Темп роста у детей является одним из основных признаков состояния организма, а отклонения в темпе роста м.б. первым признаком заболевания. Самым показательным в оценке темпа роста служит график роста (см. рис. ниже), используемый в сочетании с точным измерением роста, веса, окружности головы и расчетом ИМТ.
Графики роста ВОЗ. А — соотношение веса и длины тела и соотношение окружности головы в зависимости от возраста для мальчиков с рождения до 24 мес.
Продолжение. В — соотношение веса и длины тела и соотношение окружности головы и возраста для девочек с рождения до 24 мес.
Графики роста ВОЗ. А — соотношение длины тела и возраста и соотношение веса и возраста для мальчиков с рождения до 24 мес.
Продолжение. В — соотношение длины тела и возраста и соотношение веса и возраста для девочек с рождения до 24 мес.
А — соотношение телосложения (роста) и возраста и вес мальчиков в возрасте 2-20 лет
Продолжение. В — соотношение телосложения (роста) и возраста и вес девочек в возрасте 2-20 лет
Рисунок 1. А — индекс массы тела в процентилях для мальчиков в возрасте 2-20 лет. (Официальные графики роста, разработанные CDC, в соответствии с описанием в этой главе. Дети, находящиеся с 85-го по 95-й процентили, принадлежат к группе риска набора избыточной массы тела; дети, находящиеся >95-го процентиля, имеют избыточный вес; дети, находящиеся <5-го процентиля, имеют дефицит массы тела
Рисунок 1. Продолжение. В — индекс массы тела в процентилях для девочек в возрасте 2-20 лет
а) Методы измерения роста. Оценка темпов роста требует тщательных и точных измерений. У младенцев и детей <2 лет измеряют вес, длину тела и окружность головы. Окружность головы измеряют с помощью гибкой измерительной ленты, начиная с надбровной дуги, двигаясь по кругу до затылочного бугра на задней поверхности головы и получая максимальную окружность. Измерения роста и веса должны проводиться у раздетого младенца, и желательно, чтобы повторная оценка выполнялась теми же средствами.
Для точного измерения длины тела в положении лежа необходимы два исследователя (один с целью правильного поддержания положения ребенка). Украшения для волос и прически, которые мешают измерению и правильному расположению, должны быть убраны. Голова ребенка лежит на жесткой измерительной доске, установленной во франкфуртской плоскости, — положении, при котором внешние уголки глаз располагаются на одной линии с наружным слуховым проходом и перпендикулярны длинной оси туловища. Ноги полностью вытянуты, а ступни располагаются перпендикулярно плоскости лежащего на спине младенца.
У детей более старшего возраста (>2 лет), умеющих стоять без посторонней помощи, необходимо измерить рост с помощью ростомера в положении стоя без обуви с расположением головы во франкфуртской плоскости, при этом затылок, грудной отдел позвоночника, ягодицы и пятки приблизительно соответствуют вертикальной оси друг друга и ростомера.
Измерения, полученные с использованием альтернативных методов, таких как отметки на бумажной простыне на уровне головы и ступней лежащего на ней ребенка, с помощью измерительной ленты или настенного бумажного ростомера с фиксацией высоты книгой или линейкой, приставленной сверху к голове, м.б. неточными и делать измерение бесполезным.
Полученные значения роста и веса должны быть отмечены на кривых, соответствующих данному возрасту. Сравнение результатов измерений с предыдущими характеристиками роста, повторение оценки несогласующихся показателей и построение графиков результатов длительного наблюдения имеют важное значение для отслеживания темпа роста. Расчет промежуточной линейной скорости роста, напр. сантиметров в год, позволяет более точно сравнить темп роста с нормой (табл. 1).
Если ребенок растет быстрее или медленнее, чем ожидалось, полезно провести оценку пропорций тела, которые изменяются в предсказуемой последовательности по мере развития. Голова и туловище при рождении относительно большие, при этом конечности постепенно удлиняются в течение всего времени развития, особенно в период полового созревания. Соотношение верхнего и нижнего сегментов тела (отношение В/Н) позволяет оценить рост туловища относительно роста конечностей. Нижний сегмент тела определяется как расстояние от верхнего края лобкового симфиза до пола, а верхний сегмент тела равен росту за вычетом нижнего сегмента тела. Отношение В/Н ~1,7 при рождении, 1,3 — в 3 года и 1,0 — в возрасте >7 лет.
Более высокие показатели отношения В/Н характерны для карликовости с укорочением конечностей, напр. при синдроме Тернера или при поражении костей, более низкие значения указывают на гипогонадизм или синдром Марфана.
Размах рук также позволяет провести оценку пропорциональности телосложения; он измеряется как расстояние между кончиками средних пальцев в положении ребенка стоя спиной к стене, с руками, вытянутыми горизонтально под углом 90° к туловищу. Данное расстояние должно быть примерно равно росту, хотя с возрастом пропорция меняется.
б) Кривые роста. Для детей в возрасте 0-24 мес ААР и CDC рекомендуют использовать кривые роста от 2006 г. разработанные ВОЗ, а для детей в возрасте 2-19 лет — кривые роста CDC от 2000 г.. Существует 5 стандартных видов графиков с разбивкой по половому признаку: (1) соотношение веса и возраста; (2) соотношение роста (длины тела и телосложения) и возраста; (3) соотношение окружности головы и возраста; (4) соотношение веса и роста (длины тела и телосложения) у младенцев и (5) соотношение ИМТ и возраста (рис. выше). Врачи должны подтверждать точность оценки роста с использованием в электронных медицинских картах графиков роста CDC и ВОЗ.
Кривые роста, разработанные ВОЗ, описывают темпы роста иначе, чем кривые роста CDC (рис. 2). Кривые роста ВОЗ — это ростовые стандарты, отражающие рост детей в оптимальных условиях, тогда как кривые роста CDC — это референтные значения параметров роста, отмечающие рост детей в определенное время и в определенном месте. Кривые роста ВОЗ основываются на данных лонгитюдных исследований роста, в ходе которых были отобраны когорты новорожденных из шести стран (Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Омана, США) с использованием конкретных критериев включения и исключения; все младенцы находились на грудном вскармливании >12 мес и преимущественно на грудном вскармливании в течение первых 4 мес жизни.
Рисунок 2. Сравнение распространенности роста, низкого для данного возраста, веса, низкого для данного возраста, и веса, высокого для данного роста, среди детей в возрасте <24 мес на графиках роста ВОЗ и CDC (США, 1999-2004 гг.). * — ≤5-го процентиля на графиках CDC; <2,3 перцентиля на графиках ВОЗ. † — >95-го процентиля на графиках CDC; ≥97,7-го процентиля на графиках ВОЗ
Исследования были проведены в 1997-2003 гг. с рождения детей до достижения 23 мес. В отличие от этого кривые CDC основаны на перекрестных данных, полученных из различных исследований, проведенных в разное время. Кривые роста в возрасте 2-59 мес были разработаны на основе Национального исследования состояния здоровья и питания населения (NHANES), включающего поперечный срез населения США. К этим данным были добавлены данные участников отдельного исследования по наблюдению за питанием.
В результате исправлены некоторые недостатки устаревших графиков, включавших непропорционально большое количество младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, и зависимость от местных баз данных при составлении младенческих графиков; а также несоответствие в показателях длины тела и роста при переходе от младенческих кривых к кривым роста для детей более старшего возраста.
Каждый график состоит из кривых распределения, на которых по оси х обозначен процент детей данного возраста, чьи показатели находятся ниже уровня соответствующего значения на оси у. Кривые роста ВОЗ 2006 г. включают значения на 2 SD выше и ниже медианы (2-й и 98-й процентили), в то время как кривые роста CDC 2000 г. включают 3-й и 97-й процентили. На графике роста ВОЗ для мальчиков в возрасте 0-24 мес (см. рис. выше) линия возраста 9 мес пересекает кривую 25-го процентиля на отметке 8,3 кг; это указывает на то, что 25% мальчиков в возрасте 9 мес в когортах ВОЗ весят <8,3 кг (75% мальчиков этого возраста весят больше).
Аналогично, мальчик в 9 мес весом >11 кг — тяжелее, чем 98% его сверстников. Медиана, или 50-й процентиль, также называется стандартным значением и подразумевает, что стандартная длина тела для девочки 7 мес составляет 67,3 см (см. рис. выше). Графики зависимости веса от длины тела (см. рис. выше) построены аналогичным образом — с длиной тела или ростом, расположенным вместо возраста на оси х; медиана, или стандартный вес для девочки ростом 100 см, составляет 15 кг.
Крайние значения роста или веса также м.б. выражены в показателях возраста, для которого они представляют собой стандарт или медиану. Напр. девочка 18 мес, рост которой 74,9 см (2-й процентиль), находится в 50-м процентиле для девочки 13 мес. Таким образом, возраст, выраженный в параметрах роста, составляет 13 мес. Аналогично м.б. выражен возраст с позиции веса.
При обследовании подростков необходимо соблюдать осторожность при применении перекрестных графиков. Рост в подростковом возрасте связан во временном отношении с наступлением половой зрелости, которое колеблется в широких пределах. Нормальные колебания сроков наступления скачка роста могут дать ошибочное основание для диагностики аномалий роста. Ввиду использования перекрестных данных, основанных на хронологическом возрасте, графики совмещают данные подростков, находящихся на разных стадиях созревания.
Данные для мальчиков 12 лет включают показатели мальчиков с ранним созреванием, находящихся на пике своего скачка роста, и показатели мальчиков с более поздним созреванием, которые все еще растут со скоростью, характерной для препубертата. Итоговые результаты — это искусственно уплощенный пик роста и видимость того, что рост подростков носит более медленный и длительный характер, чем на самом деле.
Когда требуются дополнительные показатели, рекомендуется использовать графики роста, построенные на основе лонгитюдных данных, в частности графики скорости роста Таннера и соавт. Лонгитюдная составляющая этих кривых скорости основана на исследованиях британских детей 1950-1960 гг.на которые были наложены перекрестные данные, полученные при исследовании американских детей. Для выявления отставания или ускорения линейного роста недавно при построении кривых скорости роста на основе лонгитюдных данных, полученных при проведении исследования в различных этнических группах в пяти регионах США, были учтены индексы среднеквадратического отклонения скорости роста рано и поздно созревающих подростков.
Для американских детей с различными заболеваниями, включая детей с ОНМТ при рождении, малых для гестационного возраста, с трисомией 21, синдромом Тернера и ахондроплазией, разработаны специализированные графики роста, которые можно использовать при необходимости.
Графики роста для возраста 2-20 лет содержат кривые ИМТ, а не отношения веса к росту (см. рис. 1), что облегчает диагностику ожирения. Методологические шаги позволили добиться того, чтобы повышение частоты ожирения не приводило к неоправданному повышению верхних пределов нормы. ИМТ м.б. рассчитан как вес в килограммах/(рост в метрах)2 или вес в фунтах/(рост в дюймах)2 х 703, причем доли фунтов и дюймов выражаются в виде десятичных дробей. Из-за неодинаковых прибавок веса и роста в детском возрасте ИМТ должен интерпретироваться с учетом возраста и пола; процентиль ИМТ обеспечивает более стандартизированное сравнение.
Напр. девочка 6 лет с ИМТ 19,7 кг/м2 (97-й процентиль) страдает ожирением, в то время как девочка 15 лет с ИМТ 19,7 кг/м2 (50-й процентиль) имеет нормальный вес.
1. Нормальный рост. Рост ребенка сильно связан с генетическими факторами, в частности с ростом родителей. Расчет среднего роста родителей, скорректированного по половому признаку, важен при оценке роста ребенка для того, чтобы избежать ошибки при классификации патологии роста. Средняя разница в росте мужчин и женщин 5 дюймов (13 см); поэтому для расчета роста девочек сначала из роста отца вычитается 5 дюймов (13 см), а затем находится среднее арифметическое полученного значения с ростом матери, тогда как для мальчиков к росту матери добавляется 5 дюймов (13 см), а затем находится среднее полученного значения и роста отца:
• Мальчики: [(рост матери + 5 дюймов) + рост отца]/2.
• Девочки: [рост матери + (рост отца - 5 дюймов)]/2.
Кроме того, обычно к этому значению добавляется 4 дюйма (10 см) (2 SD), чтобы предусмотреть генетический целевой диапазон роста. Напр. если рост матери 63 дюйма (160 см), а отца — 70 дюймов (178 см), то скорректированный по половому признаку средний рост дочери будет равен 64 дюймам ± 4 дюйма (163 ± 10 см), а целевой диапазон роста — 60-68 дюймов (152-173 см). Средний рост сына этих же родителей, скорректированный по половому признаку, будет равен 69 дюймов (175 см) с диапазоном 65-73 дюйма (165-185 см).
Необходимо отметить, что это общие рекомендации, не касающиеся случаев, когда разница в росте родителей очень значительна, что может повлиять на персональный целевой диапазон роста.
Рост можно разделить на четыре основные фазы: эмбриональную, младенческую, детскую и подростковую. Темпы роста колеблются в зависимости от возраста (см. табл. 1). Различные факторы имеют неодинаковое значение в каждой из фаз; кроме того, определенные факторы, способствующие замедленному росту, могут чаще проявляться в одной из фаз по сравнению с другими. Если одна из фаз на протяжении всего ее периода характеризуется плохим ростом, это может поставить под угрозу рост окончательно. Поэтому решающее значение имеют раннее выявление и профилактика.
Рост плода — это самая быстрая фаза роста, в которой ведущую роль играют материнские, плацентарные, фетальные и экологические факторы. МТ при рождении не обязательно связана с ростом во взрослом возрасте, хотя факторы, тормозящие рост плода, могут оказывать длительное воздействие, что было показано на примере детей с задержкой внутриутробного развития. Рост в младенчестве особенно чувствителен к питанию, а также к врожденным заболеваниям. Генетические факторы роста оказывают влияние постепенно: в первые два года жизни, по мере того как генетический потенциал детей начинает раскрываться, переход из одного процентиля в другой становится обычным явлением.
Рост в детском возрасте обычно наиболее устойчив и предсказуем. В течение этой фазы роста процентильный коридор роста у здоровых детей довольно стабилен.
Рост в подростковом возрасте характеризуется уменьшением скорости перед началом полового созревания; это замедление имеет более выраженную тенденцию у мальчиков. Во время полового созревания половые гормоны (тестостерон и эстрогены) являются основными действующими факторами, усиливая секрецию гормона роста и способствуя ускорению роста в пубертатном периоде. Девочки обычно отмечают ускорение роста на 3-й стадии развития груди по Таннеру, тогда как ускорение роста у мальчиков происходит на 4-й стадии развития лобкового оволосения по Таннеру. В период полового созревания мальчики не только более быстро, но и примерно на 2 года дольше растут по сравнению с девочками, что способствует более высокому среднему росту у взрослых мужчин по сравнению со взрослыми женщинами.
2. Аномалии роста. Рост — это динамичный процесс. Ребенок, находящийся в 5-м процентиле по росту, может расти нормально, может отставать в росте или восстанавливаться после задержки роста, в зависимости от траектории кривой роста (рис. 3). Задержку роста следует отличать от низкорослости. Задержку роста определяют как скорость роста меньше ожидаемой для данного возраста и пола ребенка (и полового развития в соответствующих случаях) или переход вниз на >2 процентильных интервалов роста на диаграмме роста. Низкорослостью называют рост ниже ожидаемого при определенном генетическом потенциале либо рост ниже -2 SD для данных возраста и пола.
Рисунок 3. Кривые зависимости роста от возраста при 4 основных причинах пропорционально низкого роста: патологической низкорослости, развившейся после рождения, конституциональной задержке роста, семейной низкорослости и патологической низкорослости с внутриутробным началом
Однако показатели роста менее <-2 SD м.б. нормальными для некоторых детей, поэтому разграничение маленьких и патологически маленьких детей, проведенное надлежащим образом, имеет решающее значение. Средний рост родителей, этническая принадлежность и другие факторы, присущие генетическому потенциалу роста ребенка, являются важными показателями, которые необходимо учитывать при оценке роста. У детей с очень высокими или низкими родителями существует риск чрезмерной или недостаточной диагностики нарушений роста, если игнорируют рост родителей. Специальные диаграммы помогают при семейной низко- или высокорослости в определении, является ли ребенок ниже или выше ожидаемого, исходя из родительского роста, и предотвращают ошибки в диагностике нарушений роста.
Можно избежать гипердиагностики отставания в росте у недоношенных детей, используя графики роста, разработанные специально для этой группы населения. Более грубый метод, вычитающий недели недоношенности из постнатального возраста при построении графика показателей роста, не отражает вариабельности в скорости роста, которая характерна для младенцев с ОНМТ при рождении. Несмотря на то что ликвидация отставания в росте у младенцев с ОНМТ может продолжаться вплоть до раннего школьного возраста, большинство из них догоняют в весе в течение 2-го года и в росте к 3-4 годам, кроме случаев, когда присутствуют мед. осложнения.
Аномалии роста м.б. вызваны различными факторами, включая врожденные, наследственные и системные заболевания, эндокринные нарушения, недостаток питательных веществ, психосоциальные, конституциональные особенности (табл. 2 и 3). При врожденной патологической низкорослости ребенок может родиться маленьким, а может и нет, но рост постепенно замедляется на протяжении всего младенчества (см. рис. 3). Причины данного состояния включают хромосомные или генетические аномалии (синдром Тернера, дисплазия скелета, трисомия 21-й хромосомы; см. главу 98), перинатальную инфекцию, крайнюю недоношенность и тератогены (фенитоин, алкоголь).
Линейное замедление роста с изменением веса или без него может изначально произойти в результате системного заболевания или хронического воспаления. ЛП, такие как ГКС в высоких дозах, также могут влиять на рост. Анализ характера роста требует учета веса. Линейное замедление роста с сопутствующим снижением ИМТ указывает на проблему питания или заболевание ЖКТ, тогда как замедленный линейный рост при хорошем или устойчивом ИМТ указывает на гормональное заболевание (гипотиреоз, дефицит гормона роста, избыток кортизола).
Не любое снижение роста следует считать ненормальным; вариации темпов роста включают конституциональную задержку роста (и полового развития) и семейную низкорослость. При конституциональной задержке роста вес и рост уменьшаются ближе к концу младенческого возраста, идут параллельно норме в период среднего детства и ускоряются к концу подросткового возраста с достижением нормальных значений во взрослом возрасте. При семейной низкорослости и младенец/ребенок, и родитель(-и) имеют невысокий рост; рост идет параллельно и чуть ниже нормальных кривых.
Несмотря на то что высокий или ускоренный рост может являться вариантом нормы, неожиданное увеличение темпов роста может свидетельствовать о лежащем в его основе патологическом состоянии (см. табл. 3). Как правило, люди с ожирением растут быстрее своих сверстников из-за периферической ароматизации эстрогенов и влияния на созревание костей. Несмотря на более высокий рост в раннем возрасте, тучные дети в конечном итоге оказываются не выше ожидаемого генетического роста. Раннее начало полового созревания, избыток гормона роста и воздействие половых стероидных гормонов также могут привести к ускорению роста. Некоторые из этих состояний в результате могут привести к низкорослости во взрослом возрасте. Генетические заболевания, связанные с высоким и чрезмерно быстрым ростом, включают синдромы Сотоса, Клайнфелтера и Марфана.
3. Обследование при аномалиях роста. Обследование при аномалиях роста должно содержать подтверждение того, что данные точны и графики построены правильно. Необходимо сравнить параметры с результатами предыдущих измерений. Костный возраст, определяемый по рентгенограмме левой кисти и запястья, может дать информацию о созревании скелета в случаях, когда замедленный или быстрый, низкий или высокий рост вызывает обеспокоенность. Развитие скелета отражает физиологический, а не хронологический возраст. Справочные стандартные сроки созревания костей облегчают определение костного возраста (см. табл. ниже). Отставание костного возраста (скелетный возраст меньше хронологического возраста) говорит о том, что у ребенка есть потенциал к ликвидации отставания линейного роста. Опережающий костный возраст указывает на быстрое созревание скелета, что может привести к более раннему прекращению роста.
Костный возраст следует интерпретировать с участием детского эндокринолога. Скелетный возраст хорошо коррелирует со стадией полового развития и м.б. полезен при прогнозировании роста во взрослом возрасте у подростков с ранним и поздним созреванием. При семейной низкорослости костный возраст нормальный (соответствует хронологическому возрасту), тогда как при конституциональной задержке роста, низком росте, обусловленном эндокринными причинами и недостаточном питании может наблюдаться отставание костного возраста по отношению к характерному для этого роста возрасту.
Лабораторные анализы также помогают в диагностике проблем роста и должны назначаться с учетом предполагаемой этиологии на основе анамнеза и объективного обследования ребенка. Первичная панель анализов состоит из биохимического анализа крови и анализа электролитов крови (полная метаболическая панель), ОАК, СОЭ, СРБ, ТТГ, Т4, ряда анализов для диагностики целиакии и инсулиноподобных факторов роста (IGF-1 и IGF-ВРЗ), являющихся суррогатными маркерами секреции гормона роста. Кариотипирование для исключения синдрома Тернера необходимо в диагностике причин низкого роста у лиц женского пола и должно выполняться даже при отсутствии характерных физических признаков заболевания. Предположение влияния несвоевременного начала полового созревания на темпы роста позволяет определить уровень гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), эстрадиола или тестостерона.
ОАМ дает дополнительную информацию о работе почек. Обследование детским диетологом потребности в калориях м.б. полезно у детей с недостаточным питанием, дефицитом МТ или медленной прибавкой веса. При наличии показаний необходимы дополнительные анализы и направления к специалистам.
в) Другие проблемы физического развития:
1. Ожирение. Большое количество детей страдают от ожирения. Согласно определению CDC, ожирение — это ИМТ >95-го процентиля для данных возраста и пола, а избыточный вес — это ИМТ, находящийся от 85-го до <95-го процентиля для данных возраста и пола. Несмотря на широкое признание того, что ИМТ является наиболее ценным клиническим показателем дефицита и избытка МТ, он не может точно определить степень ожирения, поскольку не дифференцирует мышечную и костную ткань от жировой. У здоровых во всем остальном лиц небольшое количество жировой ткани отражается в низком процентильном значении ИМТ. ИМТ >80-85% в значительной степени отражает увеличение жировых отложений с нелинейной зависимостью между ИМТ и ожирением.
При хроническом заболевании количество жировой ткани в организме м.б. повышено и при низком ИМТ, тогда как у спортсменов высокий ИМТ может отражать повышенный уровень мышечной массы. Для оценки ожирения используют измерение толщины кожной складки в области трицепса, под лопаткой и над гребнем подвздошной кости. Другие методы измерения жировой ткани, такие как гидроденситометрия, биоэлектрический импеданс и измерение общего количества жидкости в организме, применяют в исследованиях, но не в клинической практике, а двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию всего тела (DXA) только начинают использовать в качестве инструмента для измерения содержания жира и безжировой массы тела в организме.
2. Развитие зубов. Развитие зубов включает минерализацию, прорезывание и выпадение молочных зубов (табл. 4). Первичная минерализация возникает уже во II триместре беременности (средний возраст минерализации центральных резцов — 14 нед беременности) и продолжается до 3 лет включительно для молочных зубов и до 25 лет включительно для коренных (постоянных) зубов. Минерализация начинается в коронке и продолжается по направлению к корню зуба. Прорезывание берет начало с центральных резцов и развивается в латеральном направлении. Выпадение молочных зубов возникает в 6 лет и продолжается до 12 лет. Прорезывание постоянных зубов может начинаться сразу после выпадения молочных или отставать на 4-5 мес. Сроки развития зубов слабо связаны с другими процессами роста и созревания.
Позднее прорезывание зубов обычно диагностируют, если зубы не прорезались к 13 мес (среднее значение +3 SD). К частым причинам позднего прорезывания относят врожденные, семейные и генетические заболевания, эндокринные нарушения (напр. гипотиреоз, гипопаратиреоз) и (наиболее распространенные) идиопатические состояния. Отдельные зубы могут не прорезаться по механическим причинам (скученность зубов, фиброз десен). Причины раннего выпадения молочных зубов включают гипофосфатазию, гистиоцитоз X, периодическую нейтропению, лейкемию, травмы и идиопатические факторы. Нарушения питания и обмена веществ, длительные заболевания и некоторые ЛП (тетрациклин) часто приводят к изменению цвета или порокам развития зубной эмали. Изолированные пятна на эмали свидетельствуют о кратковременном повреждении.
