Инсомния (бессонница) детского возраста - кратко с точки зрения педиатрии
Инсомния определяется как трудность засыпания и (или) поддержания состояния сна, возникающая несмотря на наличие соответствующих данному возрасту времени и возможности для сна и в определенной степени приводящая к нарушению жизнедеятельности ребенка и (или) семьи в дневное время (начиная от утомляемости, раздражительности, вялости и незначительных когнитивных нарушений и заканчивая нарушениями настроения, успеваемости в школе и качества жизни). Инсомния м.б. кратковременной и преходящей (обычно это связано с единичным значимым событием) или затяжной и хронической.
Инсомния — это совокупность симптомов, которая м.б. вызвана множеством причин (например, боль, медикаментозное лечение, соматические/психические заболевания, приобретенные расстройства поведения). Как и другие поведенческие проблемы у детей, инсомния зачастую определяется жалобами родителей, а не объективными критериями, и поэтому ее следует рассматривать в совокупности обстоятельств: семьи (депрессия у матери, стресс), ребенка (темперамент, уровень развития) и окружающей среды (культурные практики, спальное место).
Современные номенклатуры (DSM-5, Международная классификация нарушений сна, 3-е издание, 2014 г.) объединяют большинство типов инсомнии у детей и взрослых в одну категорию хронической инсомнии, однако применение в клинической практике термина «Поведенческая инсомния детского возраста» и ее подтипов (инсомния засыпания и инсомния, связанная с нарушением режима) остается продуктивным, особенно для маленьких детей (0-5 лет). Одним из наиболее распространенных проявлений инсомнии у младенцев и детей младшего возраста является инсомния засыпания.
В этой ситуации ребенок засыпает только в определенных условиях или обстоятельствах, таких как укачивание или кормление, которые обычно требуют присутствия родителей, и не успокаивается без посторонней помощи. Ночью при кратковременном пробуждении, обычно случающемся в конце ультрадианного цикла сна, или при пробуждении по другим причинам ребенок не способен заснуть снова без успокоения. Затем младенец «подает сигнал» родителю с помощью плача (или заходя в спальню родителей, если ребенок умеет ходить), пока ему не обеспечат необходимые условия. Основной жалобой обычно является длительное бодрствование в ночное время, требующее вмешательства взрослого и приводящее к дефициту сна (ребенка и родителя).
Помощь при ночных пробуждениях должна включать введение установленного графика отхода ко сну и ритуалы подготовки ко сну, а также применение поведенческой программы. Лечение обычно включает программу быстрого (направленного на затухание реакции) или более постепенного (для постепенного затухания реакции) прекращения родительской помощи во время засыпания и в течение ночи. Методика затухания реакции («позволить выплакаться») включает укладывание ребенка спать в назначенное время — «сонного, но бодрствующего» — для обеспечения максимального желания заснуть, а затем систематическое игнорирование любых протестов ребенка до установленного времени следующего утра. Несмотря на наличие существенного экспериментального обоснования этой методики, затухание реакции часто является неприемлемым вариантом для семей.
Методика постепенного затухания реакции предполагает постепенное отучение ребенка от зависимости родительского присутствия; родитель выходит из комнаты, когда «выключают свет», а затем периодически возвращается или «проверяет» ребенка через определенные или последовательно удлиняющиеся промежутки времени, пока продолжается переход сон-бодрствование, чтобы ненадолго утешить ребенка, пока он не заснет. Точный интервал между «проверками» обычно зависит от переносимости родителями плача и темперамента ребенка. Цель состоит в развитии у младенца или ребенка навыков самоуспокоения в ночное время и перед сном. Для старших младенцев и детей младшего возраста в дополнение к методике положительного подкрепления (мотивирующие наклейки за то, что ребенок всю ночь оставался в постели) полезен выбор более подходящих предметов, ассоциирующихся со сном и легко доступных для ребенка ночью (переходные предметы, такие как одеяло или игрушка).
Если ребенок привык просыпаться для ночных кормлений (приобретенный голод), то эти кормления следует постепенно отменять. Родители должны быть последовательны при применении поведенческих программ, чтобы случайно не вызвать периодического подкрепления ночных пробуждений. Также их следует предупредить, что в начале лечения плач часто временно усиливается (вспышка после затухания реакции).
Проблемы перед сном, в том числе затягивание времени отхода ко сну и отказ ложиться спать, чаще встречаются у детей дошкольного и более старшего возраста. Этот тип инсомнии часто связан с ненадлежащей установкой ограничений и является результатом проблем родителей с созданием ограничений и регуляцией поведения в целом, а также неспособности или нежелания принять последовательные правила отхода ко сну и укладывать ребенка в одно и то же время. Ситуация может усугубляться оппозиционным поведением ребенка. В некоторых случаях сопротивление ребенка перед сном является результатом проблем с засыпанием, вызванных другими факторами (заболеваниями, напр., БА; приемом ЛП; расстройством сна — синдромом беспокойных ног; тревогой), или несоответствием между внутренним циркадным ритмом ребенка («сова») и родительскими требованиями, касающимися «подходящего» времени отхода ко сну.
Успешное лечение инсомнии засыпания включает сочетание обучения родителей надлежащему способу установления ограничений, преодоления недостаточного внимания родителей к поведению, задерживающему время отхода ко сну, выработки ритуалов при отходе ко сну и позитивного подкрепления (таблицы достижений) правильного поведения перед сном. Другая стратегия управления поведением, имеющая экспериментальное обоснование, состоит в методике постепенного изменения времени отхода ко сну, которая заключается в том, чтобы ненадолго установить время отхода ко сну ближе к фактическому времени засыпания, а затем постепенно сдвигать это время на более ранний срок в соответствии с целевым временем, в которое ребенку необходимо ложиться спать. Обучение методикам расслабления может помочь детям постарше обеспечить себе более легкое засыпание. Соблюдение принципов здорового сна крайне важно для детей (табл. 2).
Третий тип инсомнии у детей связан с несоответствием между родительскими ожиданиями относительно времени, которое необходимо проводить в постели, и внутренними потребностями ребенка в сне. Если, как показано на рис. 1, типичное время сна, необходимое ребенку, составляет 10 ч, но «окно сна» установлено на 12 ч (с 7 вечера до 7 утра), вероятным результатом будут отложенное на 2 ч время засыпания, длительный период бодрствования в течение ночи или раннее утреннее пробуждение (или сочетание всего этого); эти периоды обычно характеризуются «нормальным» бодрствованием у ребенка, не сопровождающимся явными расстройствами. Необходимо распознавать такую ситуацию, потому что она имеет простое и эффективное решение в этом случае — сокращение времени нахождения в постели до реального времени, необходимого для сна.
Рисунок 1. Несоответствие между потребностью в сне/продолжительностью сна и временем пребывания в постели, приводящее к бессоннице
Другая форма инсомнии, чаще встречающаяся у детей старшего возраста и подростков, называется психофизиологической, первичной или приобретенной бессонницей. Первичная инсомния возникает в основном у подростков и характеризуется сочетанием препятствующих сну приобретенных ассоциаций и повышенного уровня физиологического пробуждения, приводящим к жалобам на бессонницу и ухудшение состояния в дневное время. Отличительными чертами первичной инсомнии являются чрезмерное беспокойство о сне и преувеличенная озабоченность возможными последствиями в дневное время. Физиологическое пробуждение может проявляться в форме когнитивной гиперактивности, такой как «скачущие» мысли; у многих лиц, страдающих инсомнией, повышенный фоновый уровень пробуждения дополнительно усиливается вторичной тревогой по поводу невозможности уснуть.
Лечение обычно включает обучение подростка принципам здорового сна (табл. 3), организацию стойкого графика сна и бодрствования, отказ от дневного сна, использование кровати только для сна и подъем с постели, если не удается заснуть (управление пробуждением), ограничение времени в постели до реального времени сна (ограничение сна), преодоление представлений о сне, не соответствующих действительности, и обучение методам расслабления для снижения уровня тревожности.
Поведенческие методы психотерапии при лечении инсомнии высокоэффективны и хорошо переносятся, даже у маленьких детей. Ряд исследований не обнаружил долгосрочного негативного влияния поведенческих стратегий, таких как «приучение ко сну», на отношения между родителями и детьми, а также привязанность, психосоциальноэмоциональное функционирование и хронический стресс. Как правило, у типично развивающихся и здоровых детей редко возникает нужда в снотворных ЛП или добавках, таких как мелатонин, в дополнение к поведенческой терапии для лечения инсомнии.
