Гиперсомния — это клинический термин, используемый для описания группы расстройств, характеризующихся повторяющимися эпизодами чрезмерной сонливости в дневное время, сниженным уровнем фонового внимания и (или) продолжительными периодами ночного сна, нарушающими нормальную повседневную деятельность (табл. 8).
Причины чрезмерной сонливости в дневное время можно разделить на внешние (напр., вторичные по отношению к недостаточному и/или прерывистому сну) или внутренние (напр., возникающие в результате повышенной потребности во сне). Нарколепсия — это хроническое неизлечимое расстройство ЦНС, обычно проявляющееся в подростковом возрасте или в начале совершеннолетия, характеризующееся выраженной дневной сонливостью, приводящей к значительным функциональным нарушениям.
Более половины пациентов с нарколепсией также страдают катаплексией (тип 1) — внезапной кратковременной частичной или полной утратой тонуса скелетных мышц, обычно вызванной сильными эмоциями (напр., смехом, удивлением, гневом), при сохраненном сознании. Другие симптомы, характерные для нарколепсии, в том числе гипнагогические/гипнопомпические (появляющиеся непосредственно перед засыпанием/пробуждени-ем) галлюцинации (как правило, зрительные) и сонный паралич, можно рассматривать как «вторжение» элементов фазы быстрого сна в состояние бодрствования. К другим признакам, связанным с фазой быстрого сна, относят движения глаз и подергивания при засыпании, а также яркие сновидения. После дебюта клинических проявлений нарколепсии часто отмечают быстрый набор веса, кроме того, имеются сообщения о преждевременном наступлении полового созревания у детей.
а) Этиология. Считают, что возникновение нарколепсии с катаплексией (1 тип) связано со специфическим нарушением в гипоталамической системе нейромедиаторов орексина/гипокретина, заключающимся в селективной гибели клеток, секретирующих гипокретин/орексин в латеральной области гипоталамуса. Гипокретиновые нейроны стимулируют ряд способствующих пробуждению нейронов в стволе, гипоталамусе, коре ГМ и базальных отделах переднего мозга, которые синтезируют биологически активные вещества, поддерживающие состояние бодрствования и предотвращающие провалы в сон.
Вероятнее всего, в развитии нарколепсии играют роль аутоиммунные механизмы, возможно, спровоцированные инфекциями, вызванными стрептококками, вирусами гриппа H1N1 и другими вирусами в сочетании с генетической предрасположенностью и факторами окружающей среды. В 2009-2010 гг. в некоторых европейских регионах было зарегистрировано 12-13-кратное увеличение числа случаев нарколепсии 1-го типа, особенно среди детей, после иммунизации вакциной против гриппа H1N1 с добавлением AS03 в качестве адъюванта.
Типирование генов гистосовместимости человека также выявило сильную связь некоторых АГн с нарколепсией; у многих лиц с этим АГн нарколепсия отсутствует, но >90% пациентов с нарколепсией 1 типа являются HLA-DQВ1*0602-положительными. Предполагают, что патофизиология нарколепсии без катаплексии (2-й тип) значительно отличается; шанс положительного результата при тестировании на наличие АГн HLA-DQB1*0602 гораздо ниже (4-50%), а уровень гипокретина в СМЖ у большинства больных находится в пределах нормы.
Несмотря на то что большинство случаев нарколепсии считают идиопатическими (аутоиммунными), поражение заднего гипоталамуса в результате ЧМТ, опухоли, инсульта и воспалительных процессов ЦНС, таких как постстрептококковый синдром PANDAS, а также нейрогенетические заболевания, напр., синдром Прадера-Вилли, болезнь Ниманна-Пика, тип С, миотоническая дистрофия и болезнь Норри могут привести к развитию вторичной нарколепсии.
б) Эпидемиология. Нарколепсия — редкое заболевание; его распространенность 0,025-0,05%. Согласно оценкам, риск развития нарколепсии с катаплексией у ближайшего родственника пациента, страдающего нарколепсией, составляет 1-2%. Это в 10-40 раз выше по сравнению с популяцией, но общий риск тем не менее низок, что предполагает роль других этиологических факторов.
в) Клинические проявления и диагностика. Первое появление симптомов нарколепсии типично для подросткового возраста или начала совершеннолетия, иногда симптомы могут возникать в школьном возрасте и даже у детей младшего возраста. Ранние проявления нарколепсии часто игнорируют, неверно интерпретируют или ошибочно диагностируют как другие соматические, неврологические или психические заболевания, и постановка корректного диагноза часто откладывается на годы. Начало заболевания м.б. острым или медленно прогрессирующим.
Наиболее ярким клиническим проявлением нарколепсии является выраженная дневная сонливость с повышенным исходным уровнем дневной сонливости и возникновением повторяющихся внезапных и непредсказуемых эпизодов сна. Часто эти «приступы сна» описывают как «непреодолимые», когда ребенок или подросток не может поддерживать состояние бодрствования, даже несмотря на значительные усилия, и они случаются даже во время видов деятельности, обычно оказывающих стимулирующий эффект (напр., во время еды, при разговоре).
Также могут возникать очень короткие (длящиеся несколько секунд) эпизоды сна, во время которых человек может смотреть «невидящим взглядом», не реагировать на внешние раздражители или продолжать заниматься тем делом, которым занимался до приступа (автоматическое поведение). Также чрезмерная сонливость в дневное время может проявляться в виде повышенной потребности в ночном сне и крайне трудных пробуждений утром или после дневного сна.
Считают, что катаплексия практически патогномонична для нарколепсии, но может возникнуть через несколько лет после начала чрезмерной сонливости в дневное время. Сильные положительные (смех, радость) или отрицательные (испуг, гнев, разочарование) эмоции провоцируют проявления катаплексии, которые включают расслабление лицевой мускулатуры, кивание головой, отвисание нижней челюсти и реже — подогнутые колени или полный коллапс, сопровождающийся падением на землю. Катаплектические приступы обычно кратковременны (от нескольких секунд до нескольких минут); пациент находится в сознании и понимает происходящее вокруг, эпизоды полностью обратимы с полным восстановлением нормального тонуса после окончания приступа.
Форма катаплексии, встречающаяся только у детей, известная как «катаплектическое лицо» (cataplectic facies), характеризуется высовыванием языка в течение длительного времени, птозом, отвисшей челюстью, невнятной речью, гримасничаньем и неустойчивостью походки. Кроме того, у детей может наблюдаться продуктивная двигательная симптоматика, проявляющаяся повторяющимися гримасничаньем и высовыванием языка, напоминающая дискинезии или моторные тики. Катаплектические приступы, как правило, кратковременные (от нескольких секунд до нескольких минут), но у детей они могут длиться в течение нескольких часов или дней (катаплектический статус).
Гипнагогические/гипнопомпические галлюцинации обычно представляют собой яркие зрительные, а также слуховые и иногда тактильные чувствительные расстройства, появляющиеся во время перехода между сном и бодрствованием, при пробуждении (гипнопомпические) либо засыпании (гипнагогические). Сонный паралич — это неспособность двигаться или говорить в течение нескольких секунд или минут при засыпании или пробуждении; это состояние часто сопровождает галлюцинации. Другие симптомы, связанные с нарколепсией, включают нарушение ночного сна, нарушение когнитивных функций, невнимательность и симптомы, напоминающие таковые при СДВГ, а также нарушение регуляции поведения и настроения.
Несколько опросников, разработанных для скрининга чрезмерной сонливости в дневное время, в том числе модифицированная шкала сонливости Эпворта (Epworth), помогают определить, существует ли необходимость дальнейшего обследования при возникновении жалоб на дневную сонливость в клинической практике. Физикальное обследование должно включать расширенное неврологическое обследование. Ночная полисомнография и множественный тест латентности сна обязательны при оценке состояния пациента с необъяснимой выраженной дневной сонливостью или подозрением на нарколепсию. Цель ночной полисомнографии — обследование на наличие первичных нарушений сна (напр., СОАС), которые могут вызвать чрезмерную сонливость в дневное время.
Множественный тест латентности сна заключается в предоставлении цикла из 5 возможностей подремать (по 20 мин), в течение которых у пациентов с нарколепсией выявляют патологически укороченную среднюю латентность начала сна (<8 мин, обычно <5 мин), а также как минимум 2 периода быстрого сна, возникающие сразу после засыпания. Наряду с этим диагноз м.б. установлен путем выявления низкой концентрации гипокретина-1 в СМЖ (обычно <110 пг/мл) с помощью стандартного теста.
г) Лечение. Индивидуальный план лечения нарколепсии обычно включает обучение, гигиену сна, модификацию поведения и медикаментозное лечение. Часто эффективен режим с дневным сном. Для контроля симптомов чрезмерной сонливости в дневное время могут назначаться стимуляторы модафинил или армодафинил*, но они не одобрены FDA для применения у детей, а среди редких возможных побочных эффектов указывают на синдром Стивенса-Джонсона и снижение действия КОК. Психостимуляторы одобрены для лечения СДВГ у детей и могут использоваться для лечения чрезмерной сонливости в дневное время; побочные эффекты: снижение аппетита, переменчивость настроения и осложнения со стороны ССС. Антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин) используют для снижения проявлений катаплексии.
Натрия оксибутират («Натрия оксибат»), также в настоящее время не одобренный FDA для применения у детей, является уникальным препаратом, вероятно, оказывающим положительное влияние на дневную сонливость, катаплексию и нарушения ночного сна; побочные эффекты: головокружение, потеря веса, энурез, обострение СОАС, депрессия и риск угнетения дыхания, особенно в сочетании с препаратами, угнетающими деятельность ЦНС, в том числе алкоголем. Было показано, что питолизант, агонист гистаминовых (H3) рецепторов, уменьшает проявления катаплексии и чрезмерную сонливость в дневное время у взрослых пациентов с нарколепсией. Целью лечения ребенка является максимальное восстановление нормальной жизнедеятельности в школе, дома и в обществе.
P.S. * ЛП не разрешены для применения на территории РФ.
