а) Основы сна и хронобиологии. Сон вместе с его противоположностью, бодрствованием, представляет нейробиологическую систему со сложным механизмом регуляции, которая влияет и в то же время находится под воздействием всех физиологических систем организма, а также окружающей среды и социально-культурных привычек. В основе представлений о регуляции сна лежит концепция, обычно описываемая как «2-процессная модель», требующая одновременного функционирования 2 основных сильно взаимосвязанных процессов, управляющих сном и бодрствованием.
Гомеостатический процесс («Процесс S») отвечает за продолжительность и глубину сна и, как предполагают, связан с накоплением во время длительных периодов бодрствования аденозина и других химических веществ, способствующих сну («сомногенов»), таких как цитокины. Потребность в сне выше у младенцев и детей раннего возраста, что ограничивает продолжительность их бодрствования в течение суток и требует периодов дневного сна (так называемых тихих часов). Эндогенные циркадные ритмы («Процесс С») влияют на внутреннюю организацию сна, а также на своевременность наступления и продолжительность суточных циклов «сон-бодрствование» и регулируют предсказуемую структуру бодрствования на протяжении 24 ч/сут* .
P.S. * Излагается одна из многочисленных концепций формирования и сущности сна.
«Главные биологические часы», контролирующие характер цикла сон-бодрствование, основным биологическим маркером которых является мелатонин, расположены в супрахиазмальном ядре вентральной части гипоталамуса. Кроме того, «биологические часы» присутствуют практически в каждой клетке организма, регулируя согласованность работы других физиологических систем (напр. реактивность ССС, уровень гормонов, функции почек и легких). Поскольку человеческие биологические часы немного длиннее 24 ч, внутренние циркадные ритмы должны быть синхронизированы или «вовлечены» в 24-часовой дневной цикл с помощью внешних сигналов среды, называемых таймеры (нем. zeitgebers).
Цикл «день-ночь» является самым мощным из zeitgebers; световые сигналы передаются в супрахиазмальное ядро через систему циркадных фоторецепторов в сетчатке (независимую от зрительной системы функционально и анатомически), которая выключает (при свете) или включает (в темноте) выработку эпифизом гормона мелатонина. Циркадные ритмы также синхронизируются с другими внешними сигналами времени, такими как время приема пищи и будильники.
Потребность в сне, относительный уровень сонливости или бодрости, испытываемой в определенный момент времени за период 24 ч, частично определяется гомеостатически обусловленным стремлением спать, которое, в свою очередь, зависит от продолжительности и качества предыдущего эпизода сна и длительности бодрствования от момента последнего эпизода. Во взаимосвязи с этим гомеостатом сна также существует 24-часовая циклическая последовательность, или ритм, характеризующийся зависящими от часов периодами максимальной сонливости (циркадные ниши) и максимальной бодрости (циркадные надиры — провалы).
Существует два периода максимальной сонливости: один в конце дня (в 15:00-17:00) и один ближе к концу ночи (в 3:00-5:00 утра) и два периода максимальной бодрости: один в середине утра и один вечером непосредственно перед началом естественного сна — так называемая запретная зона, или феномен второго дыхания, который позволяет поддерживать состояние бодрствования, несмотря на накопившееся желание поспать.
Существуют значительные последствия для здоровья, безопасности и деятельности, связанные с неспособностью удовлетворить основные потребности в сне, называемые недостаточным/неадекватным сном или потерей сна (бессонницей). Достаточный сон — это первостепенная задача с точки зрения биологии, необходимая для оптимального функционирования ГМ и тела. Медленный сон (SWS — Slow-wave sleep, медленноволновой сон)** (также называемый N3, дельта, или глубокий сон), по-видимому, является фазой сна, максимально восстанавливающей резервы организма; спящий входит в нее относительно быстро после засыпания; эта фаза сохраняется в условиях сокращения общего времени сна и увеличивается (восстанавливается) после ночи с коротким сном.
Эти свойства восстановления м.б. связаны с «глимфатической системой», которая увеличивает очистку (клиренс) отходов метаболизма, в том числе β-амилоида, вырабатываемого в ходе нервной деятельности в бодрствующем мозге. Сон с быстрым движением глаз (Rapid eye movement — REM, фаза быстрого сна) (стадия R, или сон со сновидениями)***, по-видимому, участвует в различных основополагающих процессах ГМ, включая формирование когнитивных функций (напр. укрепление памяти), способствуя пластичности ЦНС и защищая мозг от повреждения. Эти фазы сна в достаточном объеме необходимы для оптимального осуществления когнитивной деятельности, эмоциональной и поведенческой саморегуляции.
P.S. ** Наряду с этим носит название «ортодоксальный», «синхронизированный» сон.
P.S. *** Также называется «парадоксальный», «десинхронизированный» сон.
Частичное недосыпание (т.е. ограничение сна) накапливается в виде дефицита сна и в течение нескольких дней приводит к состоянию, соответствующему таковому при полном лишении сна в течение одной ночи. Если дефицит сна становится заметным и сознательно не восполняется с помощью получения восстанавливающего сна в достаточном объеме, организм может отреагировать нарушением состоянием бодрствования. Это приводит к периодам снижения внимания, дремоты и внезапного сна, которые называют повышенной дневной сонливостью. В условиях сокращенного сна человек также может испытывать очень короткие (длящиеся несколько секунд) многократные периоды дневных «микроснов», которые он может совершенно не осознавать, но которые могут привести к эпизодам значительного снижения внимания и бессоннице.
Отмечена связь между сокращением количества сна и эффективностью выполнения когнитивных задач, особенно тех, которые требуют постоянного внимания, и высоких когнитивных навыков (исполнительных функций), при этом снижение продуктивности коррелирует со снижением объема сна.
В настоящее время считают, что характеристика «недостаточный» сон в целом включает изменения как в количестве, так и во временных рамках сна. Несогласованность внутренних циркадных ритмов и внешних социальных требований, напр. сменная работа и раннее начало занятий в школе, приводит к недостаточности когнитивных функций и саморегуляции, повышенной частоте эмоциональных, поведенческих проблем и опасного поведения, а также негативному воздействию на здоровье (повышенный риск ССЗ, ожирения и метаболической дисфункции).
Недостаточное количество сна, несвоевременный или некачественный сон у детей и подростков часто приводят к повышенной сонливости в дневное время и снижению концентрации внимания днем. Сонливость у детей распознают по дремоте, зевоте и другим классическим формам поведения, ассоциируемым со сном, но, помимо этого, она может проявляться в виде жалоб на резкие перемены настроения, раздражительность, эмоциональную лабильность, депрессию и гнев; усталость и вялость в дневное время, а также повышение количества соматических жалоб (головные боли, мышечные боли), когнитивные нарушения, в том числе проблемы с памятью, вниманием, концентрацией, принятием решений и разрешением проблем; поведенческие проблемы в дневное время, такие как гиперактивность, импульсивность и непослушание; проблемы с успеваемостью, в том числе хроническая медлительность, связанная с недостаточным количеством сна, и отставание в учебе, вызванное хронической дневной сонливостью.
б) Изменение характера сна по мере развития. Как показатели процесса сна, так и нарушения сна у детей имеют некоторые особенности, существенно отличающие их от нарушений сна у взрослых. Изменения в архитектонике сна и эволюция характера сна и поведения, связанного со сном, отражают динамику в физиологии/ хронобиологии, развитии, социальной сфере/окружаю-щей обстановке, происходящую на протяжении детства. Эти тенденции сводятся к постепенному переходу к более взрослым моделям сна по мере развития детей.
1. Сон — это основная форма деятельности ГМ в период раннего развития; к примеру, к 2-летнему возрасту в среднем ребенок уже провел в состоянии сна 9500 ч (13 мес) по сравнению с 8000 ч нахождения в бодрствовании, а в возрасте 2-5 лет длительность сна равна длительности бодрствования.
2. Начиная с младенчества и до завершения подросткового возраста отмечается постепенное снижение средней продолжительности сна за сутки, что предполагает снижение продолжительности как дневного, так и ночного сна. Снижение длительности дневного сна (плановый «тихий час») приводит к его завершению, как правило, по достижении 5 лет. До позднего подросткового возраста отмечается постепенное снижение продолжительности ночного сна; однако обычно подростку все еще требуется 8-10 ч/сут сна.
3. Наблюдается сокращение относительной продолжительности фазы быстрого сна с момента рождения (50% сна) на протяжении всего раннего детства и до достижения взрослого возраста (25-30%), а также соответствующее преобладание с момента рождения медленного сна, которое резко падает после полового созревания (на 40-60%), а затем продолжает снижаться на протяжении всей жизни. Преобладание медленного сна в раннем возрасте имеет клиническое значение; напр., выявлена связь распространенности парасомний с частичным пробуждением (сомнамбулизма и ночных страхов) среди детей дошкольного и младшего школьного возраста и относительного повышения в этой возрастной группе медленного сна.
4. Внутренний ультрадианный цикл сна удлиняется с 50 мин у доношенного ребенка до 90-110 мин у ребенка школьного возраста. Этот факт имеет клиническое значение, т.к. по окончании каждого из ночных ультрадианных циклов возникает эпизод кратковременного или окончательного пробуждения. Увеличение продолжительности циклов сопровождается уменьшением количества этих пробуждений, связанных с завершением цикла (ночных пробуждений).
5. С началом полового созревания в среднем периоде детства происходит постепенное смещение циркадного ритма периодов сна-бодрствования в сторону отсроченного (более позднего) перехода ко сну и более позднего пробуждения; этот сдвиг ускоряется в раннем и среднем подростковом возрасте и связан с пубертатным периодом, а не с хронологическим возрастом. Данное явление часто сочетается с влиянием факторов окружающей среды, которые еще больше задерживают время отхода ко сну и удлиняют время бодрствования, что приводит к недостаточной продолжительности сна. К таким факторам относятся воздействие мониторов (телевизор, компьютер) в вечернее время, социальные сети, требования, предъявляемые к обучению и внеклассной работе, а также раннее (до 8:30 утра) время начала занятий в средней школе.
6. Как правило, в детском и подростковом возрасте отмечают нарастающую неравномерность распределения времени сна и бодрствования, характеризующуюся большей разницей во времени засыпания и пробуждения между школьными буднями и выходными, а также часто наблюдаемым «избыточным сном в выходные дни» с целью компенсировать хронический недостаток сна в будни. Это явление, часто называемое «социально обусловленным десинхронозом», не только не решает должным образом проблему низкой работоспособности, связанную с недостаточным сном в те ночи, когда нужно идти в школу, но и еще больше усиливает сдвиг суточных биоритмов, характерный для подросткового периода, что приводит к дополнительному нарушению циркадного ритма (аналогично тому, что испытывают работники со сменным графиком).
В табл. 1 перечислены нормальные изменения в характере сна, сопровождающие развитие ребенка.
в) Распространенные нарушения сна. Проблемы со сном у детей м.б. следствием: (1) недостаточной продолжительности сна для данного возраста или не удовлетворяющей потребность ребенка во сне (недостаточное количество сна); (2) нарушения и фрагментации сна (плохое качество сна) в результате частых, повторяющихся и кратковременных пробуждений во время сна и (3) несогласованности времени сна и бодрствования и циркадных ритмов или опосредованной ЦНС гиперсомнии (чрезмерная дневная сонливость и повышенная потребность во сне). Обычно недосыпание является результатом трудностей с засыпанием (отложенное начало сна) или поддержанием сна (затянувшиеся ночные пробуждения), но также может представлять собой сознательный выбор образа жизни, при котором сном жертвуют в пользу других приоритетных ценностей, таких как домашняя работа и социальная активность, особенно у детей старшего возраста и подростков.
Глубинные причины отложенного засыпания/затянувшихся ночных пробуждений или фрагментации сна м.б. связаны главным образом с поведенческими факторами (напр. сопротивление ребенка при укладывании его спать, приводящее к сокращению продолжительности сна) или медицинскими причинами (напр. обструктивное апноэ во сне, вызывающее частые, кратковременные пробуждения).
Некоторые группы детей более подвержены острым или хроническим проблемам со сном. К этой группе относятся дети с такими состояниями, как хронические заболевания или состояния, причиняющие боль (например, муковисцидоз, БА, ЮИА), острые заболевания (например, средний отит); дети, принимающие стимуляторы (например, психостимуляторы, кофеин), ЛП, нарушающие сон (напр. ГКС), или ЛП, вызывающие седацию в дневное время (некоторые противосудорожные препараты, а-адреномиметики); дети, находящиеся на стационарном лечении, и дети, страдающие различными психическими расстройствами, в том числе СДВГ, депрессией, биполярным и тревожными расстройствами.
По самым разным причинам дети с нарушениями нервно-психического развития, такими как аутизм, умственная отсталость, слепота и некоторые хромосомные синдромы (напр. синдром Смит-Магенис, синдром ломкой Х-хромосомы), особенно часто имеют нарушения сна. Они могут страдать сопутствующими заболеваниями или принимать ЛП, нарушающие сон, иметь склонность к судорогам в ночное время, трудности во взаимоотношениях с окружением и, следовательно, чаще страдать от нарушений циркадного ритма, а также чаще иметь сопутствующие психические и поведенческие заболевания, которые еще больше предрасполагают к нарушению сна.
г) Раннее выявление нарушений сна у ребенка врачом-педиатром. Педиатрам необходимо проводить скрининг и выявлять нарушения сна у детей и подростков во время посещений врача. Профилактическое посещение — это возможность предоставить родителям информацию о нормальном сне у детей и обучить стратегиям предупреждения развития проблем со сном (первичная профилактика) или их перехода в хроническую форму, если проблемы уже существуют (вторичная профилактика).
Скрининг нарушений сна, соответствующий уровню развития ребенка, должен проводиться во время каждого профилактического посещения и охватывать ряд возможных проблем со сном; в табл. 9 описан простой алгоритм скрининга сна — BEARS. Поскольку родители детей старшего возраста и подростков не всегда м.б. в курсе проблем со сном, важно также задавать вопросы о характере напрямую ребенку. Выявление и анализ нарушений сна у детей требуют одновременного понимания связи между нарушениями сна и последствиями, манифестирующими в дневное время (напр., раздражительностью, невнимательностью, плохим контролем побуждений), и хорошего знания ДД при определении распространенных жалоб, касающихся сна, в соответствии с уровнем развития ребенка (трудности засыпания и поддержания сна, эпизоды необъяснимого поведения ночью).
Анализ структуры сна и возможных проблем со сном должен быть частью первичного обследования каждого ребенка с поведенческими проблемами или проблемами с успеваемостью — особенно с СДВГ.
Предоставление родителям новорожденных информации о нормальном количестве и характере сна является эффективной мерой профилактики. Способность регулировать сон или контролировать пробуждения для того, чтобы быть способным заснуть при укладывании и повторно засыпать при пробуждении ночью, начинает развиваться в течение первых 8-12 нед жизни. В возрасте 2-4 мес важно рекомендовать родителям укладывать детей спать «сонными, но бодрствующими», если они хотят избежать зависимости от присутствия родителей при засыпании и развить способность ребенка успокаиваться без посторонней помощи. К другим важным вопросам, касающимся сна, относится обсуждение значения регулярного времени отхода ко сну, ритуалов при отходе ко сну и переходных предметов для детей младшего возраста, а также предоставление родителям и детям основной информации о принципах здорового сна, количестве сна, рекомендуемом в разном возрасте, и признаках того, что ребенок не получает достаточного количества сна (с трудом просыпается в нужное время утром, спит дольше в выходные и праздничные дни, если есть возможность).
Следует учитывать особенности традиций и семьи при возникновении проблем со сном у детей. Напр. совместный сон родителей и младенцев является распространенной и общепринятой практикой во многих расовых/этнических группах, и в этих семьях маленьким детям не ставят цель успокаиваться без посторонней помощи. Давая рекомендации на будущее, необходимо находить оптимальное соотношение между уважением к культуре и традициям других народов и значимостью обеспечения условий «безопасного сна» при профилактике синдрома внезапной детской смерти (напр., сон в положении лежа на спине, отказ от совместного сна, но поощрение нахождения младенца в одной комнате с родителями в течение первого года жизни).
С другой стороны, организация родителями совместного сна не в качестве сознательного семейного решения, а в попытке решить фоновую проблему сна ребенка (так называемый реактивный совместный сон), вероятно, даст лишь временное облегчение в борьбе с этой проблемой и может заложить фундамент для более серьезных проблем со сном в будущем.
д) Обследование при расстройствах сна у ребенка. Клиническое обследование ребенка с проблемами сна включает подробный сбор анамнеза для выявления возможных медицинских причин нарушений сна, в частности, таких как аллергия, прием ЛП и острый или хронический болевой синдром. Поскольку у детей с нарушениями нервно-психического развития повышен риск проблем со сном, анамнез жизни является важной частью обследования. Оценка уровня повседневной жизнедеятельности ребенка (в школе, дома) является основополагающей при исследовании возможных эмоциональных, поведенческих и нейрокогнитивных последствий проблем со сном.
Эффективным методом оценки характера сна, в том числе общей продолжительности сна, графика сна и бодрствования, является дневник сна, в котором родитель (или подросток) записывает ежедневное поведение, связанное со сном в течение продолжительного периода (1-2 нед). Анализ привычек, касающихся сна, таких как ритуалы при отходе ко сну, ежедневное потребление кофеина и условия сна (напр., температура, уровень шума), позволяет выявить факторы окружающей среды, являющиеся одной из причин проблем со сном. Необходимо выявить ночные симптомы, которые могут свидетельствовать о заболевании, лежащем в основе нарушения сна, напр., СОАС (громкий храп, удушье или затруднение дыхания, потливость) или периодические движения конечностей (беспокойный сон, повторяющиеся толчки ногами).
Домашняя видеорегистрация помогает при исследовании возможного наличия эпизодов парасомнии, а также при анализе храпа и усиления дыхания у детей с СОАС. Проведение полисомнографии при обследовании ребенка с проблемами сна обычно не оправдано, если нет симптомов, позволяющих заподозрить СОАС или периодические движения конечностей, эпизодов странного поведения ночью или необъяснимой дневной сонливости.
