнаружено, что в большинстве штатов стандарты лицензирования и регулирования недостаточны для обеспечения оптимального развития детей, а во многих штатах стандарты настолько низки, что ставят под угрозу здоровье и безопасность ребенка. Таким образом, даже лицензированные учреждения могут оказывать услуги по уходу за детьми по качеству намного ниже требуемых профессиональными рекомендациями. Ряд учреждений получает аккредитацию Национальной ассоциации образования детей младшего возраста (NAEYC), Национальной ассоциации семейного ухода за детьми (NAFCC) или других организаций при добровольном соблюдении соответствующих, качественных, профессионально рекомендованных стандартов. Аккредитация не ограничивается лишь порядком охраны здоровья и обеспечения безопасности и требованиями к помещениям и воспитателям, а направлена на изучение качества взаимодействий между детьми и воспитателем, описанных в следующем разделе и особо важных для развития ребенка.
Факты свидетельствуют о том, что программы ухода за детьми, прошедшие добровольную аккредитацию через NAEYC, совершенствуются и обеспечивают среду, которая способствует общему развитию детей. Только 10% централизованных детских садов и 1% детских садов семейного типа имеют аккредитацию. Отчасти это является результатом недостатка знаний, ресурсов и стимулов для повышения качества учредителей, а также следствием расходов, которые несут организаторы в процессе получения аккредитации.
Государственные органы, работающие в сфере лицензирования помощи детям, играют все большую роль в различных инициативах, направленных на повышение качества этой помощи через инфраструктуру системы ухода за детьми раннего возраста и образования. В нескольких штатах существуют инициативы в области качества, называемые системами оценки и повышения качества (QRIS), такие как дифференцированные стратегии в области качества (напр. дифференцированные системы возмещения расходов для учредителей, участвующих в программе, достигающих уровня качества, выходящего за пределы основных лицензионных требований), государственное финансирование для содействия аккредитации, системы профессионального развития, а также оценка программ и техническая помощь.
б) Влияние ухода за детьми на здоровье и развитие ребенка:
1. Характеристики ухода за детьми и их связь с темпами развития ребенка. Качество услуг по уходу за детьми определяется теплым, отзывчивым и поощряющим взаимодействием между детьми и воспитателями. При правильном общении воспитатели выражают положительные чувства по отношению к своим детям, эмоционально вовлечены, заинтересованы и осведомлены о потребностях ребенка, а также восприимчивы и чутко реагируют на их инициативы; говорят непосредственно с детьми в развивающей, поощряющей и в то же время учитывающей возраст манере, задают вопросы и одобряют идеи и высказывания детей. Характеристики окружения, включая соотношение детей и взрослых, размер группы, образование и обучение воспитателей, косвенно влияют на детей, способствуя качеству взаимоотношений между воспитателями и детьми. Даже тонко чувствующему и поощряющему воспитателю трудно наладить качественные взаимоотношения с каждым ребенком, если он единственный воспитатель на 10 малышей.
Методы работы в централизованных детских садах могут поддерживать или препятствовать возможностям воспитателей в формировании адекватных индивидуальных взаимодействий с маленькими детьми, находящимися на их попечении, а также в поддержке развития. Первичный уход за детьми — это метод, при котором на 1 воспитателя возлагается основная ответственность присмотра за частью детей в крупной группе; он принимает на себя ведущую роль в обеспечении плановой и индивидуальной заботы о повседневных потребностях ребенка и устанавливает отношения с детьми, находящимися под его опекой, а также их семьями. Этот метод подтверждают исследования, показывающие, что у младенцев, которым обеспечивают стабильный, постоянный уход и чуткое отзывчивое отношение со стороны своих основных опекунов, формируется стойкая привязанность и отмечается более эффективное развитие. Для внедрения метода первичного ухода за детьми соотношение детей и персонала, а также штатное расписание в централизованных детских садах должно соответствовать установленным требованиям.
В некоторых штатах лицензионные требования к соотношению детей и персонала (напр. 4:1 для детей 6 или 9 мес) согласуются со штатным расписанием, способствующим созданию и поддержанию адекватных взаимоотношений, установленных моделью первичного ухода, но в других штатах соотношения гораздо выше с еще большим увеличением помощи детям младенческого/младшего возраста.
Качество, количество, тип и стабильность услуг ухода за детьми младшего возраста вносят каждый по-своему вклад в развитие ребенка. Само по себе использование услуг ухода за ребенком не влияет на привязанность матери и ребенка. Низкий уровень заботы о ребенке, большое количество времени, проведенное в учреждениях ухода, или разнородные варианты организации этого ухода предполагают вероятность формирования ненадежного типа привязанности только в сочетании с низкой материнской чуткостью и отзывчивостью.
С поправкой на семейные факторы (доход родителей, образование, расовая/этническая принадлежность, состав семьи, чуткость родителей) качество услуг ухода за детьми имеет исключительную и постоянную, но невыраженную связь с результатами развития ребенка в большинстве сфер. Модель дошкольного учреждения обладает редкой эффективностью, качество которой подтверждено результатами многочисленных исследований, показавших, что пребывание в централизованном детском саду связано с лучшими показателями речи и успеваемости, чем уход на дому. Время пребывания в этих учреждениях (часы в неделю) также может иметь определенное значение, но результаты исследований неоднозначны, некоторые из них показывают слабую связь между большим временем, проведенным в системе ухода, и развитием поведенческих расстройств, а другие работы не выявляют подобной связи.
Нестабильность в уходе за детьми (в течение дня, напр. при ротации персонала, договоренности с несколькими воспитателями или учреждениями, частой смене персонала или изменениях в договоренностях) усугубляет речевые проблемы и процессы усвоения у детей. Поскольку качественные показатели в учреждениях ухода являются комплексными и меняются от низких до высоких, оценка совокупности этих параметров при организации ухода за ребенком м.б. эффективным способом оценки родителем возможных последствий выбора данного учреждения для своего ребенка.
При обсуждении медработником условий ухода за ребенком с родителем важно также учитывать индивидуальные особенности ребенка, его проблемы со здоровьем, предрасположенности и даже физиологические реакции на обстановку в учреждении. Как и любая другая среда, дошкольное учреждение воспринимается разными детьми по-разному. Обычно окружение в полной мере обеспечивает типичные регуляторные возможности большинства детей, но если подобного не происходит, то это угрожает адекватному развитию. Некоторые дети уязвимы к плохому уходу (или, наоборот, чувствительны к хорошему уходу), напр. дети с трудным или пугливым темпераментом, особенно если дома имеется много факторов риска, таких как бедность или частые конфликты с родителем.
В нескольких крупных исследованиях было показано, что большинство американских учреждений предоставляют уход за детьми «плохого или посредственного» качества. В одном исследовании было установлено, что только 14% централизованных детских садов (8% централизованных яслей) обеспечивают соответствующий уход, в то время как 12% (40% учреждений, осуществляющих помощь младенцам) имели минимальные оценки, что угрожает здоровью и безопасности. В другом исследовании 58% детских садов семейного типа обеспечивали надлежащий уход или опеку и только 8% обеспечивали хороший уход. Дети из группы самого высокого семейного риска с наибольшей вероятностью будут получать помощь, не отвечающую стандартам качества. Многие дети из семей с меньшей степенью риска также получают уход более низкого качества и, несмотря на преимущества, которые они имеют дома, эти дети не защищены от негативных последствий помощи низкого уровня.
Недорогие, доступные, качественные услуги по уходу за детьми найти трудно. Семьи среднего класса тратят ~6% своего годового дохода на расходы по уходу за детьми, тогда как бедные семьи тратят -33% (наравне с расходами на жилье). Уход за младенцами и детьми младшего возраста особенно дорогой, при этом мест, где можно получить такую услугу, немного. Для супружеской пары средняя стоимость данных услуг в группе полного дня в централизованном детском саду колеблется в пределах 7-19% среднего дохода для этого штата (в зависимости от штата). Для семьи с двумя родителями в 38 штатах затраты на уход за младенцем превышают 10% среднего заработка для этого штата. Средняя стоимость услуг по уходу за одним 4-летним ребенком в централизованном детском саду превышает 10% среднего заработка семьи в 21 штате и округе Колумбия. Для неполных семей средняя стоимость услуг по уходу за младенцем в централизованном детском саду превышает 25% среднего заработка в каждом штате. Средняя стоимость детского сада семейного типа лишь немного ниже.
В дополнение к переживаниям, вызванным такими высокими расходами, многие родители беспокоятся о том, что их ребенок будет чувствовать себя несчастным в группе, страдать от разлуки с родителями, подвергаться пренебрежительному или жестокому обращению. Это беспокойство особенно часто встречается среди родителей с низким доходом, у которых больше факторов риска, меньше ресурсов и которым менее доступна высококачественная помощь. Родители являются покупателями, но не получателями услуги ухода и не в состоянии судить о ее качестве. Многие родители впервые приобретают услугу ухода за детьми, имея небольшой опыт и неотложную необходимость, и выбирают ее на рынке, который предоставляет мало полезной информации об организации помощи детям. Во многих штатах предпринимают усилия по улучшению качества и предоставлению родителям этой информации, но в некоторых штатах нет системы оценки качества и информационной системы, а программы в тех штатах, в которых они есть, все еще находятся в стадии формирования, и проверка их эффективности все еще продолжается.
Для получения информации, необходимой для принятия решений, касающихся ухода за ребенком, родители могут обратиться к педиатру, наблюдающему их ребенка, как к единственному специалисту, имеющему опыт в развитии ребенка, с которым они поддерживают регулярный контакт и с которым легко связаться.
Педиатров часто просят участвовать в обеспечении здоровья детей в условиях предоставления ухода за ними вне дома. Стандарты и руководящие положения представлены ААР, Американской ассоциацией общественного здравоохранения и Национальным ресурсным центром по охране здоровья и безопасности в системе ухода за детьми и раннего образования в книге «Ступени на пути к заботе о наших детях: национальные стандарты в области здравоохранения и безопасности — руководящие положения для программ раннего ухода и образования» (Stepping Stones to care for Our Children: National Health and Safety Performance Standards-Guidelines for Early Care and Education Programs) (3-е издание, 2013 г.). Книга «Основы ухода за нашими детьми» (Caring for our Children Basics) (2014 г.), основанная на более крупном справочном документе, отражает минимальные стандарты охраны здоровья и безопасности, которые, по мнению экспертов, должны быть предусмотрены в местах ухода за детьми вне дома.
Цель состоит в том, чтобы руководящие положения служили ресурсом для штатов и других образований в их работе по совершенствованию стандартов в области охраны здоровья и безопасности в системах лицензирования и повышения показателей качества. В данные руководства включены разделы, посвященные деятельности в рамках программ здорового развития (напр. мониторингу развития детей, получению согласия на проведение скрининга развития и поведения с учетом возраста), укреплению и защите здоровья (напр. наилучшим вариантам физической активности, безопасным методикам сна и снижению риска синдрома внезапной детской смерти, процедурам смены подгузников и гигиене рук, порядку действий при внештатных ситуациях, идентификации и сообщению о подозрениях в пренебрежительном, жестоком обращении с детьми и их эксплуатации), а также питанию и общественному питанию (напр. уходу за детьми с пищевой аллергией, приготовлению, хранению человеческого молока и кормлению им ребенка).
Педиатры чаще всего сталкиваются с вопросами родителей и опекунов относительно больных детей, а также воздействия и профилактики рисков в учреждениях, осуществляющих уход за детьми, поддержки детей с особыми потребностями в дошкольном учреждении. Рекомендации по данным вопросам кратко изложены в следующих разделах статьи на сайте.
2. Болеющие дети. На время болезни дети м.б. отстранены от посещения учреждений, осуществляющих уход вне дома ребенка, а организации, имеющие государственную лицензию, должны не допускать посещения детей с рядом заболеваний. В руководстве Stepping Stones (Основные шаги) представлены положения и рекомендации, касающиеся заболеваний, при которых больные дети м.б. допущены либо должны быть отстранены от посещения программ с совместным пребыванием. Законы штатов обычно соответствуют этим положениям, но в некоторых штатах м.б. еще более строгими. В книге «Основы ухода за нашими детьми» (Caring for Our Children Basics) (2014 г.) обобщены рекомендации по допуску, временному или постоянному отстранению детей на основании признаков или симптомов заболеваний (табл. 1).
Воспитатель/учитель должен определить, может ли болезнь: (1) мешать ребенку участвовать в мероприятиях без ограничений; (2) требовать ухода, превосходящего возможности персонала без ущерба для здоровья и безопасности других детей; (3) создавать риск распространения опасных заболеваний; (4) вызывать лихорадку и изменение поведения или другие признаки и симптомы (напр. боль в горле, сыпь, рвоту, диарею). Необъяснимая температура >37,8 °C (100 °F), измеренная в подмышечной впадине, у ребенка в возрасте <6 мес должна быть принята во внимание медработником. Любой ребенок <2 мес с лихорадкой должен немедленно получить МП.
Для большинства семей необходимо предусмотреть возможность домашнего пребывания больных детей, напр. освобождение от работы или планирование помощи другого ухаживающего лица. Альтернативные формы ухода за больными детьми вне дома встречаются относительно редко и могут включать: (1) наблюдение в том же централизованном детском саду, который всегда посещает ребенок, при наличии особых условий, позволяющих ухаживать за больными детьми (иногда называемом детским садом с изолятором или детским садом для болеющих детей); (2) уход в централизованном детском саду, который обслуживает только детей с болезнями или временными недомоганиями.
Необходимо, чтобы в таких учреждениях уделялось особое внимание предотвращению дальнейшего распространения болезни, однако в одном из исследований показано отсутствие дополнительного распространения инфекционных заболеваний среди детей, посещающих централизованный детский сад для больных детей. Влияние ухода за больными детьми в условиях совместного пребывания на их здоровье в будущем, а также на здоровье семей и близкого окружения неизвестно.
Книга «Основы ухода за нашими детьми» (Caring for Our Children Basics) также содержит рекомендации по контролю за вспышками инфекционных заболеваний и изоляции любого ребенка или сотрудника при подозрении на возможность распространения им заболевания, лиц без надлежащей вакцинации при вспышке болезни, предупреждаемой данной вакцинацией, или в случае, когда циркулирующий инфекционный агент представляет высокий риск для человека.
3. Уход за детьми и здоровье детей. Чрезмерно большое число случаев смерти от синдрома внезапной детской смерти (20%) падает на централизованные детские сады и детские сады семейного типа. Более высокий риск имеют младенцы, которые дома спят на спине, но в детских учреждениях их укладывают спать на живот. Организаторы услуг по уходу за детьми и родители должны быть ознакомлены с информацией о важности укладывания детей спать на спину.
Дети, посещающие детские учреждения, находятся в группе высокого риска заражения инфекционными заболеваниями. Условия коллективного пребывания усугубляют этот риск. У детей, посещающих такие учреждения, выше заболеваемость (инфекциями ВДП, средним отитом, диареей, гепатитом А, кожными заболеваниями и БА) по сравнению с детьми, за которыми ухаживают дома, особенно в дошкольном возрасте; однако эти заболевания, как правило, не имеют отдаленных неблагоприятных последствий. Организаторы, следующие требованиям при получении лицензии по уходу за детьми в отношении мытья рук, смены подгузников и обращения с пищевыми продуктами и надлежащим образом выполняющие рекомендации при болезни ребенка, могут снизить частоту инфекционных заболеваний.
Обсуждается вопрос, является ли посещение дошкольных учреждений фактором риска или защитным фактором в отношении БА. Перекрестное исследование показало, что у дошкольников, посещающих детский сад, был повышен риск простудных заболеваний и среднего отита, а у детей, которые начали посещать детский сад в возрасте <2 лет, был повышен риск развития рецидивирующего среднего отита и БА. Однако в лонгитюдном исследовании было показано, что у детей, контактировавших с детьми старшего возраста дома или с другими детьми в дошкольных учреждениях в течение первых 6 мес жизни, с меньшей вероятностью наблюдалось стридорозное дыхание в возрасте 6-13 лет, что позволяет предположить, что посещение дошкольных учреждений может защитить от развития БА и стридора в более позднем детстве.
Наблюдение за когортой новорожденных в течение 10 лет не выявило никакой связи между посещением детского сада и респираторными инфекциями, БА, аллергическим ринитом или кожной аллергической пробой.
Другое исследование показало, что в течение первого года обучения в начальной школе дети, посещавшие детский сад, меньше пропускали занятия, вдвое реже страдали от приступов БА и реже болели ОРЗ, чем их сверстники, никогда не посещавшие детский сад. Данные результаты м.б. связаны с иммунной защитой от респираторных заболеваний, полученной в результате раннего контакта с инфекционными агентами, или сдвигом в возрастном пике заболеваемости, хотя определенную роль может играть и выбор домашнего ухода для детей, склонных к заболеваниям. Другие факторы также могут иметь значение, например то, что дети в детских учреждениях потенциально менее подвержены пассивному курению, чем дома.
4. Уход за детьми с особыми потребностями. Дети с ограниченными умственными или физическими возможностями или эмоциональными расстройствами, которые в силу своего хронического заболевания нуждаются в особом уходе и обучении, могут потребовать особого внимания при посещении ими большинства детских учреждений. Руководящие принципы предоставления услуг детям с ограниченными возможностями декларируют поддержку детей в естественных окружающих условиях, в т.ч. и в дошкольных учреждениях. Закон «О защите прав граждан США с ограниченными возможностями» и ст. 504 закона «О реабилитации людей с ограниченными возможностями» 1973 г. запрещают дискриминацию в отношении детей и взрослых с ограниченными возможностями, предполагая предоставление равного доступа к предлагаемым программам и услугам.
Конечно, многие организаторы помощи по уходу за детьми и учреждения не готовы выявлять и предоставлять услуги, необходимые детям с особыми потребностями, но данные учреждения м.б. использованы для оказания помощи этим детям, а также обеспечения направления детей к врачу или в систему раннего вмешательства. Педиатры могут обратиться к воспитателям для получения данных, оценивающих благополучие ребенка, поскольку воспитатели активно общаются с ребенком каждый день и имеют глубокое профессиональное понимание норм развития ребенка. Организатор услуг по уходу за ребенком м.б. первым, кто выявит возможную задержку речи у ребенка. Они также являются необходимыми и ценными партнерами при разработке и осуществлении плана по оказанию услуг в рамках программ раннего вмешательства.
Дети с особыми потребностями могут иметь право на помощь в соответствии с законом «Об образовании лиц с ограниченными возможностями» (IDEA — Individuals with Disabilities Education Act). Цель этого закона состоит в том, чтобы обеспечить «бесплатное надлежащее государственное образование», независимо от ограничения возможностей или хронических заболеваний, в естественных условиях и (или) в условиях минимальных ограничений, всем имеющим на это право детям с рождения и по достижении ими 21 года. К детям, имеющим право на получение услуг в рамках этого закона, относятся дети с ограниченными психическими или физическими возможностями или эмоциональными расстройствами, которые в силу ограниченных возможностей или хронического заболевания нуждаются в специальном обучении. В рамках этих услуг организаторы помощи, семьи и врачи должны разработать официальный план вмешательства.
Для внедрения партнерской системы услуг раннего вмешательства для младенцев и детей раннего возраста от рождения до 3 лет и их семей выделены средства из федерального бюджета. Эти услуги включают скрининг, оценку, координацию услуг и совместную разработку IFSP (individualized family service plan) — индивидуального плана обслуживания семьи. План определяет круг услуг раннего вмешательства, требуемых младенцу или ребенку раннего возраста и его семье, учитывая меры поддержки семьи и потребности ребенка в сферах здравоохранения, ЗОЖ и образования.
Осведомленность о распорядке дня ребенка, его реальных возможностях и занятиях, таких как еда, игра, взаимодействие с окружающими людьми и работа с навыками развития, имеет решающее значение для достижения ребенком целей, представленных в индивидуальном плане обслуживания семьи. Поэтому крайне важно, чтобы воспитатели принимали участие в разработке или во внесении изменений в план с согласия родителей. Организаторы услуг по уходу тоже должны быть ознакомлены с индивидуальным планом обслуживания семьи ребенка и понимать роль, которую в нем играют, а также оценивать доступные ресурсы для поддержки семьи и самих организаторов помощи. Кроме того, закон об образовании лиц с ограниченными возможностями оказывает поддержку детям дошкольного возраста, имеющим право на получение услуг на окружном уровне. Это включает разработку письменной индивидуализированной образовательной программы, за реализацию которой отвечает местное образовательное учреждение, работающее как в государственном, так и в частном секторах дошкольного образования.
Как и в случае с индивидуальным планом обслуживания семьи, поставщики и организаторы данных услуг должны ознакомиться с особыми потребностями дошкольника, определенными в индивидуализированной образовательной программе, и могут принимать участие во встречах по разработке и пересмотру программы с согласия родителей. Для детей, имеющих или подверженных риску задержки развития, постановка диагноза имеет важное значение для получения и координации услуг, а также дальнейшего обследования. Для решения этой задачи педиатры работают в сотрудничестве с воспитателями для проверки и отслеживания поведения и развития детей.
в) Роль педиатра в сфере услуг по уходу за детьми:
1. Консультирование родителей по вопросам выбора варианта ухода за ребенком. Организованных профессиональных руководств недостаточно при выборе варианта по уходу за ребенком. Педиатры могут помочь родителям понять важность адекватного ухода для развития их ребенка, описывая его содержание и предоставляя рекомендации по поиску и выбору квалифицированных детских учреждений (табл. 2), а также определить, каким образом можно скорректировать условия ухода за ребенком, чтобы наилучшим образом отвечать индивидуальным потребностям их ребенка (напр. аллергии, привычкам, касающимся еды и сна, темпераменту и способности регулировать стресс). Для большинства родителей поиск детского дошкольного учреждения, которое они могут себе позволить финансово, до которого легко добраться, с подходящим расписанием и благоприятным окружением, — это трудный и зачастую мучительный процесс. Многие родители также беспокоятся о том, как будут обстоять дела у их ребенка в детском дошкольном учреждении (напр. будет ли их ребенок чувствовать себя расстроенным, находясь в группе, страдать от разлуки с родителями или подвергаться пренебрежительному или жестокому обращению).
Эти опасения особенно характерны для родителей с низким уровнем дохода, у которых меньше возможностей в семье и обществе. В мыслях некоторых родителей уход за ребенком сводится лишь к услугам няни, и они, возможно, не учитывают, как это скажется на умственном, речевом и социальном развитии ребенка, сосредоточившись исключительно на том, находится ли ребенок в тепле и безопасности. Эти родители меньше склонны к выбору квалифицированного ухода за ребенком, что вызывает особые проблемы при столкновении семьи с социально-экономическими проблемами, и без того угрожающими им получением более неадекватного ухода за их детьми. Необходимо обратить внимание таких родителей на важность качества ухода и его влияния на умственное, речевое и поведенческое развитие их ребенка и его готовность к школе.
2. Консультирование по вопросам охраны здоровья детей в детских дошкольных учреждениях. Следует порекомендовать родителям младенцев удостовериться в том, что перед сном воспитатели укладывают младенцев на спину для предотвращения синдрома внезапной детской смерти. Педиатрам необходимо подчеркивать важность соблюдения графика вакцинации; в большинстве штатов требуется соблюдение этих требований для допуска детей в лицензированные детские учреждения совместного пребывания.
При заболевании детей родителям необходимо следовать правилам допуска и отстранения детей от посещения учреждения (см. табл. 1). Родители м.б. не согласны с персоналом детского сада по вопросу соответствия ребенка этим критериям. Однако в профессиональных рекомендациях указывают, что «если... причина отстранения от посещения связана со способностью ребенка участвовать или способностью воспитателя/учителя обеспечивать уход за другими детьми, то от воспитателя/учителя не следует требовать принятия на себя ответственности ухода за ребенком».
3. Помощь детям с особыми потребностями. Педиатры должны работать с родителями и общаться с другими организаторами услуг и персоналом, работающим в области раннего вмешательства, для выявления проблем, повышения доступности и координации предоставляемой помощи детям с особыми потребностями. Также они должны поощрять участие родителей и воспитателей в разработке индивидуального плана обслуживания семьи или индивидуализированной образовательной программы.
4. Консультирование и партнерство с организаторами услуг по уходу за детьми. Большинство государственных норм предусматривают наличие официальных программ, имеющих лицензию с организатором медицинских услуг. Дополнительные государственные меры включают модели консультирования по вопросам психического здоровья с целью поддержки воспитателей, которые часто недостаточно обучены коррекции поведения детей, и создание возможностей для повышения качества услуг, предоставляемых всем детям. Консультирование по вопросам психического здоровья детей раннего возраста выстраивает отношения специалистов в области охраны психического здоровья с организаторами услуг в сфере раннего образования и ухода, целями которых являются решение проблем и повышение возможностей.
Педиатры могут консультировать воспитателей относительно мер по защите и поддержанию здоровья и безопасности детей и персонала. Они могут затрагивать вопросы по внедрению мер для профилактики синдрома внезапной детской смерти; предотвращению и снижению темпов распространения инфекционных заболеваний; уменьшению воздействия аллергенов, токсинов и паразитов; обеспечению вакцинации детей и персонала; устранению экологических опасностей и предотвращению травм.
