В определенный момент жизни дети столкнутся с вынужденной разлукой с близкими в связи с болезнью, смертью или другими причинами причинами. Разлука детей с родителями, продолжающаяся недолго, ведет к незначительным последствиям, а более длительные и частые периоды разлуки вызывают осложнения. Возможные последствия каждого эпизода рассматриваются с учетом возраста, стадии развития и опыта ребенка, особенностей отношений с отсутствующим человеком и характера ситуации.
а) Разлука и потеря. Разлука может быть (м.б.) обусловлена временными причинами: отпуск, должностные обязанности родителей, стихийные бедствия или политические беспорядки, болезнь, требующая госпитализации. Причины длительной разлуки: развод родителей, помещение ребенка в приемную семью, иммиграция, смерть (постоянная разлука). Первоначальная реакция маленьких детей на разлуку любой продолжительности — плач (от истерического, протестующего типа, до более тихого, страдальческого типа). Поведение детей м.б. подавленным, замкнутым, капризным или огорченным; иногда дети оказывают сопротивление старшим.
Конкретные расстройства: снижение аппетита, проблемы с поведением, неподчинение взрослым, нежелание ложиться спать, проблемы со сном или регрессивное поведение (свойственное более раннему возрасту), напр. просьба о бутылочке питательной смеси или ночное недержание мочи. У детей школьного возраста возможны нарушения когнитивных функций и плохая успеваемость в школе. Некоторые дети неоднократно просят о встрече с отсутствующим родителем и спрашивают о том, когда он вернется. Ребенок может подходить к окну или двери или выходить на улицу, чтобы поискать отсутствующего родственника. Иногда дети покидают дом или место временного размещения для поиска родителей. Некоторые дети не испытывают психологического дискомфорта при потере родственника.
Реакция ребенка на воссоединение может удивить или встревожить неподготовленного родителя. Родителя могут встретить недоверчивые или настороженные дети. После краткого обмена эмоциями кажется, что детям безразлично возвращение родителя. Такая реакция свидетельствует о негативных эмоциях ребенка в ответ на разлуку, об опасениях, что это событие повторится. Из-за магического мышления маленький ребенок считает себя причиной ухода родителя. Напр. если родитель, говорящий: «Прекрати, или у меня заболит голова», попадает в больницу, ребенок винит в этом себя.
Из-за таких чувств может казаться, что дети более привязаны к присутствующему, а не к отсутствующему родителю, бабушке, дедушке или няне, которые заботились о них. Некоторые дети (особенно младшего возраста) становятся навязчивыми и зависимыми по сравнению с тем, какими они были до разлуки, при этом продолжая демонстрировать регрессивное поведение, которое имело место во время разлуки. Такое поведение приводит к более тесному взаимодействию с возвратившимся родителем и помогает восстановить связь, которая, по мнению ребенка, была разорвана. Обычно такие реакции — временны, в течение 1-2 нед дети вернутся к свойственному им поведению. Повторяющиеся периоды разлуки вызывают настороженность и сдержанность у детей при восстановлении отношений с постоянно отсутствующим родителем.
Эти черты характера могут оказать влияние и на другие личные взаимоотношения. Нужно рекомендовать родителям не пытаться изменить поведение ребенка, угрожая ему уходом.
б) Развод. События, связанные с продолжительной разлукой (развод или помещение в приемную семью), вызывают более интенсивные и продолжительные реакции. В США 40% браков заканчиваются разводом. Развод связан с родительской депрессией и чувством некомпетентности, негативным поведением ребенка — непослушанием и нытьем, плохими взаимоотношениями родителей и детей (противоречивое воспитание, сокращение продолжительности общения и уменьшение привязанности). Большее неблагополучие детей связано с большим неблагополучием родителей. Продолжение конфликта родителей после развода и потеря контакта с родителем, не получившим право опеки над детьми, — распространенная проблема.
Два фактора, способствующих заболеваемости детей во время развода: психопатология родителей и нарушения воспитания. Год после развода — период, когда проблемы наиболее очевидны. Они исчезают в течение последующих 2 лет. Депрессия длится до 5 лет после развода, а снижение успеваемости или профессиональный спад могут произойти даже через 10 лет. Дети страдают при вовлечении в родительский конфликт, продолжающийся и обостряющийся после развода. Степень конфликта между родителями — наиболее важный фактор, связанный с детской заболеваемостью. Продолжение отношений с родителем, не получившим право опеки над детьми, при минимальном конфликте между отцом и матерью имеет более благоприятные последствия.
Дети школьного возраста могут впадать в депрессию, казаться безразличными или чрезвычайно злыми. Некоторые отрицают, игнорируют проблему поведением или словесно. Большинство детей цепляются за надежду, что фактическое помещение их в другую семью или развод нереальны, а временны. Ребенок может испытывать чувство вины, считая, что потеря близкого, разлука или помещение в другую семью — проявление неприятия и наказания за плохое поведение. Дети могут защищать родителя и брать на себя вину, полагая, что их собственная «неправильность» заставила родителя уйти. У детей, считающих, что их плохое поведение привело к разводу родителей, возникают иллюзии, что их поведенческие особенности заставили родителей сердиться друг на друга. Ребенок чувствует, что опасно открыто выражать обвинения родителям. Родители, обнаружившие, что ребенок затаил обиду, могут наказать его еще больше за эти мысли или чувства.
У некоторых детей проявляются поведенческие или психосоматические симптомы: они берут на себя роль «больного» в качестве стратегии воссоединения родителей.
Дети более старшего возраста и подростки проявляют сильный гнев, реагируя на развод родителей и последующую разлуку, а также потерю близкого человека. Через 5 лет после разрыва родителей 30% детей сообщают о недовольстве и неудовлетворенности своей жизнью и изменившейся семьей; еще у 30% отмечены признаки удовлетворительной адаптации; у остальных детей вырисовывается противоречивая картина с хорошими успехами в одних сферах и неудачами в других. Через 10 лет 45% детей хорошо успевают в школе, но у 40% наблюдаются проблемы в учебе, социальной или эмоциональной сфере. Став взрослыми, некоторые неохотно вступают в близкие отношения, боясь повторить опыт родителей.
Развод родителей негативно влияет на состояние психического здоровья детей уже во взрослом возрасте, несмотря на изменение экономического статуса и проблем, присутствовавших до развода. Благоприятная адаптация детей после развода связана с продолжающимися взаимоотношениями с двумя психологически здоровыми родителями, которые минимизируют конфликт, а также с братьями и сестрами и другими родственниками, которые обеспечивают систематическую поддержку. Родителям, находящимся в процессе развода, следует избегать соперничества и использовать квалифицированного посредника для разрешения споров. Соглашение о совместной опеке ослабляет родительский конфликт. Дети, находящиеся под совместной опекой, чувствуют себя обремененными требованием активного присутствия в двух домах.
При оценке последствий развода родителей врач первичного звена должен сообщить, что реакции разных детей могут отличаться, но поведение и взаимодействие родителей влияют на адаптацию ребенка. Постоянное присутствие обоих родителей в жизни ребенка с минимальным конфликтом — благоприятный исход.
в) Переезд и переселение семьи. Часть населения США ежегодно переезжают. Последствия таких переездов для детей и семей часто упускают из виду. Для детей переезд — недобровольное и неподвластное их желанию событие. Когда переезд спровоцирован изменениями в составе семьи (развод или смерть), дети сталкиваются со стрессом в результате провоцирующих событий и переезда. Грусть родителей, сопровождающая переезд, передается детям. Переезжающие дети теряют старых друзей, комнату и дом, связи со школой и окружением. Им приходится не только разрывать старые отношения, строить новые в незнакомом окружении (в частности в школах). Дети могут попасть в район с другими обычаями и ценностями, и поскольку стандарты успеваемости и учебные программы в разных местах различаются, дети, хорошо успевавшие в одной школе, в новой могут столкнуться с трудностями. Частые переезды во время обучения в школе влекут неблагоприятные последствия в плане социального развития и показателей в учебе.
Дети-мигранты и дети, эмигрировавшие из других стран, находятся в особых условиях. Им нужно приспособиться не только к новому дому, школе и сообществу, но и к новой культуре и языку. Дети быстрее усваивают язык по сравнению со взрослыми — они могут выполнять функции переводчиков в своих семьях. Такое положение может привести к смене ролей и возможному конфликту внутри семьи. При обследовании детей и семей мигрантов важно задавать вопросы, касающиеся обстоятельств миграции, в том числе затрагивающие правовой статус, насилие или угрозу насилия, лояльность, а также моральные, этические и религиозные различия.
Родители должны подготовить детей к любому переезду и позволить им выразить любые неудовольствие или опасения. Родителям нужно осознать собственные смешанные чувства и согласиться с тем, что они будут скучать по старому дому. Предварительные посещения нового дома часто — полезное начало фактического переезда. У дошкольников после переезда отмечаются временные периоды регресса в поведении — это следует понимать и принимать. Родители должны помочь детям влиться в новое окружение, а также поощрять обмен письмами со старыми друзьями и взаимные визиты.
г) Разлука при госпитализации. Возможные трудности, с которыми могут столкнуться дети, находящиеся на стационарном лечении: смирение с разлукой, адаптация к новой больничной среде, привыкание к множеству ухаживающих лиц, наблюдение за очень больными детьми, а иногда и дезориентация, сопровождающая интенсивную терапию, анестезию и оперативное лечение. Для адаптации можно побывать в больнице до госпитализации, позволив ребенку встретиться с медсестрами и врачами, и задать вопросы о том, что произойдет. Родители детей <5-6 лет должны находиться с ребенком в больнице. Совместное пребывание с родителями во время стационарного лечения пойдет на пользу и детям постарше (в зависимости от тяжести заболевания). Творческие программы, а также программы активного досуга или социализации с детскими специалистами, возможность разыграть «страшные» процедуры во время игры с куклами или манекенами, а также свободные часы посещения, включая общение с братьями и сестрами, полезно для адаптации.
Важно чуткое, сочувственное и принимающее отношение к детям и родителям со стороны персонала больницы. Медицинские работники должны помнить, что родители заботятся об интересах своих детях и знают их лучше всех. Детям на стационарном лечении необходимо обеспечить доступ к школьным заданиям и консультациям педагогов для поддержания интеллектуальной деятельности и предупреждения снижения успеваемости.
Психологические аспекты болезни оцениваются в начале терапии. Врачи служат примером для родителей и детей, проявляя интерес к чувствам ребенка, позволяя выражать чувства и показывая, что сообщать о дискомфорте уместно. Постоянство медицинского персонала — поддерживающий фактор для ребенка и семьи.
д) Семьи военнослужающих. В США <2 млн детей — из семей военнослужащих, и 50% из них получают медицинскую помощь (МП) в местных медицинских организациях (МО), а не в военных. Дети, чьи родители служат в армии, сталкиваются с разными формами утраты и разлуки. К ним относятся частые перемещения, переезд в другие страны и разлука с родителями, связанная с выполнением служебных обязанностей. Наиболее значимые переживания — неоднократные смены дислокации родителей в военное время и смерть родителей во время военной службы. Внимание во всех родах войск направлено на подготовку и поддержку семей военнослужащих к передислокации члена семьи, находящегося на военной службе, для улучшения адаптации семьи.
Семьи военнослужащих, состоящие из молодых родителей и малолетних детей, в условиях неоднократных или длительных передислокаций находятся в группе риска жестокого обращения с детьми.
е) Смерть родителей, братьев и сестер. В США 5-8% детей сталкиваются со смертью родителя. В других регионах, в большей мере затронутых войной, СПИДом и стихийными бедствиями, этот показатель выше. Предполагаемая смерть от хронического заболевания вносит значительное напряжение в семью в связи с частыми обострениями болезни, госпитализацией, нарушением нормальной домашней жизни, отсутствием больного родителя и повышенной степенью ответственности, возложенной на ребенка. Дополнительные проблемы: изменения в распорядке дня, финансовые трудности и необходимость справляться при назначении агрессивных вариантов лечения.
Дети могут продолжать общение с больным родителем, братом или сестрой, но должны быть готовы к тому, что увидят дома или в больнице. Переживания, с которыми столкнется ребенок: наблюдение за ухудшением физического состояния члена семьи, беспомощность и эмоциональная неустойчивость. Предупреждение ребенка о том, что с членом семьи могут происходить физические изменения (похудение или выпадение волос), позволяют ему легче адаптироваться. Предварительные простые объяснения о необходимости медицинского оборудования (назогастральная трубка для питания, кислородная маска или аппарат ИВЛ) уменьшают страх. Нужно честно и понятно сообщить детям о происходящем, предоставляя возможность выбора, но при участии родителей в принятии решений. Встречи с больным членом семьи следует поощрять, но не принуждать к ним.
Родители, ухаживающие за умирающим супругом или ребенком, м.б. слишком истощены эмоционально, чтобы удовлетворять потребности здорового ребенка или придерживаться обычного распорядка. Дети умирающего родителя могут страдать от незащищенности и потери веры в безопасность мира. Здоровому родителю и ухаживающим родственникам следует учитывать, что детям нужно позволять оставаться детьми с оказанием надлежащей поддержки и внимания. Внезапная, неожиданная смерть приводит к большему беспокойству и страху: на осознание нет времени, а понять причину смерти ребенку сложно.
ж) Скорбь и тяжелая утрата. Горе — личное, эмоциональное состояние утраты или ожидаемая реакция на потерю (смерть). Обычные реакции: печаль, гнев, чувство вины, страх, иногда — облегчение. Необходимо подчеркнуть естественность таких реакций. Большинство семей, переживших потерю близких, сохраняют социальные связи и ожидают, что жизнь вернется к новому чувству нормальности. Боль и страдания, обусловленные горем, не должны считаться «нормальными» и игнорироваться. Постоянная забота педиатра способствует укреплению чувства благополучия в семье при неосложненных реакциях ребенка на горе. При более тяжелых реакциях (ПТСР из-за внезапной смерти), педиатр — первый и основной помощник в преодолении детьми и семьями потери.
Уход за ребенком с опасным для жизни или смертельным заболеванием — серьезное испытание. Родители ощущают тревогу и беспокойство. Из 45% детей, умерших от ЗНО в детском отделении интенсивной терапии, 89% детей чрезмерно страдали в течение последнего месяца жизни, по мнению родителей. Врачи постоянно приуменьшают симптомы у детей по сравнению с представлениями родителей. Необходимы более эффективные способы обеспечения ухода за умирающими детьми. Медицинский персонал должен поддерживать честное и открытое общение, обеспечивать адекватное обезболивание и удовлетворять пожелания семей, касающиеся предпочитаемого ими места смерти ребенка (напр. собственный дом). Взаимодействие различных служб: хоспис, духовенство, сестринский уход, служба облегчения боли, психологи и социальные работники — помогает в полной мере поддерживать семьи.
От практики сокрытия информации о диагнозе и прогнозе развития заболевания от детей и родителей отказались. Оберегание родителей и пациентов от информации о тяжести состояния не уменьшает беспокойства и тревоги. Даже очень маленькие дети понимают природу их заболевания. Дети, страдающие от тяжелого заболевания или подвергающиеся агрессивным методам лечения и схемам приема ЛС, которым родители говорят, что у них все в порядке, не убеждаются в этом. Эти дети понимают, что с ними происходит что-то серьезное. Они часто страдают в покое и одиночестве, потому что от родителей они узнали, что не стоит обсуждать происходящее и желательно сохранять веселое поведение. Дети имеют право знать диагноз и должны быть проинформированы о нем на ранней стадии лечения. Содержание и детали обсуждения должны быть адаптированы к личности ребенка и уровню понимания в соответствии с его развитием. У родителей есть выбор относительно того, каким образом сообщить информацию. Родители могут сделать это сами или пригласить педиатра.
Смерть, особенно смерть члена семьи, — самая тяжелая потеря для ребенка. Происходят перемены в обычной жизни: потеря любви и поддержки, получаемой от умершего члена семьи, изменение размеров дохода, необходимость переезда, меньшая эмоциональная поддержка других членов семьи, изменение распорядка дня и возможное изменение статуса брата или сестры на единственного ребенка. Отношения между членами семьи могут стать напряженными, дети могут обвинять себя или других членов семьи в смерти родителя, брата или сестры. В результате потери близкого скорбящие дети могут испытывать множество эмоций, демонстрировать поведение, характеризующееся уходом от реальности, нарушениями сна, а также жалобами на головную боль, боли в животе или симптомы, схожие с таковыми у умершего родственника. У детей 3-5 лет, переживших тяжелую семейную утрату, может проявляться регресс в поведении (энурез и сосание пальца).
У детей школьного возраста отмечаются неспецифические жалобы: головная боль, боль в животе, боль в груди, усталость и утомляемость. Когда эти симптомы схожи с таковыми у умершего родственника, у детей и подростков наблюдается повышенная тревожность. Присутствие взрослых, способных удовлетворить потребности ребенка и обсудить утрату близкого, — фактор поддержки. Педиатр помогает семье понять необходимость такого присутствия и поощряет защитную роль семьи. Для устранения указанных симптомов и успокоения необходимо более частое посещение медицинского работника. Возможность общения со священнослужителями или специалистами, оказывающими помощь в сфере психического здоровья, обеспечивает дополнительную поддержку и облегчение переживаний в переходный период после смерти.
Смерть, разлука и потеря близких в результате стихийных бедствий и антропогенных катастроф чаще встречаются в жизни детей. Такие события оказывают либо прямое воздействие, либо косвенное, когда они переживаются через средства массовой информации. Примеры косвенного воздействия: телевизионные сцены землетрясений, ураганов, цунами, торнадо, внутренних и международных террористических актов. Дети, пережившие личную потерю в результате катастроф, смотрят больше телерепортажей, освещающих чрезвычайные ситуации, чем дети, не столкнувшиеся с этим. Дети, не сталкивавшиеся с утратой близкого, смотрят эти телепередачи для соучастия в событий. Они многократно переживают воздействие травматических сцен и историй. Потеря и опустошение ребенка, который лично пережил катастрофу, значительны; в результате одновременного возникновения катастрофы и личной потери процесс утраты осложняется — горе переплетается с симптомами ПТСР.
После смерти, наступившей при агрессивных или травмирующих обстоятельствах, возникает необходимость в квалифицированной помощи. В условиях опасности и страха дети ищут близости с постоянно присутствующими в их жизни, вызывающими доверие и способными защитить людьми.
Важно, чтобы родители горевали вместе со своими детьми. Некоторые родители хотят оградить детей от своего горя, поэтому храбрятся, не говорят об умершем члене семьи или травмирующем событии. Вместо желаемой защиты ребенок узнает, что внешние проявления горя или разговоры о смерти неверны. Это оставляет ребенка горевать в одиночестве или откладывать это чувство. Иногда ребенок приходит к выводу, что покойный был безразличен родителям: кажется, что они легко забыли об этом человеке или не проявляют никаких эмоций. Попытки избежать разговоров о смерти могут привести к тому, что родители изолируют себя от детей в то время, когда дети нуждаются в них больше всего. Дети должны знать, что родители их любят и будут защищать. Детям необходима возможность поговорить о смерти своего родственника и связанных с ней воспоминаниях. Оставшиеся в живых брат или сестра могут чувствовать себя виноватыми потому, что они выжили, особенно если смерть наступила в результате несчастного случая, в котором участвовали оба ребенка.
Горе братьев и сестер может проявляться в виде регрессивного поведения или гнева, особенно когда оно усугубляется чувством вины. Родителям следует сообщить о возможности такого поведения и предложить обсудить это вместе с детьми.
з) Взгляд на смерть с точки зрения развития. Реакция детей на смерть отражает сложившуюся культуру семьи, их прошлое, опыт и социально-политическую обстановку. Личный опыт, касающийся смертельного заболевания и смерти, также облегчает детям понимание смерти и знакомство со скорбью. Различия в развитии проявляются в попытках детей осмыслить и освоить сущность смерти, и значительно влияют на их горе.
Дети <3 лет плохо представляют (или вообще не представляют) понятие смерти. Отчаяние, тревога из-за разлуки и отстраненность возникают даже при уходе близких. Маленькие дети могут реагировать на переживания других людей, напр. родителя, брата или сестры, которые плачут, уходят в себя или сердятся. Дети также выражают скорбь эмоциональным состоянием: раздражительность или вялость, в тяжелых случаях — мутизм. При тяжелой реакции возникает задержка в развитии.
Дошкольники находятся в дооперационном периоде познания, в котором общение происходит через игру и фантазию. У них отсутствуют четко установленные причинно-следственные связи. Они считают, что смерть обратима, по аналогии с тем, как кто-то уходит. В попытках понять конечность жизни и постоянство смерти дети дошкольного возраста часто задают стереотипные вопросы о том, когда вернется умерший человек. Это создает трудности для родителей, которые переживают из-за постоянных расспросов и не желают напоминаний о смерти человека. Врач первичного звена помогает родителям принять поведение ребенка в отношении смерти.
Дошкольники дают магические объяснения случаев смерти, иногда приводящие к чувству вины и самообвинению («Он умер, потому что я не хотел играть с ним», «Она умерла, потому что я был зол на нее»). Такие мысли свойственны некоторым детям, но они не высказывают их вслух из-за смущения или чувства вины. Родители и врачи первичного звена должны быть осведомлены об этих особенностях мышления. Важно убедить дошкольников, что их мысли не имеют никакого отношения к действительности.
Детей этого возраста часто пугают продолжительные, сильные проявления горя окружающими людьми.
Дети осмысливают события в рамках собственного опыта и рассматривают смерть с точки зрения сна, разлуки и травмы. Маленькие дети выражают горе непостоянно, демонстрируют выраженные эмоциональные расстройства в течение коротких промежутков времени.
Дети младшего школьного возраста мыслят конкретно, осознают, что смерть необратима, но верят, что это не случится с ними и не затронет их. Они начинают понимать биологические процессы, происходящие в человеческом организме («Ты умрешь, если твое тело перестанет работать»). Сведения, полученные из средств массовой информации, от сверстников и родителей, производят неизгладимые впечатления. Дети могут задавать откровенные вопросы о смерти, на которые взрослым трудно ответить («Его, должно быть, разорвало на куски, да?»).
Дети от 9 лет и старше осознают, что смерть необратима, что она может затронуть их самих или членов семьи. Такие дети чаще испытывают тревогу, у них больше явных проявлений депрессии и соматических жалоб. У школьников возникает злость, направленная на тех, кто не смог спасти умершего, или тех, кто предположительно несет ответственность за его смерть. Консультация педиатра полезна, если у ребенка наблюдаются соматические симптомы, а смерть родственника или друга наступила в результате заболевания. Также возникают проблемы в школе и обучении, связанные с затрудненной концентрацией внимания или поглощенностью вопросами, касающимися смерти. Тесное сотрудничество со школой, в которой учится ребенок, может предоставить дополнительную диагностическую информацию и возможность вмешательства или поддержки.
В 12-14 лет дети используют символическое мышление, рассуждают абстрактно и систематически анализируют гипотетические сценарии или ситуации: «А что, если...»
Смерть и конец жизни становятся понятиями, а не событиями. Подростки часто противоречиво относятся к переживаниям, эмоционально отдаляются от членов семьи, чтобы горевать в одиночестве. У подростков развивается понимание сложных физиологических механизмов, касающихся вопроса смерти. В силу частой эгоцентричности они м.б. более обеспокоены воздействием смерти на себя, чем на умершего или других членов семьи. Иногда у них возникает интерес к драматической, сенсационной или романтической смерти, что может найти выражение в имитационном поведении (групповые самоубийства), а также в конкурентном поведении с целью создать эмоциональные связи с умершим человеком («Он был моим лучшим другом»). Соматические проявления горя: расстройства пищевого поведения или конверсионные расстройства, а также симптомы, ограниченные непосредственным восприятием (боли в животе).
Понятие «качества жизни» обретает новый смысл, и подросток сосредотачивается на будущем.
Во время поисков ответов на вопросы о ценностях, безопасности, зле и справедливости могут возникать депрессия, обида, перепады настроения, гнев и рискованное поведение. В качестве альтернативы подростки могут стремиться получить философские или духовные объяснения («находиться в мире с собой»), чтобы облегчить чувство потери. Смерть сверстника м.б. особенно болезненной.
Родителям часто бывает тяжело найти способ сообщить детям о смерти члена семьи. Характер сообщения зависит от уровня развития ребенка. Лучше избегать эвфемизмов и метафор, которые могут ввести в заблуждение. Ребенок, которому сказали, что умерший родственник «заснул», может начать бояться засыпать. Это приведет к проблемам со сном или ночным кошмарам. Детям можно сказать, что человек «больше не живет» или «больше не двигается и не чувствует». Использование умерших домашних животных в качестве примера иногда помогает детям получить более реалистичное представление о том, что значит смерть. Родители, имеющие религиозные убеждения, могут успокоить своих детей такими объяснениями, как, напр. «Душа твоей сестры на небесах» или «Дедушка сейчас с Богом», при условии, что они в это верят. Если родители не разделяют религиозные взгляды, дети будут чувствовать неискренность и тревогу, а не успокоение. Детские книги — важный источник информации.
При совместном чтении они помогают родителям найти правильные слова, учитывая потребности ребенка.
и) Роль педиатра во время переживания горя. Врач-педиатр, общающийся с семьей, — источник поддержки при сообщении плохих новостей и принятии важных решений как в последние дни умирающего, так и в период горя из-за потери близкого человека. Участие медицинского работника может заключаться в присутствии во время сообщения диагноза, в больнице или дома в момент смерти, предоставлении возможности семье связаться с ним по телефону в этот период, отправке открытки с соболезнованиями, присутствии на похоронах и возможном планировании последующих посещений. Присутствие на похоронах свидетельствует, что медицинский работник уважает семью и ребенка, помогает педиатру горевать и обрести личное чувство завершенности по поводу смерти. Семейная встреча через 1-3 мес полезна: в момент смерти родители м.б. не в состоянии сформулировать беспокоящие вопросы. Эта встреча дает возможность членам семьи задать вопросы, поделиться опасениями и ознакомиться с результатами вскрытия (если оно проводилось), а также позволяет врачу понять, как родители и семья адаптируются к смерти близкого.
Это посещение обеспечивает непрерывную поддержку семье, не оставляет ее наедине с чувствами одиночества и брошенности системой здравоохранения. Особенно важно, если врач продолжит оказывать МП оставшимся братьям и сестрам. Цели визита: оценка переживания последствий смерти близкого, выявление супружеских разногласий и оценка того, насколько хорошо справляются с утратой братья и сестры. Также можно рекомендовать семье обратиться в группы поддержки или к специалистам в сфере психического здоровья. Важно помнить умершего ребенка. Семьи ценят получение открытки в день рождения ребенка, во время праздников или в годовщину его смерти.
Врач — просветитель в вопросах болезни, смерти и горя. Педиатр выбирает для семьи обстановку, в которой можно безопасно говорить о болезненных эмоциях, выражать страхи и делиться воспоминаниями. Предоставляя семье возможность говорить и находить пути для устранения беспокойства детей, педиатр срывает покров тайны со смерти. Родители часто обращаются за практической помощью. Врач предоставляет семьям источники, напр. художественную или научно-популярную литературу, направляет к специалисту для психотерапевтической помощи и предлагает механизмы понимания процессов болезни, потери близкого и горя. Это содействует укреплению чувства понимания другими того, через что проходит семья, помогает нормализовать эмоции. Педиатр также может облегчить и прояснить горе, информируя об основных принципах психологической помощи людям, потерявшим своих близких. Не существует правильного или неправильного горя. Все горюют по-разному; матери могут скорбеть иначе, чем отцы, а дети оплакивают умерших не так, как взрослые. Крайне важно помогать членам семьи уважать эти различия и поддерживать друг друга. Горе — не то, от чего надо «оправиться», а пожизненный процесс адаптации, перестройки и объединения.
Родителям может понадобиться помощь в понимании того, что представляет собой нормальное течение скорби. Слышать, видеть или чувствовать присутствие своего ребенка — нормальная реакция. Могут возникать яркие воспоминания или сны. Педиатр помогает родителям понять, что, несмотря на невыносимость их боли, другие родители тоже переживали подобное, и со временем их переживания уменьшатся.
Педиатров часто спрашивают, должны ли дети присутствовать на похоронах родителя, брата или сестры. Эти ритуалы позволяют семье попрощаться с умершим. Детям >4 лет необходимо предоставить выбор. Если ребенок решит присутствовать, с ним должен быть взрослый, не являющийся родственником первой степени родства, которому будет доверено находиться вместе с ребенком, утешать его, который сможет уйти с ребенком, если переживания окажутся невыносимыми. Если ребенок решит не присутствовать, можно предложить ему дополнительную возможность принять участие в ритуале. Напр. сходить на кладбище, чтобы увидеть могилу, рассказать истории об умершем или получить подарок на память.
В эпоху развития высокоспециализированной МП врач первичного звена и персонал медицинского учреждения могут не знать о смерти их пациента в больнице. Однако эта информация крайне важна. Семьи предполагают, что педиатра, оказывавшего помощь их ребенку, уведомили о случившемся, и часто испытывают боль, когда не получают соболезнования с его стороны. Если врач долго общается с семьей, он может оказать необходимую поддержку. Нужно решить практические вопросы: отмена ранее назначенного приема пациентов и предупреждение административного и сестринского персонала о возможности повторного посещения при возвращении семьи или текущего медицинского обслуживания братьев и сестер. Даже легкие заболевания братьев и сестер могут пугать детей. Родители усугубляют тревогу, так как предшествующая неспособность защитить умершего ребенка оставляет их с чувством вины или беспомощности. Впоследствии они обращаются за МП или проявляют чрезмерную бдительность в уходе за братьями и сестрами по причине чувства вины за смерть другого ребенка, неуверенности в принятых решениях или потребности в длительной поддержке. Посещение педиатра может развеять страхи.
Врачи должны сохранять бдительность в отношении факторов риска для каждого члена семьи в отдельности и семейной ячейки в целом. Врачи первичного звена, оказывающие МП семье в течение длительного времени, знают, как жили пациенты, перенесшие потерю близкого, до его смерти. Они могут выявить членов семьи, подверженных риску соматического или психического заболевания в настоящее время или в будущем. Медицинские сотрудники обращают внимание на симптомы, мешающие нормальной жизнедеятельности и ставящие под угрозу развитие ребенка. Длительность, интенсивность и тяжесть симптомов в условиях обычаев семьи помогают выявить осложненные реакции горя, требующие внимания со стороны врачей. Эпитеты «безжалостный», «напряженный», «навязчивый» или «продолжительный» вызывают беспокойство. Полное отсутствие признаков скорби, нежелание обсуждать потерю близкого или выражать горе указывает на возможные проблемы.
Не существует конкретного признака, симптома или совокупности поведенческих реакций, выявляющих пациента, нуждающегося в помощи. Необходимо дальнейшее обследование при симптомах: стойкие соматические или психосоматические жалобы неясного происхождения (головная боль, боль в животе, расстройства питания и сна, конверсионные симптомы, симптомы, характерные для заболевания, которым страдал умерший, ипохондрия); необычные обстоятельства смерти или утраты (внезапная, насильственная или травматическая смерть; необъяснимая, невероятная или «глупая» смерть; длительная болезнь с осложненным течением; неожиданная разлука); трудности в школе или на рабочем месте (низкие оценки или снижение успеваемости, социальная отстраненность, агрессия); изменения в повседневной жизни (многочисленные эпизоды стресса, отсутствие социальной поддержки, неэффективная работа лиц, ухаживающих за детьми, нарушения в повседневной деятельности, отсутствие чувства безопасности); психологические факторы, вызывающие беспокойство (постоянное чувство вины или поиск виновных, желание умереть или разговоры о самоубийстве, тяжелое переживание разлуки, галлюцинации, причинение себе вреда, рискованное поведение, симптомы психологической травмы: перевозбуждение или тяжелые воспоминания, горе от предыдущих или множественных смертей).
Детям с нарушениями интеллекта требуется дополнительная поддержка.
Педиатрам нужно понимать, что потеря пациента имеет для них последствия и как для медицинских работников, и как для людей, проявляющих заботу. Важно определение реакции человека на утрату (горе, чувство вины, гнев, печаль) и возможность выделения времени для работы с этими чувствами. Врачи справляются с этими переживаниями по-разному. Самообладание и стойкость позволяют врачам наладить конструктивное взаимодействие с пациентами и их семьями вопреки горю и утрате.
к) Лечение. При необходимости или по просьбе семьи при потере близкого следует оказать консультативную помощь. Действия, способствующие формированию привязанности и безопасности, позволяющие семье выразить чувства и осознать смерть, уменьшают вероятность отдаленных стойких нарушений (особенно у детей). Сотрудничество между специалистами, работающими в сфере педиатрии и психического здоровья, помогает определить сроки и целесообразность оказания услуг.
Меры, предпринимаемые на местном уровне для детей и семей, пытающихся справиться с утратой: отправка открытки, предложение еды родственникам умершего, обучение детей правилам поведения и ритуалам, принятым при утрате взаимной поддержки. Общественные службы и благотворительные организации помогают при сборе средств в память об умершем. После стихийного бедствия родители, старшие братья и сестры могут сдать кровь или принять добровольное участие в поисковых и восстановительных работах. Возможность присоединиться или организовать в школе «клуб детей, переживших развод» или встречу, посвященную «недавно прибывшим в город детям», полезна, когда потеря не связана со смертью (развод родителей, переезд). Созидательная деятельность позволяет преодолеть чувство беспомощности и безысходности, помогает осознать смысл потери.
Психотерапевтическая помощь эффективна для всей семьи и отдельных ее членов. Многие группы поддержки или самопомощи сосредоточены на конкретных типах потерь (синдром внезапной детской смерти, самоубийство, смерть супруга, СПИД) и предоставляют возможность поговорить с другими людьми, пережившими похожую утрату. В зависимости от характера нерешенных вопросов полезны семейные, супружеские, индивидуальные консультации и консультации братьев и сестер. При изменении потребностей у детей и родителей эффективно сочетание подходов. Ребенок может принимать участие в семейных сеансах психотерапии, чтобы справиться с потерей брата или сестры, получать индивидуальную помощь в разрешении смешанных чувств, связанных со смертью.
Часто встает вопрос о фармакологическом вмешательстве при горе. В этой ситуации нужно объяснить, что ЛС не лечат скорбь и не уменьшают интенсивность отдельных симптомов (тревогу из-за разлуки). ЛС может притупить реакцию, но пациентам требуется психологическая помощь в преодолении горя. Педиатр должен учитывать психологическую чувствительность пациента до потери близкого, уровень его психологического состояния в настоящее время, наличие других доступных видов поддержки и возможность использования дополнительных терапевтических вмешательств. Медикаментозное лечение редко приносит пользу в качестве первой линии терапии при нормальных или неосложненных реакциях на горе. В некоторых случаях (серьезное нарушение сна, тревога, приводящая к потере трудоспособности, значительное перевозбуждение) анксиолитик или антидепрессант облегчают симптомы и переживания пациента в период траура. Лекарственная терапия, согласованная с психофармакологом, в сочетании с психотерапией дают оптимальные результаты.
Дети-беженцы, перенесшие войну, насилие или пытки, достаточно стойки, но при тяжелых и повторяющихся воздействиях у них может развиться ПТСР. Для устранения депрессии, тревоги и горя показана психотерапия. Важны КПТ, ведение дневника и написание рассказов с описанием пережитого с возможной помощью переводчиков.
л) Религиозные вопросы. Обращение к вере пациентов и членов их семей помогает утешить их в период семейных трагедий. Возможно предложение позвонить представителям пастырского попечения или их духовному наставнику для поддержки и помощи в принятии решений. Семьи считают важным признание их убеждений и потребности в надежде при оказании помощи умирающему больному. Большинство пациентов говорят, что приветствуют беседы о вере, которые помогают справиться с заболеваниями, угасанием и смертью. Обращаясь к вопросам веры, врачи должны следовать определенным рекомендациям. Нужно сохранять уважение к вере пациента, слушать его примеры влияния духовности на принятие решений, признавать пределы собственного опыта и роли в вопросе веры, сохранять принципиальность, не говоря и не делая ничего, что идет вразрез с духовными или религиозными взглядами. Медицинские работники не должны навязывать пациентам собственные религиозные или не связанные с религией убеждения, а должны с уважением выслушивать пациентов. Откликаясь на религиозные потребности, врачи помогают пациентам и их семьям при оказании МП умирающему больному и в период утраты, взяв на себя роль целителя.
